Вывихи

В целом вывихи у детей встречаются редко. Чаще всего это повреждение затрагивает локтевой сустав в силу его анатомии.
Область сустава деформирована, отечна, болезненна при ощу пывании, часто определяется гематома. Необходимо уделять внимание контролю пульса и чувствительности кисти ввиду возможного пережатия между костями сосудистонервных пуч ков. Вправление неосложненного вывиха не представляет для специалиста трудностей, проводится после введения внутрь су става 1%ного раствора новокаина. Если в течение двух недель после получения травмы вывих не вправлен, то ввиду наличия уже сформировавшихся рубцовых изменений в капсуле сустава эффективной может быть только хирургическая помощь в усло виях стационара.

Вывих плечевого сустава встречается редко, его осложне нием может стать эпифизиолиз. Клинические проявления этого состояния аналогичны симптомам при вывихах других локали заций. Вправление вывиха лучше проводить под общим обезбо ливанием, возможно применение 1%ного раствора промедола. После манипуляции рекомендуется произвести рентгенологи ческий контроль и на 2,5—3 недели иммобилизовать руку с по мощью гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положе нии. По истечении этого срока показаны физиотерапевтические процедуры и посещение занятий лечебной физкультурой, фи зические упражнения с упором на руки следует исключить на несколько месяцев.

Наряду с вывихом локтевого сустава в возрасте до 5 лет так же широко распространен подвывих головки лучевой кости. При этом рука свисает пассивно, попытка активных или пас сивных движений вызывает резкую болезненность, чего не на блюдается при ощупывании, внешне область сустава мало из менена. Вправление сложности не представляет и может быть выполнено без обезболивания, в течение 2 дней рекомендуется носить руку на косынке.

Вывихи пальцев встречаются редко, чаще всего страдает I па лец. Вывих сопровождается сглаженностью контуров сустава, движения минимальны и болезненны. Вправление такого вы виха не представляет сложности и дополнительных манипу ляций.

Также редко наблюдаются и вывихи в суставах нижних ко нечностей. Среди наиболее частых — травматический вывих бедренной кости. По направлению смещения головки бедра выделяют передневерхний (надлонный) вывих, задневерхний (подвздошный), передненижний (запирательный), задненижний (седалищный). Основным симптомом является резкая боль, усиливающаяся при пассивных движениях, активные движе ния невозможны. Для подвздошного и надлонного вывихов ха рактерен симптом «прилипшей пятки» (больной не в состоя нии оторвать пятку от плоскости кровати). При подвздошном и седалищном вывихах нижняя конечность ротирована кнутри, при надлонном — кнаружи. При подвзхдошном вывихе за счет смещения головки относительно укорачивается бедро. При над лонном вывихе существует риск пережатия головкой бедра со судистого пучка, проходящего в пупартовой связке. После вправ ления вывиха под общей анестезией на 2—3 недели проводится иммобилизация с лейкопластырным вытяжением с примене нием функциональной шины Балера. Затем в течение полуто ра лет необходим контроль травматолога для выявления воз можного некроза головки бедра.

