Особенности результатов транскраниальной допплерографии у больных с инсультом кардиогенной этиологии

Инсульт - одна из наиболее болезненных проблем современной медицины [1]. Растущая заболеваемость, высокая смертность и тяжелые последствия для выживших, выводят проблему сосудистых мозговых катастроф на национальный уровень. В борьбе с инсультом необходимы новые междисциплинарные решения в области предупреждения и лечения широкого круга болезней сердечно-сосудистой системы, течение которых осложняется нарушениями мозгового кровообращения. Инсульт является исходом разнообразных по своей природе заболеваний сердца, сосудов, крови, его развитие обусловлено нарушениями углеводного и жирового обмена [2]. Но наиболее тесно, патогенез ОНМК связан с патологией сердца. Более 20 лет назад Н.В.Верещагин определил наиболее актуальные клинические проблемы нового интегрального направления медицинской науки и практики - кардионеврологии [3]. Общность этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний привела к формированию общепринятых представлений об «ишемической болезни сердца и мозга». Современная кардионеврология - это не новая специальность, а актуальное интегративное научнопрактическое направление в медицине, основной целью которого является исследование сердца при различных формах сосудистых поражений головного мозга и исследование мозга при заболеваниях сердца, нарушениях гемодинамики, связанными с кардиохирургическими операциями [1].

Многие десятилетия тонкие механизмы церебральной ишемии были недоступны для глубокого изучения. Ультразвуковые методы исследования сосудов и сердца, длительная регистрация АД и ЭКГ, контрастная ангиография, КТ и МРТ, нагрузочные пробы, современные лабораторные тесты - эти и многие другие методы диагностики, получившие широкое распространение в клинической практике, создали необходимую информационную базу для формирования новых представлений о природе ин-сульта. Концепция гетерогенности инсульта определила переход сосудистой неврологии на новый уровень развития. В большинстве клинических наблюдений врач сталкивается с необходимостью оценки состояния сердечно-сосудистой системы в целом (кардиоэмболический, гемодинамический инсульт), а роль невролога в диагностическом процессе не может быть ограничена лишь топическим диагнозом. Течение заболевания и его исходы во многом определяются состоянием центральной гемодинамики и работой сердца. Значительная часть цереброваскулярных нарушений патогенетически тесно связана с изменениями периферической крови (инсульт по типу гемореологической микроокклюзии). Нередко тяже

лые повреждения мозга возникают в связи с грубой патологией экстракраниальных артерий (атеротром- ботический инсульт).

В рамках кардионеврологии в настоящее время решается ряд актуальных клинических задач, к которым относятся [1,2,4]:

• Разработка эффективных направлений профилактики инсульта.
• Изучение патогенетических подтипов ишемического инсульта.
• Предупреждение и лечение острых нарушений мозгового кровообращения у больных с аритмиями и сердечной недостаточностью.
• Предупреждение и лечение острых нарушений мозгового кровообращения у больных со стенозами и окклюзиями магистральных артерий.
• Предупреждение и лечение острых нарушений мозгового кровообращения у больных с коагулопатиями.
• Исследование влияния кардиальной патологии на течение постинсультного периода и прогрессиро-вание хронической цереброваскулярной недостаточности.
• Предотвращение фатальных кардиальных событий в ближайшем и отдаленном постинсультном периодах.
• Изучение цереброваскулярных эффектов антигипертензивной терапии и предупреждение свя-занных с ней гипоперфузионных церебральных осложнений.
• Предупреждение церебральных осложнений во время и после операций на открытом сердце (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов).
• Современные подходы к сердечно-сосудистой па-тологии диктуют использования новейших неин-вазивных инструментальных и лабораторных исследований:
• Ультразвуковые допплеровские диагностические технологии: ДС, ТКУЗДГ (дуплексное сканиро-вание и транскраниальная ультразвуковая допплерография), ультразвуковой транскраниальный мониторинг церебрального кровотока с эмболодетекцией.
• Кардиологические диагностические методики: эхокардиография, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД.
• Рентгенконтрастная церебральная и коронарная ангиография.
• Рентгеновская или магнитно-резонансная томография с использованием специальных режимов ангионейровизуализации.
• Детальное лабораторное исследование системы гемостаза и реологических свойств крови.
• Лабораторное исследование биохимических параметров, определяющих состояние липидного и углеводного обмена, отражающих участие иммунных механизмов атерогенеза.

