Выбор хирургической тактики на основе оценки тяжести закрытой сочетанной абдоминальной травмы

Ключевые слова: закрытая сочетанная абдоминальная травма, хирургическое лечение

Для получения хороших и удовлетворительных результатов хирургического лечения пострадавших с закрытой сочетанной абдоминальной травмой (ЗСАТ) решающее значение приобрела максимально быстрая и максимально полная оценка тяжести повреждений, которая влияет на сроки и объем лечебнодиагностических мероприятий [1,4,5].

Широкая вариабельность повреждений анатомофункциональных областей (АФО) при ЗСАТ и необходимость определения в условиях выраженного дефицита времени как последовательности и объема диагностических мероприятий, так и выработки тактического решения с реализацией объема и последовательности лечебных мероприятий, требуют объективной оценки тяжести травмы [3,9]. То, что при любой сочетанной травме (политравме) результаты хирургического лечения зависят от тяжести анатомических повреждений, состояния пострадавших, длительности диагностического процесса и объема оперативных вмешательств, свидетельствует ряд авторов [2,8,10].

Проблема объективной оценки тяжести травмы, которая обосновывает выбор объема и продолжительности по времени первого оперативного вмешательства, определения сроков выполнения следующих операций в разных периодах травматической болезни, на данный момент остается нерешенной, что и обусловило актуальность этого исследования.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением в отделении политравмы Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи находилось 232 пострадавших с ЗСАТ. В контрольную группу было включено 117 пострадавших, которые лечились в период 2007- 2009гг., и при их лечении применяли традиционную хирургическую тактику с полным объемом оперативных вмешательств, а в основную – 115, которые лечились в период 2010-2011гг. и в их отношении применяли хирургическое лечение с использованием усовершенствованной лечебнодиагностической тактики, которая зависела от определения степени тяжести травмы.

При поступлении пострадавших основной группы в стационар оценку тяжести травмы проводили с использованием разработанных сотрудниками кафедры военной хирургии Украинской военномедицинской академии шкал: анатомической [6] – Anatomic trauma score (ATS) и функциональной [7] – Functional trauma score (FTS). Последняя в реальности является анатомофункциональной, но названа именно так во избежание путаницы. 

За основу шкалы ATS была взята методика суммарной оценки тяжести повреждений шести АФО (голова, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности). При этом характер и тяжесть повреждений отдельных органов оценивали по шкале ATS, а степень повреждений органов живота – по международной классификации E Moоre. Был проведен ретроспективный анализ больных с политравмой, которые лечились в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи. В результате для выбора хирургической тактики было предложено три степени определения тяжести политравм: I степень характеризуется как нетяжелая с интервальным баллом до 24, летальностью до 10% и благоприятным прогнозом для жизни, II степень –тяжелая от 24 до 41 балла с летальностью 1050% и сомнительным прогнозом; III степень –крайне тяжелая – более 41 балла с летальностью более 50% и неблагоприятным прогнозом.

С целью определения тяжести анатомофункциональных нарушений и прогноза для жизни у пострадавших с политравмой в остром периоде травматической болезни, а именно в первые часы пребывания пострадавших в стационаре, была создана анатомофункциональна шкала (FTS) оценки тяжести и травм. Эта шкала основана на определении тяжести анатомических повреждений в соответствии с разработанной шкалой ATS и функциональных компонентов тяжести состояния (шоковый тест Альговера и число дыхательных движений). Она позволяла интегрально оценивать тяжесть травмы у пострадавших с политравмой и определять прогноз развития летальных исходов, которые определяли по формуле: FTS= b1+b2+b3. В этой формуле: b1 – баллы 1-3 соответствуют 1-3 степеням тяжести травмы, определяемой по шкале ATS; b2 – баллы 1-3 соответствуют трем степеням определения шокового индекса Альговера; b3 – баллы 1-3 определют частоту дыхательных движений.