Грудная клетка у детей повреждается только в 3% всех слу чаев травматизма. Выделяют закрытые и открытые повреждения (по тому же принципу, что и при классификации черепномоз говых травм), с преимущественным поражением внутренних органов или костных структур. При падении с большой высо ты, в уличных и дорожнотранспортных происшествиях наибо лее вероятно получение ребенком травмы грудной клетки и ее органов; в иных случаях такие повреждения имеют место зна чительно реже. Вследствие нарушения целостности плевры при проникающем ранении грудной клетки острыми предметами либо при сильном ударе о тупую поверхность во время падения, происходит ее разгерметизация. При этом внутрь плевральной полости поступает воздух, легкое на пораженной стороне сжи мается и выключается из акта дыхания, что в значительной сте пени осложнят состояние пострадавшего и может привести к ле тальному исходу. Такое осложнение называется пневмотораксом. Если раневой канал прямой, воздух свободно поступает внутрь в плевральную полость и наружу, то такой пневмоторакс на зывают открытым. Его характерные симптомы — кашель (при этом из раны выбрасывается пенистая кровь), синюшность из за дыхательной недостаточности, дыхание частое, с вовлечени ем вспомогательной мускулатуры, сердечный ритм сначала урежается, потом с падением артериального давления сменя ется тахикардией. Закрытым пневмотораксом называют со стояние, когда воздух, проникший в плевральную полость при ранении грудной клетки, изза плотного спадения внеш них тканей не может выйти наружу, при этом характерные признаки выражены неярко. В случае, если направление ране вого канала имеет косой ход и воздух проникает в плевральную полость с каждым вдохом, а изза смыкания тканей при выдо хе не может выйти наружу, развивается открытый клапанный пневмоторакс. Опасность его состоит в прогрессивном накоп лении воздуха, что приводит к все большему спадению легко го на пораженной стороне и даже смещению органов средосте ния в сторону здорового легкого, что является весьма неблагоприятным прогностическим признаком. При целостно сти внешних покровов, но с повреждением тканей легкого и стенки бронха может развиться аналогичное состояние, называемое закрытым клапанным пневмотораксом. При всех видах пневмоторакса во время объективного обследования бу дет отмечаться в той или иной степени ослабление дыхания над легочными полями с пораженной стороны, перкуторно гулкий коробочный оттенок или тимпанит. При оказании по мощи пострадавшим с открытым пневмотораксом необхо димо в первую очередь остановить поступление воздуха в плевральную полость извне, т. е. перевести его в закрытый. Для этого края раны стягивают и плотно смыкают с помощью лейкопластыря, тугого бинтования, накладывают асептиче скую повязку.

Возможно также устремление воздуха в подкожножировую клетчатку — такое состояние называется подкожной эмфиземой. Оно определяется при ощупывании, которое сопровождается крепитацией. Неблагоприятным прогностическим признаком является распространение подкожной эмфиземы на область средостения, шеи и лица, что может говорить о поступлении воздуха из травмированного бронха.

Нередко в плевральную полость поступает кровь из повреж денных сосудов. Скапливаясь в ней, она также выключает лег кое из акта дыхания. Такое состояние называется гемотораксом, характеризуется также ослаблением дыхания в нижних отде лах легких (если выслушивание проводится в положении стоя), и, в отличие от пневмоторакса, притуплением перкуторного то на в этой же области. Наряду с характерными явлениями ды хательной недостаточности, свойственными и пневмотораксу, при гемотораксе имеются и признаки нарушения кровообра щения в силу уменьшения объема циркулирующей крови при продолжающемся кровотечении. К ним относятся: падение ар териального давления, частый нитевидный пульс слабого на полнения, цианоз губ, бледность кожных покровов, головокру жение и тошнота, жажда, снижение температуры конечностей. Все вышеописанные проявления, характерные как для пневмо и гемоторакса, так и для их сочетанной формы (гемопневмото ракса), при яркой степени выраженности в совокупности фор мируют состояние, называемое плевропульмональным шоком.

Редко при мощном воздействии тяжелых предметов исклю чительно в область грудины возможен ее перелом, затрагиваю щий обычно место соединения ее рукоятки и тела. Отмечается выраженная острая болезненность в области грудины, подвиж ность отломков, отечность кожи над местом повреждения; уточ няет локализацию и характер поражения рентгенологическое исследование грудной клетки. После местной анестезии 2%ным раствором новокаина проводят сопоставление отломков, как правило, без последующей фиксации повязками. В тяжелых слу чаях, осложненных ранением внутренних органов отломками, значительным их смещением, прибегают к хирургическому вме шательству и скреплению костных фрагментов скобами или шовным материалом.

