Ключевые слова: туберкулезный процесс, лекарственная устойчивость, новая стратегия борьбы

Актуальность проблемы. Лекарственно-ус­тойчи­вый туберкулез – это туберкулезный про­цесс, вызванный микобактериями ту­бер­кулеза (МБТ), которые устойчивы к одному и более противотуберкулезным препаратам (ПТП). Различаем первичную и приобретен­ную лекарственную устойчивость.

Первичная устойчивость наблюдается у больных, ранее не леченных ПТП. Вторичная лекарственная устой­чивость формируется у больных, ко­то­рые ранее получали лечение более одного месяца. Первичная устойчивость является следствием распространенности приобретен­ной устойчивости в обществе – чем больше боль­ных, выделяющих МБТ, тем выше риск распространения этой инфекции среди здо­ро­вых лиц и появления новых случаев забо­ле­вания туберкулезом с первичной лекарствен­ной устойчивостью.

Формированию ле­карствен­но-устойчивого туберкулеза спо­собству­ют: тесный контакт с больным, выделя­ю­щим лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, на­ли­чие МБТ в мокроте больного после 3 месяцев адекватной антибактериальной терапии, хро­ни­ческое течение туберкулеза [5,6]. Устойчи­вость к одному ПТП (монорезистентность) существен­но не влияет на результаты лечения, так как в интенсивной фазе лечения при­меняется комбинация из 4 препаратов. Прак­ти­ческое значение имеют полирезистентность (устойчи­вость к нескольким препаратам) и мно­жествен­ная лекарственная устойчивость MDR, под которой понимается одновременная устойчивость МБТ к изониазиду и ри­фам­пи­цину.

По данным ВОЗ, резистентными штаммами МБТ в 1996г. было инфицировано около 50 млн населения планеты [2–4]. В не­которых регионах эта форма туберкулеза встре­чается гораздо чаще – т.н. горячие точ­ки, что должно учитываться при составлении прогнозов по распространению туберкулеза и эффектив­ности борьбы с этим заболеванием.

На фоне роста заболеваемости тубер­куле­зом в Армении МЗ РА в 1996г. рекомендовало внедрение новой стратегии борьбы с тубер­кулезом – DOTS. Эта программа оказалась успешной, поэтому с июля 1997г. программа DOTS охватила уже 80%, а в 2001г. – все население страны. Одним из препятствий к успеху программы борьбы с туберкулезом в РА является полирезистентный туберкулез (ПРТБ). Однако распространенность ПРТБ в стране в целом пока не установлена.

Цель исследования – изучение рас­прос­транен­ности ПРТБ в Армении.

Материал и методы. Анализ мокроты больных туберкулезом на чувствительность про­веден в Национальной туберкулезной референс лаборатории на базе Республи­канс­кого противотуберкулезного диспансера, куда поступает основная часть больных тубер­кулезом из всех регионов РА. Обследовалась мокрота больных бактериоскопическим мето­дом по Цилью-Нельсену до начала лечения.

Посев мокроты произведен на питательные среды Левенштейн-Иенсена. Бактериовы­де­ле­ние установлено у 200 (46.9%) больных. По возрасту больные распределялись следующим образом: 15 – 24 года (72 больных), 25–34 года (26), 35–44 года (45), 45–54 года (36), 55–64 года (11), 65лет и старше (10). Из всех бактериовыделителей 124 (62%) были впервые выявленные, 63 (31,5%) – хронические больные и 13 (6.5%) – случаи с рецидивом туберкулеза.

Результаты исследования. Среди 200 бактериовыделителей, у которых опре­деля­лась лекарственная устойчивость, у 55 (27,5%) выявлена устойчивость к различным пре­паратам. Из 55 больных мужчины составляли 89,1%, а женщины – 10,9%. Устойчивые штам­мы микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных составляли 21%, среди хронических больных–36.5% и среди больных с рецидивами – 46,2%. Таким образом, наи­боль­шая частота лекарственной устойчивости наблюдается среди хронических больных и у больных с рецидивами заболевания.

Анализ лекарственной устойчивости среди впервые выявленных больных-бактериовы­де­ли­­телей показал, что первичная лекарствен­ная устойчивость к одному препарату была вы­яв­лена у 6 больных (3,0%), к 2 и более пре­па­ратам у 49 больных (92,3%), в том числе к изо­ни­азиду (H) и рифампицину (R)–34,6%. На­и­более часто лекарственная устойчивость встре­­чалась у мужчин в возрасте 24–34 года (26 чел.)

Клинические формы лекарственно-ус­тойчи­вого туберкулеза были следующими: инфильтративный туберкулез легких встре­чался в 55,0% случаев, на втором месте по частоте – больные с хроническими формами туберкулеза – 32,9%, что соответствует ли­тера­турным данным [1]. Относительно благо­­приятные формы туберкулеза – перви­чный и очаговый туберкулез–регистрированы в 4,9 и 5,9% случаев соответственно. Среди впервые выявлен­ных больных любая лекарственная устой­чивость наблюдалась в 21% случаев, устойчивость к изониазиду и рифампицину в 10,5%, у хронических больных эти показатели составляют 46,2 и 38,5% соответственно.

Среди больных с приобретенной ле­карствен­ной устойчивостью кавернозный тубер­кулез встречался в 7,8 раза чаще, чем у впервые выявленных больных. Распространен­ные формы туберкулеза превалируют у боль­ных с лекарственной устойчивостью и состав­ляют 94,6%. При монорезистентности наи­более часто встречается устойчивость к стреп­то­мицину: у впервые выявленных – 1,6%, у хро­­ни­ческих – 1,6%, у больных с рецидивами – 7,7%. Монорезистентность к этамбутолу наблю­далась лишь у хронических больных–1,0%. Резистентность только к одному какому-либо препарату не отмечена (табл.).

Примечания. *изониазид, **рифампицин, ***этамбутол, ****стрептомицин; а–полирезистентность (MDR)-устойчивость к изониазиду и рифампицину с или без устойчивости к другим препаратам, б–устойчивость к 2 и более препаратам, отличающимся от MDR

Таким образом, в Армении, как и других странах, полирезистентный туберкулез стал серьезной проблемой, что требует внедрения программы DOTS-plus. Однако для пре­дот­вра­­щения развития и распространения поли­резис­тентного туберкулеза наилучшим мето­дом является своевременное и адекватное ле­че­ние впервые выявленных больных по про­грамме DOTS.

Литература

1. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Фомина Н. И. Проблемы туберкулеза, 2002, N9. с. 8–11.
2. Ariel Pablos-Mendez, Mario C. Raviglione, etc. The new England Journal of Medecine, Vol. 338, 23. Всеобщий надзор за резистентностью к антибактериальным лекарственным средствам. 1994-1997 (перевод на русский язык).
3. Comstock G.W. Epidemiology of tuberculosis, Am. Rew. Resp. Diseases, 1982, 125; 8-15.
4. Cohn D., Bustreo F., Raviglione M.C. Drug resistance in tuberculosis; review of worldwide situation and WHO/IUATLD global surveillance project, Clin. Infect. Dis., 1997; 24 (Suppl. 1) S121-S130.
5. Freden T., Sterling T., Pablos-Mendez A. The emergence of drug-resistance tuberculosis in New York city, N. Engl. J. Med., 1993, 328; 521-526.
6. McDyer J.F., Hackley M.N., Walsh T.E., Cook J.L. and Sedor R.A. Patients with multidrug resistant tuberculosis with low CD4+ T-cell counts have impaired Th1 responces. J. Immunology, 1997. 158; 492-500.