Оценка тяжести политравмы с прогнозом результатов для жизни по шкале FTS от 1 до 9 баллов включительно, позволяла оценивать тяжесть травм с анатомофункциональным компонентом: 1-3 балла соответствовали благоприятному прогнозу; от 4-6 включительно –сомнительному и 7-9 –неблагоприятному.

Диагностические мероприятия в контрольной группе выполняли согласно существующим ранее стандартам, а в основной группе объем диагностических мероприятий определяли в зависимости от тяжести травмы и в соответствии с разработанным алгоритмом (рисунок). Пострадавшим с нетяжелой травмой и стабильной гемодинамикой выполняли полный объем диагностических мероприятий, который включал клинические, лабораторные, а также инструментальные методы исследования. При тяжелой травме пострадавшие поступали в противошоковую палату, где им выполняли сокращенный объем диагностических мероприятий. После стабилизации гемодинамики в противошоковой палате дополнительно проводили скрининговый поиск – рентгенографию, ультразвуковое исследование и спинальную пункцию, а пострадавших с нестабильной гемодинамикой направляли в операционную. При крайне тяжелой травме пострадавших непосредственно направляли в операционную, где вместе с противошоковыми, выполняли минимальный объем диагностических мероприятий.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления при ЗСАТ зависели от локализации, тяжести и характера повреждений. В контрольной группе сочетание повреждений двух АФО наблюдали в 40,2%, трех – в 29,1%, четырех – в 21,3% и пяти – в 9,4% случаев. В основной группе сочетание повреждений двух АФО наблюдали в 36,5% случаев, трех – в 30,4%, четырех – в 22,7% и пяти – в 10,4%.

Во время поступления в стационар пострадавших основной группы для комплексной оценки тяжести травмы использовали шкалы ATS и FTS, что позволило получить следующие результаты: пострадавшие с нетяжелой травмой составили –45,2%, с тяжелой –32,2% и крайне тяжелой травмой – 22,6%.

Рисунок. Алгоритм диагностики пострадавших основной группы исследования с закрытой сочетанной абдоминальной травмой

У пострадавших основной группы с нетяжелой травмой – 45,2%, затрата времени на диагностические мероприятия не отличалась от таковой у пострадавших контрольной и составила 67,3±15,7 мин (p›0,05). Все диагностические мероприятия выполняли в полном объеме: клинические, лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), а также интегральную реографию тела (ИРГТ).

У пострадавших с тяжелой травмой – 32,2%, все диагностические мероприятия проводили в противошоковой палате в сокращенном объеме и определяли: клинические признаки, тяжесть дыхательноциркуляционных расстройств, оценивали тяжесть травмы и прогноз для жизни. Затрата времени в основной группе составила 41,8±7,5 мин, т.е. была сокращена на 11,9 мин в отличие от контрольной – 53,7±9,4 мин, где проводили диагностические мероприятия независимо от тяжести травмы в максимально возможном полном объеме. 

При крайне тяжелой травме (22,6%) все мероприятия выполняли пострадавшим в минимальном объеме в условиях операционной. С помощью ИРГТ проводили оценку тяжести нарушений сердечнососудистой и дыхательной систем. Диагностику тяжести повреждений отдельных абдоминальных органов выполняли во время первого оперативного вмешательства, а другие диагностические мероприятия проводили после остановки кровотечения на реанимационном этапе в операционной. Такая тактика позволила сократить время на предоперационную диагностику до 24,6±4,1 мин, что на 7,1 мин меньше в сравнении с контрольной группой – 31,7±5,8 мин.

Сокращения времени на диагностические мероприятия в основной группе по сравнению с контрольной при тяжелой и крайне тяжелой травме достигали за счет оптимизации клинического исследования и скринингового подхода к выполнению рентгенограмм (череп, грудь, таз), УЗИ и КТ.

Выбор сроков и методов хирургического лечения пострадавших основной группы зависел от тяжести травмы – вида, локализации, глубины, характера анатомических повреждений и тяжести состояния пострадавших. У пострадавших с нетяжелой травмой во время операции выполняли полный максимальный объем необходимых манипуляций, а с крайне тяжелой – только минимальные по объему и времени манипуляции, которые были направлены на остановку кровотечения и предупреждение контаминации брюшной полости.

