ОТМОРОЖЕНИЯ

Поражения, обусловленные воздействием низких темпера тур, могут встречаться не только в северных районах и не толь ко зимой, но и в другие времена года и в южных широтах (на пример, при воздействии сухого льда).
Ведущую роль в процессе развития отморожений играет продолжительный спазм артериол вследствие воздействия низ ких температур, затем в них развивается тромбоз, что усугуб ляет тяжесть нарушения местного кровообращения в тканях и может привести к некрозу.

Изменения в тканях под влиянием холода носят неравно мерный характер: участки некроза чередуются с зонами отно сительно неизмененных тканей, это обуславливает мрамор ный оттенок поверхности кожи.

Только спустя некоторое время после согревания можно оп ределить глубину и площадь поражения тканей. Это приводит к необходимости выделения в развитии отморожений II пе риодов.

I — латентный (дореактивный) — для этого периода пора жения характерно побледнение кожи, снижение температуры (гипотермия) части тела, наиболее подвергшейся воздействию низкой температуры, вследствие прекращения кровообращения и нарушения обменных процессов в пораженных тканях теря ется их тактильная и температурная чувствительность, значи тельно притупляется болевая. Тяжесть описанных проявлений тем выше, чем больше продолжительность действия поражаю щего фактора.

II — реактивный — этот этап начинается после согревания тканей и сопровождается возникновением отеков пораженных участков, довольно быстро там развивается воспаление и может присоединиться вторичная инфекция, тяжесть состояния при отсутствии своевременной помощи быстро нарастает. По харак теру ответных патофизиологических процессов в отморожен ных тканях при согревании можно более точно судить о глубине и площади повреждений. После согревания клиническая кар тина может проявляться поразному, и степень ее варьирует в со ответствии с продолжительностью тканевой гипотермии.

Отморожения классифицируют в соответствии с характе ром вызвавшей их причины на 4 класса, каждый из них имеет свои клинические особенности.

1. Отморожение, развивающееся при воздействии сухого мо роза: при этом страдают преимущественно открытые или пе риферические участки тела, где происходит застывание клеточ ной протоплазмы, а затем развивается некроз или дегенерация тканей.
2. При долговременном воздействии чередования сухого теп ла и влажного холода возможно развитие повреждений тканей по типу «траншейной стопы», в таких условиях изза нескоор динированных сосудистых реакций значительно увеличивается отдача тепла, и происходит отморожение тканей даже при тем пературе воздуха выше нуля. Такой феномен встречается в ве сеннее время при прогулках в легкой непрочной обуви по еще не прогревшейся сырой почве, длительной работе в саду и т.д. При этом вазомоторные и нервнотрофические расстройства способны привести к развитию некроза тканей, влажной ган грены и сепсиса.
3. При локальном воздействии на тело предметов с низкойтемпературой имеют место контактные отморожения, возникаю щие во время непосредственного контакта с различными ме таллическим предметами: инструменты, ключи, замки, трубы, полозья саней, пряжки на одежде и т. д., поражаются в основ ном покровы верхних конечностей, но возможны и контактные отморожения других участков и даже слизистых (например, языка).
4. Синдром ознобления. Он подразумевает под собой совокупность симптомов хронического отморожения в основном открытых частей тела (пальцы кистей рук, щеки, нос, губы, уши), возникает часто в ходе систематического непродолжительного воздействия нерезких охлаждении. Основные прояв ления этого синдрома — отеки, синюшность, чувство покалы вания, зуда, бегания мурашек на участке пораженной кожи. В далеко зашедших, запущенных вариантах течения на коже развиваются трещины и язвы, присоединяется вторичная ин фекция. Часто ознобление развивается у людей, уже перенес ших отморожения в прошлом.

Классификация отморожений по степеням

I степень: при непродолжительном воздействии низких тем ператур вследствие нарушения кровоснабжения изменяется ак тивность метаболических процессов в тканях, происходит на рушение иннервации и чувствительности, однако явления эти выражены умеренно, и омертвения тканей не происходит. Из за поражения нервных окончаний больные часто ощущают по калывание, жжение, зуд, возможны колющие боли в участках, подвергшихся поражению, эти участки становятся мраморно белыми и холодными изза нарушения притока крови. Описан ные явления при своевременном согревании быстро подверга ются обратному развитию и проходят через несколько дней, более длительно сохраняется расстройство чувствительности в пораженных зонах по типу гиперестезии.

II степень: типично развитие отека и омертвения кожи вплоть до росткового слоя. На синюшной коже прогрессиру ют отечные явления, которые позже преобразуются в пузы ри, заполненные прозрачной или белесоватой жидкостью. Чем больше выраженность отеков, тем более сильные боли ис пытывает пострадавший. Лечение отморожений II степени длит ся не менее трех месяцев.

III степень: в ходе продолжительного воздействия низких температур на ткани в них происходят необратимые изменения, разрушаются клеточные структуры и стенки сосудов, развива ется омертвение всех слоев дермы и подкожножировой клет чатки. При этом содержимое пузырей на коже принимает гемор рагический характер, болевая симптоматика менее выражена по силе и продолжительности изза быстрого отмирания нерв ных окончаний. Кроме того, омертвевшие участки тканей мо гут вторично инфицироваться и нагнаиваться, что значитель но утяжеляет состояние пострадавшего. Дефекты тканей при некротизации заживают в течение 1—2 месяцев.