Переломы ребер, в силу их эластичности и упругости бла годаря наличию неокостеневшей хрящевой ткани, случаются чрезвычайно редко и являются следствием приложения очень большой силы (падение крупного тяжелого предмета на ребен ка, падение ребенка с большой высоты, автомобильные инци денты). В основном, при прорыве сломанным ребром плевры развивается пневмо или гемоторакс, симптомы которых в кли нической картине травмы выходят на первый план, сопровож даемые резкой локальной болезненностью в месте поражения, боль усиливается во время движения, глубокого вдоха, чихания и кашля, поэтому ребенок инстинктивно щадит пораженную половину грудной клетки, пальпация ее тоже болезненна. Все спорные вопросы относительно локализации, характера и тя жести поражения позволяет разрешить рентгенография грудной клетки. При неосложненном варианте течения лечение сводит ся к купированию боли введением спиртоновокаиновой смеси или проведением межреберной блокады новокаином. Для ус транения явлений плевропульмонального шока проводят ва госимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Если травма осложнена пневмо или гемотораксом, необходимо проведение плевральной пункции для эвакуации содержимого. В зависи мости от пневмоторекса лечение может быть различным. Во избежание развития поздних осложнений повязки не накла дывают. Полное выздоровление наступает через несколько недель.

Сдавление грудной клетки наблюдается при стихийных бед ствиях и других чрезвычайных происшествиях, когда ребенок оказывается зажатым (на уровне грудной клетки) между пред метами огромной массы и не может самостоятельно выбраться. В этом случае при сильном давлении на грудь и невозможно сти сделать нормальный вдох на фоне выраженных явлений стресса отмечается повышение давления в грудной полости и развивается легочная гипертензия. Вследствие этого повыша ется кровяное давление в венах верхней половины грудной клет ки, шеи и головы, часто наблюдаются их разрывы: мелкие кро воизлияния появляются на слизистых оболочках, конъюнктиве глаз, в барабанной перепонке. Не исключено развитие пневмо и/или гемоторакса, которые в совокупности с асфиксией, стрес совым состоянием могут привести к развитию проявлений шо ка. При этом необходимо скорейшее оперативное вмешатель ство.

При повышении внутрибрюшного давления может проис ходить разрыв диафрагмы. Чаще это повреждение возникает с левой стороны, так как справа под диафрагмой расположена плотно фиксированная собственным связочным аппаратом пе чень. Неосложненный разрыв диафрагмы проявляется, как пра вило, сильными болями неопределенной локализации, выра женными признаками дыхательной недостаточности. Однако в диафрагмальном дефекте нередко могут быть ущемлены петли тонкого кишечника и даже желудок. Такое состояние сопровож дается усилением болей, развитием кишечной непроходимости. Рентгенологическими признаками, помогающими установить топику поражения, являются: нечеткость контуров диафрагмы, смещение органов средостения в сторону здорового легкого, наличие петель кишечника в плевральной полости. Такое со стояние требует экстренной операции по низведению повреж денных органов в брюшную полость и устранению дефекта в диафрагме.

Закрытая травма органов брюшной полости встречается у детей в 3% случаев обычно при падении с большой высоты, столкновением с крупным тяжелым объектом, сильном ударе по животу. Такое повреждение при несвоевременной диагнос тике может стать причиной нарушения функционирования жиз ненно важных органов, развития перитонита, возникновения внутреннего кровотечения с последующим развитием шока, и привести к летальному исходу. Повреждения могут встречать ся в форме: подкапсульных и капсульных разрывов, внутриор ганных гематом, размозжения или отрывов органов частично или целиком. Ведущим клиническим симптомом является боль, которая может быть разлитой в случае кровоизлияния в брюш ную полость (такое состояние называют гемоперитонеум) или локализованной (в этом случае по ее проекции можно косвен но определить пораженный орган). Для повреждения того или иного органа характерна соответствующая картина: при пора жении поджелудочной железы боли носят опоясывающий ха рактер, положителен симптом Мюсси—Георгиевского слева, при разрыве желчного пузыря этот симптом наблюдается справа, возникает болезненная рвота с примесью желчи, при поражении селезенки имеет место признак Вейнерта (локальная болез ненность и ригидность мышц в левом боку), при повреждении печени надавливание на пупок резко болезненно изза натя жения в этот момент круглой связки печени (симптом пупка), при внутреннем кровотечении отмечается бледность кожных покровов, прогрессирующее снижение артериального давления, учащение пульса, сухость языка, при нарушении целостности брюшины и развитии гемоперитонеума отмечаются перитоне альные симптомы (положительный симптом Щеткина—Блюм берга), притупление тонов в отлогих местах живота во время перкуссии, отсутствие перистальтических шумов. Частым об щим признаком является снижение подвижности грудной клет ки при дыхании и принятие ребенком положения, в котором наименее выражена боль. Необходимо проведение рентгено логического исследования органов брюшной полости с целью определения локализации и характера повреждения, данные ла бораторных анализов в первые часы после травмы малоинфор мативны. Если конкретный диагноз не оставляет сомнений, то незамедлительно проводят оперативное вмешательство. В слу чае необходимости уточнения диагноза пациент остается под наблюдением, во время которого проводятся противошоковые мероприятия, на живот помещается грелка со льдом.