В настоящее время определился оптимальный объем обследования, позволяющий выявить наиболее значимые механизмы нарушения мозгового кровообращения и предполагать развитие ОНМК того или иного патогенетического подтипа. Патогенетический подтип ишемического инсульта -гемодинамический, кардиоэмболический, лакунарный, атеротромботический. Кардиоэмболический инсульт является одним из наиболее частых патогенетических подтипов ишемических нарушений мозгового кровообращения. По данным современных исследований, кардиогенная эмболия становится причиной развития 20 -30% всех ишемических инсультов. На сегодняшний день описано более 20 кардиальных нарушений, сопряженных с эм-болическими осложнениями [4]. Это - неревматическая фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, тромбоз левого желудочка сердца, митральный стеноз, эндокардиты и другие, более редкие заболевания сердца. Кардиоцеребральная эмболия представляет собой патологический процесс, а не завершенное событие. Транскраниальное допплеровское мо- ниторирование средних мозговых артерий позволяет выявить микроэмболические сигналы более чем у половины больных, перенесших инсульт по механизму кардиогенной эмболии. Примерно у 40% пациентов такие сигналы обнаруживаются спустя отдаленное время (месяцы и годы) после инсульта [2,4]. Особенностью кардиоэмболического инсульта следует считать и гетерогенность эмболического субстрата. В качестве эмболов могут выступать фибриново- эритроцитарные тромбы, тромбоцитарные агрегаты, частицы опухолей, миксоматозные элементы, кальцификаты и атероматозные частицы, отрывки клапанных вегетаций.

Характерными для кардиогенной церебральной эмболии являются территориальные кортикальные и субкортикальные инфаркты, геморрагические инфаркты и множественные инфаркты на КТ (МРТ), а также интракраниальные сосудистые окклюзии, осо-бенно в системе левой средней мозговой артерии. Транскраниальная допплерография обладает возможностью прямой регистрации прохождения эмбола по интракраниальным артериям. В этом случае на допплерограмме возникает характерный высокоинтенсивный сигнал. Мониторирование кровотока по интрацеребральным артериям с помощью допплеро-графии с подсчетом количества высокоинтенсивных сигналов позволяет определить эмболическую нагрузку на головной мозг.

Гемодинамический инсульт составляет, по мнению различных авторов, от 8 до 53% всех ишемических инсультов. Столь значительные различия в частоте этого патогенетического подтипа ишемического инсульта отражают величину неиспользованных диагностических возможностей в определении механизмов церебральной ишемии. В основе гемодина- мического инсульта лежит несоответствие между потребностями мозга в кровоснабжении и возможностями сердечно-сосудистой системы. Формирование клинических симптомов ОНМК происходит на фоне длительно существующей неполноценности кровос-набжения мозга, обусловленной изменениями его со-судистой системы. Снижение ауторегуляции мозгового кровообращения, адаптации к действию метео-рологических факторов, физических и эмоциональных нагрузок приводит к прямой зависимости церебральной гемодинамики от эффективности работы сердца. В этих условиях любые патологические состояния, которые приводят к снижению сердечного выброса (коронарная недостаточность, аритмия, увеличение нагрузки на миокард) неминуемо сопровождаются церебральной ишемией. Гемодинамический инсульт - это всегда результат декомпенсации кровообращения, в которой мозг страдает как один из главных потребителей сердечного выброса [2,3]. Наиболее частыми причинами церебральной ишемии являются безболевая ишемия миокарда и постоянная фибрилляция предсердий. В ряде случаев декомпенсация церебральной гемодинамики связана с нарушениями вегетативной регуляции сосудистого тонуса и работы сердца. Примером могут служить гипотонические кризы у больных, страдающих паркинсонизмом. Гемодинамический механизм повреждения мозга присутствует и в случаях ОНМК, ассоциированных с артериальной гипертонией. Патоморфологической основой таких повреждений становятся патологические процессы в артериях мышечного типа, протекающие с их склерозированием, утолщением и деформацией. Гипертоническая ангиоэнцефалопатия - результат перестройки артериальной системы головного мозга вследствие длительно существующей гипертонии. Результатом ремоделирования становится снижение гемодинамического резерва - способности сохранять достаточный сердечный выброс при изменяющихся нагрузках. В этих условиях непосредственной причиной ОНМК чаще всего, становится гипертонический криз.