IV степень: в ходе чрезвычайно длительного воздействия очень низких температур необратимые разрушения тканевых структур затрагивают не только все покровные слои, но и подлежащие тка ни и кости. В основном отмораживаются периферические части тела, в которых негусто развита сеть кровеносных сосудов, не большое содержание жировой ткани, но высокое содержание во ды (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Отморожения I пальца стопы занимают первое место в списке холодовых повреждений по ча стоте, за ними следуют отморожения пальцев кисти.

К факторам, способствующим развитию отморожений и уве личивающим их тяжесть, следует отнести:

1. продолжительность действия холода;
2. повышенная влажность воздуха;
3. ветреная погода в холодное время года;
4. промокшая одежда и обувь;
5. повышенная потливость ног;
6. наличие кровоостанавливающего жгута, перетягивающего конечность;
7. сдавливание тесной обувью (одеждой) конечностей, что ведет к нарушению кровообращения в них;
8. истощение;
9. физическое утомление;
10. нервнопсихическая подавленность;
11. кровопотеря;
12. шок.

Диагностика. Диагностика глубины и площади поражения в реактивный период представляет значительные трудности. Бо лее точный диагноз возможен только после появления демар кационной полосы, однако ее можно наблюдать не ранее 10— 12го дня. Для ранней диагностики возможно удалить пузырь: в случае, если раневая поверхность остается нечувствительной к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насеч ке, значит, уже развился некроз всех слоев кожи.

Поздним признаком глубоких степеней отморожения счи тается наличие рентгенологических признаков различных форм остеопороза, фаз секвестрации кости и изменений в суставах.

Первая помощь. Основное мероприятие первой помощи при отморожениях в скрытом периоде — незамедлительное восста новление температуры и кровообращения в подвергшихся по ражению тканях, согревание пострадавшего; необходимо снять влажную одежду в утепленном помещении и заменить сухой. При этом не стоит торопиться, чтобы вторично не травмиро вать ткани вследствие отрывания примерзшей одежды от кожи пострадавшего. Затем незамедлительно проводят мероприятия по согреванию тела больного как снаружи (прикладывание гре лок, укутывание пледами, включение обогревательных прибо ров), так и изнутри (прием теплой пищи и жидкости).

Для того чтобы восстановить кровообращение в поражен ных зонах, их растирают ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области. Когда кожа по теплеет и примет розовую окраску, следует наложить спирто вую или асептическую повязку с толстым слоем ваты. Ни в ко ем случае нельзя растирать пораженные участки тела снегом, так как изза этого тело дополнительно охлаждается, кроме то го, возможно нанесение микротравм.

Активное согревание отмороженной конечности в воде проводят постепенно, погружая ее в воду не теплее 24 °С, за тем в течение 20—30 мин температуру повышают до 36—40 °С, массируя конечность от периферии к центру и проводя актив ные движения в пострадавшей конечности. После отогрева ния и восстановления кровообращения на конечность накла дывают утепленную асептическую повязку. Применение настойки йода, красящих веществ, жиров и мазей противопо казано, так как это представляет трудности при осуществле нии местного наблюдения за кожей и осложняет обработку от мороженной поверхности.

Врачебная помощь. Оказывается в основном в реактивном пе риоде и заключается в наложении спиртовых или спиртогли цериновых, асептических повязок, иммобилизации конечно сти, введении столбнячного анатоксина и антибиотиков.

Основная задача, преследуемая при оказании помощи в скры том периоде — остановить воздействие низких температур, по этому лечение носит неотложный характер и сводится к соче танию местного и общего согревания. Операции и местные методы лечения не применяются изза неопределенности глу бины, распространенности отморожения. Чаще всего после ото гревания применяют спиртовые и сухие асептические утепленные повязки. Хорошо зарекомендовало себя применение футлярных новокаиновых блокад конечностей по Вишневскому, они бла готворно влияют на восстановление кровообращения и улуч шают питание тканей.

В реактивном периоде возможно сочетание как местного ле чения, так и хирургического. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе маслянобальза мическую повязку по Вишневскому), которые способствуют ре генерации и благоприятствуют разрастанию эпителия. Если пу зыри не загрязнены и не повреждены, то их не прокалывают.

Оправдано применение в ранние периоды внутривенного или внутриартериального введения спазмолитических средств, а так же антикоагулянтов и декстранов.

Консервативное лечение отморожений представляет собой комплекс тепловых воздействий физиопроцедур: применяют грелки и водяные ванны, электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапию, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафин в сочетании с лечебной физкультурой и массажем.

При отморожении IV степени и иногда и при отморожении III степени основным методом лечения является хирургическое вмешательство: выполняется рассечение, иссечение нежизнеспо собных тканей. Иссечение производят с небольшим отступом от демаркационной линии. Иногда при отморожении IV степени для того, чтобы сохранить конечность или увеличить длину куль ти при ампутации, предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию (по плоскости). Первичные ампутации при отморожениях противопоказаны. Экстренные ампутации про водят лишь тогда, когда развились тяжелые осложнения: ана эробная инфекция, сепсис. При необходимости в целях укоро чения сроков лечения раневую или гранулирующую поверх ность закрывают местными тканями, свободным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гной новоспалительных процессов в отмороженном участке и интокси кации их лечат по общим правилам гнойной хирургии.

К местным часто встречаемым осложнениям относятся лим фадениты, лимфагиты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспале ние, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты и др., их лечение проводят согласно общепринятым хирургическим методам.

Общими осложнениями являются сепсис, столбняк, ана эробная инфекция и др., все эти осложнения нередко приво дят к летальным исходам.

Вопросы, ответы, комментарии