Реже при падениях и столкновениях встречаются поврежде ния почек, они могут быть проникающими (с разрывами чашеч нолоханочной системы, паренхимы и капсулы), в этом случае моча изливается в прилежащее к поврежденной почке простран ство, и непроникающими (капсула не повреждается). Поражение почек характеризуется тремя основными симптомами: болью тупого приступообразного характера по типу колики, появле нием крови в моче (гематурия), что может сохраняться до по лутора недель после травмы, и припухлость области поясницы. Как можно быстрее при подозрении на повреждение почек сле дует выполнить внутривенную урографию, почечную ангиогра фию, если эти методы оказались неинформативными, выпол няют ультразвуковое исследование почек. В общем анализе крови в первые часы можно обнаружить увеличение количества лейкоцитов, которое значительно увеличивается при развитии урогематомы (излитии мочи и крови в близлежащие ткани). При непроникающих травмах с сохранением целостности капсулы почки лечение консервативное с назначением по стельного режима, проведением гемостатической терапии и применением антибактериальных препаратов для преду преждения присоединения инфекции. При проникающих пов реждениях почек необходимо хирургическое вмешательство с целью ликвидации урогематомы, иссечения нежизнеспособ ных тканей и ушивания органа с обязательным дренированием паранефральной клетчатки.

При разрывах мочевого пузыря мочеиспускание чаще от сутствует, больной испытывает сильнейшую боль. При внебрю шинных разрывах, возникающих в основном вторично при переломах костей таза, может наблюдаться выбухание над ло ном и в паху, обусловленное излитием мочи в полость малого таза и забрюшинное пространство. При внутрибрюшинных раз рывах мочевого пузыря, встречающихся чаще при столкнове ниях и падениях и полном пузыре, к боли присоединяются явления перитонита: напряжение мышц брюшной стенки, по ложительные симптомы раздражения брюшины. Перед опера цией проводят цистографическое исследование; после ушива ния стенки пузыря и санации брюшной полости (если имелся перитонит) проводят постановку уретрального катетера для отвода мочи или накладывают цистостому.

Разрывы уретры случаются чаще у мальчиков, когда сила удара или столкновения приходится на область промежности. Если произошел разрыв только слизистой оболочки, а внеш ние слои уретры не повреждены, то такой разрыв называют не проникающим, для него характерны частые позывы к мочеис пусканию, которое сопровождается болью; при нем показано консервативное лечение: постельный режим и пункционное опорожнение пузыря, либо капиллярная цистостомия. Для про никающих повреждений уретры, когда разрыв происходит по всей толщине ее стенки, кроме сильной боли, типично выде ление крови из нее (уретроррагия), наличие гематомы в про межности и задержка мочи. Излитие мочи в клетчатку малого таза чревато развитием флегмоны. Для предотвращения этого осложнения после ушивания уретры и наложения цистостомы проводят дренирование близлежащих клетчаточных пространств.

Вопросы, ответы, комментарии