Гемореологический инсульт - особая форма острой церебральной ишемии, в основе которой лежат измененные свойства крови. Церебральная ишемия при гемореологическом инсульте непосредственно связана с блокадой микроциркуляции. К увеличению вязкости крови приводят многочисленные факторы, среди которых большее значение имеют: эритремия, гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, гипергликемия, дислипидемия. Атеротромботический инсульт - наиболее частый и, как правило, тяжелый патогенетический вариант ОНМК. Атеротромбоз за-трагивает, как правило, крупные магистральные артерии, имеющие значительные атеросклеротические изменения.

Роль патологии сердца в патогенезе ишемического инсульта не ограничивается острым периодом заболевания. Эти заболевания и синдромы оказывают существенное влияние и на постинсультный период. Восстановительный постинсультный период на фоне хронической сердечной патологии ассоциируется со скрытыми гемодинамическими расстройствами, что может стать причиной декомпенсации кровообращения в период активной реабилитации. Опасность цереброваскулярных осложнений оказывает существенное влияние на тактику ведения больных с сочетанным повреждением сосудов сердца и мозга.

Целью настоящей работы является изучение состояния церебральной гемодинамики у больных с ишемическим инсультом кардиогенной этиологии.

Материал и методы

Обследовано 78 больных в возрасте от 35 до 87 лет, из них 52 женщины (66, % ), 26 мужчин (33, 3%). Все больные находились на стационарном лечении в неврологических отделениях 2-й клинической боль-ницы г.Еревана. Оценку состояния больных прово-дили на основании неврологического, отоневрологи- ческого, нейроофтальмологического обследований и изучения мозговой гемодинамики. Для исследования кровотока по экстра- и интракраниальным артериям применялся транскраниальный УЗДГ прибор VIASYS Healthcare (USA), имеющий большие разрешающие возможности с компьютерной программой управления и набором транс- и экстракраниальных датчиков 2,4 и 8 МГц. О характере цереброваскулярной реактивности судили по результатам гипо- и ги- перкапнической функциональных проб с последующим расчётом коэффициента вазомоторной реактивности. Основными причинами заболевания являлись: атеросклероз церебральных артерий, гипертоническая болезнь 2-3-й стадий, заболевания сердца (инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, мерцательная аритмия), коагулопатии. Основную группу больных составили лица, страдающие кардиогенным ишемическим инсультом-53 больных (68%). Контрольную группу составили 20 человек без признаков поражения сосудов головного мозга и сердца.

Результаты и обсуждение

Развитие кардиоэмболического ишемического инсульта характеризовалось внезапным появлением у активного пациента неврологического дефицита с его максимальным выражением в дебюте заболевания. Локализация очага обычно в зоне васкуляризации СМА (средней мозговой артерии). Инфаркт средний или большой, корково-подкорковый. Характерно также отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосудов проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии.

Данные допплерографического исследования. По данным ТКД каких- либо специфических паттернов мозгового кровотока не отмечается, скоростные показатели, индексы периферического сопротивления находятся в пределах возрастной нормы, т.е. имеется магистральный тип потока, иногда с незначимой асимметрией. Каких либо значимых нарушений реактивности при проведении функциональных тестов не отмечается (рис.1,2).

Рис.1

Рис.2

Выводы

Таким образом, кардионеврология, основываясь на интеграции методов исследования и лечения больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, открывает новые возможности в борьбе с инсультом. Вникая в тонкие механизмы формирования церебральной ишемии, кардионеврология предлагает пути решения многочисленных проблем профилактики инсульта, острого и постинсультного периода заболевания, предупреждения осложнений при операциях на сердце и крупных сосудах.

Список литературы

1. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: достижения и нерещенные вопросы. Кардионеврология. Под редакцией М.А.Пирадова, А.В.Фонякина. М. 2008. 318с.
2. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная карди-оневрология. СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ»,2008. 224 с.
3. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионевроло-гии. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 240 с,
4. Фонякин А.В. Современная концепция кардионевро-логии. 2006.

Вопросы, ответы, комментарии