При полном объеме преимущество отдавали органосохраняющим операциям, но окончательный объем зависел от тяжести анатомических повреждений и состояния пострадавших. Использовали современные методы гемостаза – аргоноплазменную коагуляцию разрывов печени и селезенки – в 9,5%, электросваривание разрывов – в 3,4%, термоструйные методы достижения гемостаза – 1,1%, аппликацию пластинами Тахокомб – в 4,3% случаев; резекцию полюса селезенки (2,6%) и ее ушивание – в 5,2%. Ушивание полых органов выполнили в 11,3%, а резекцию кишки с формированием анастомоза в 4,3% случаев. Был выполнен металлоостеосинтез переломов длинных костей пластинами у 6,9% пострадавших.

Сокращенный объем включал традиционные хирургические мероприятия: ушивание печени – в 33,0%, с холецистэктомией – в 4,3%. При повреждении нисходящей ободочной или прямой кишки проводили ушивание разрывов с окончанием операции по типу Гартмана (2,6%). Выполняли стабилизацию переломов с помощью стержневых аппаратов внешней фиксации: костей таза – в 6,1%, а длинных костей – в 13,9%.

В минимальном объеме выполняли мероприятия, которые позволили быстро достигать гемостаз. Выполняли спленэктомию при разможении или множественных разрывах селезенки (30,4%), при невозможности остановки кровотечения традиционными методами выполняли тампонаду ран печени – в 11,3%. При нестабильных переломах костей таза, с целью уменьшения внутритазового кровотечения, устанавливали Сподобную раму Ганца (10,4%), а при переломах длинных костей нижних конечностей краткосрочно использовали систему скелетного вытяжения – в 12,2%. 

У пострадавших с крайне тяжелой травмой (22,6%) при первой операции выполняли временную остановку кровотечения и приостанавливали выполнение хирургических манипуляций. Во время этой паузы проводили акцентированную интенсивную терапию и реанимационные мероприятия, направленные на стабилизацию общего состояния пациента непосредственно в операционной в условиях одного наркоза. У 4,3% пострадавших во время проведения такой паузы, длительность которой составила 80,2±19,3 мин, гемодинамические показатели стабилизировались, что позволило продолжить и завершить операцию в полном объеме в течение одного наркоза. 

У 18,3% пострадавших общее состояние оставалось нестабильным, поэтому была применена тактика damage control. При этом с целью гемостаза оставляли тампоны в брюшной полости (чаще в сочетании с местнодействующими гемостатическими препаратами), а с целью предотвращения кантоминации брюшной полости применяли однородный шов на полые органы, обструктивную резекцию различных отделов кишечника и даже оставляли зажимы в брюшной полости. В этих случаях для временного закрытия брюшной полости применяли швы или только апаневроза, или только кожи. Так завершался первый этап тактики damage control и больного переводили в отделение интенсивной терапии и реанимации.

В условиях этого отделения во время проведения интенсивной терапии (второй этап тактики damage control) стабилизировали гемодинамические показатели, проводили коррекцию ацидоза и коагулопатии, а также продолжали диагностику других повреждений, которые были выявлены у 11,3% пострадавших. Длительность данного этапа составила 28,3±4,6 часа, однако выбор оптимального времени для программируемой реоперации (третий этап тактики damage control) определяли индивидуально.

Благодаря применению такой тактики хирургического лечения, объем которого зависел от определения степени тяжести травмы с использованием предложенных шкал, уменьшилось количество неотложных релапаротомий в 2 раза: с 9,4% в контрольной до 4,3% в основной группе (р‹0,05), где основными причинами были: рецидив кровотечения – 3,5% в контрольной группе и 1,7% в основной; синдром абдоминальной компрессии – 5,5% и 2,6%, соответственно.

При этом, в связи с применением тактики damage control увеличилось общее количество операций в основной группе и составило 3,3 на одного пострадавшего, тогда как у пострадавших контрольной группы – 2,6 (р‹0,05). 

В контрольной группе общая летальность составила 35,0%, а в основной – 27,8%. Причиной смерти: в течение первых двух суток после травмы был травматический шок – 23,0% в контрольной группе и 13,0% –в основной; на 3 7е сутки – полиорганная недостаточность – 7,7% и 6,9%, соответственно; после седьмых суток – причиной летальных исходов были гнойносептические осложнения – 4,3% и 7,8%, соответственно. 

Снижение летальности в 1,7 раза у пострадавших основной группы по сравнению с контрольной, в первые двое суток после травмы (первый период травматической болезни), свидетельствует об эффективности предложенной лечебно- диагностической тактики.

Даже увеличение летальности среди пострадавших основной группы в 1,8 раза по сравнению с контрольной в третьем периоде травматической болезни (гнойносептических осложнений), при общей летальности 27,8% в основной группе и 35,0% в контрольной, не дискредитирует эту лечебнодиагностическую тактику, но свидетельствует о наличии проблемы, решение которой позволит улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой сочетанной абдоминальной травмой.

Выводы

1. Применение разработанных шкал ATS и FTS дает возможность объективно оценивать тяжесть травмы и прогноз, что позволяет принимать оптимальные тактические решения для реализации лечебнодиагностических мероприятий при поступлении в стационар пострадавших с закрытой сочетанной абдоминальной травмой.
2. Предложенная усовершенствованная лечебнодиагностическая тактика, способствующая сокращению времени на проведение диагностических мероприятий, а также оптимизации показаний к применению полного, сокращенного и минимального объемов первых операций в системе damage control, позволила снизить общую летальность у пострадавших с закрытой сочетанной абдоминальной травмой на 7,2%.

Литература

1. Агаджанян В.В. Факторы, оказывающие влияние на летальность пациентов с политрав-мой. Политравма, 2010, № 3, с. 5-6.
2. Бойко В.В., Замятин П.Н., Козин Ю.И., Лебедь П.Б. Особенности лечебной тактики при закрытой абдоминальной травме. Хар-ківська хірургічна школа, 2012, № 3 (54), с. 67-70.
3. Гураль К.А., Бразовский К.С. Стадии разви-тия шока и травматической болезни. Политрав-ма, 2007, № 3, с. 17-24.
4. Жирнова Н.А., Котельников Г.П., Труханова И.Г. Некоторые философские и методологи-ческие положения концепции Травматическая болезнь. Политравма. 2008, №1, с. 15-20.
5. Ладейщиков В. М. Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой. Автореф., дис…. докт. мед. наук. Самара, 2008, 20 – 24с.
6. Пат. 61359 Украина, МПК (2011.01) A61B 8/00 A61B 8/13 (2006.01) A61B 6/00. Спосoб анатомичной оценки политравм. Заруцький Я.Л., Денисенко В.М., Жовтоножко О.І., Савицький О.Ф., Олійник Ю.М., Коваленко В.М., Бурлука В.В., Король С.О. № u201106144; заявл. 17.05.2011; опубл. 11.07.2011, Бюл. № 13, 2011р.
7. Пат. 61897 Україна, МПК (2011.01) A61B 5/00. Спосіб анатомо-функциональной оценки політравм. Заруцький Я.Л., Денисенко В.М., Жовтоножко О.І., Савицький О.Ф., Олейник Ю.М., Коваленко В.М., Бурлука В.В., Король С.О. № u201107283; заявл. 09.06.2011; опубл. 25.07.2011, Бюл. № 14, 2011р.
8. Соколов В.А. Damage control – современная концепция лечения пострадавших с критичес-кой политравмой. Вест. травматол и ортопед., 2005, №1, с. 81-84.
9. Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма. Реферат. Пензенский Государственный медицинский институт, кафедра хирургии, Пенза, 2009, 18. 
10. Устьянцева И.М., Хохлова О.И. Разработка патогенетических методов диагностики, оценка тяжести состояния и повреждений при политравме. Политравма, 2010, № 1, с. 34–38.

Вопросы, ответы, комментарии