Применение новых доступов ультразвукового исследования в контроле за эффективностью лечения дисплазии тазобедренных суставов вытяжением По методике Over-head

Дисплазия тазобедренных суставов (ТБС) является патологией, выявляемой в различных возрастных группах, и наиболее часто тогда, когда младенец начинает стоять и ходить. Именно в этот промежуток времени лечение дисплазии с ее различными проявлениями и осложнениями представляет трудную задачу. Как известно, на повышение эффективности и результативности лечения влияет не только ранняя и качественная диагностика дисплазии ТБС, но и адекватный визуальный контроль всего процесса лечения, для чего в настоящее время принято использовать рентгенологическое исследование. Казалось бы, роль УЗИ можно считать завершенной после постановки диагноза, однако, консервативное лечение дисплазии ТБС является многоэтапным и сложным процессом, каждый из этапов которого требует детального динамического наблюдения с применением наиболее информативного метода диагностики. Несомненно, рентгенологическое исследование удо - влетворяет основным требованиям, кроме одного - безопасность [5,7]. Учитывая все вышеизложенное, многие авторы начали искать пути безопасной визуализации мягкотканых элементов сустава для понижения лучевой нагрузки и улучшения результативности лечения. До сих пор в мировой литературе встречаются описания применения УЗИ при исследовании в отводящих приспособлениях, а именно в стременах, отводящей подушке или гипсовой повязке. При лечении вытяжением по методике over-head ультразвуковой метод не применяется, а динамический контроль процесса лечения проводится с помощью рентгено-логического исследования [1,2,3,4,6].

Целью данного исследования является разра-ботка ультразвуковых доступов, применяемых при динамическом наблюдении процесса лечения дисплазии тазобедренных суставов вытяжением по методике over-head.

Материал и методы. За период от 2006 до 2011гг. в НЦТО проходили лечение 280 младенцев в возрасте от 7 месяцев до 2-х лет, 127 (45,3%) из которых проходили лечение вытяжением по методике over-head. Динамическое наблюдение за процессом лечения осуществлялось рентгенологическим методом, а также специальными ультразвуковыми доступами, предложенными нами и впервые применяемыми в нашей клинике.

Результаты и обсуждение. Основными задачами, которые мы ставили перед собой при выявлении роли УЗИ в процессе лечения, были: снижение частоты рентгенологических исследований и соответственно лучевой нагрузки, выявление состояния анатомических мягкотканых структур сустава, а также наличие препятствий к вправлению, выявление факторов способствующих или говорящих о стабильности сустава, выявление симметричности различных анатомических структур сустава, особенно при двух-сторонней дисплазии ТБС.

Как известно в процессе лечения вытяжением конечности младенца находятся в вынужденном по-ложении. Процесс лечения начинается с вертикального положения конечностей до максимального отведения, во время которого визуализация структур сустава затруднена. Предложенные ранее и широко применяемые доступы и плоскости сканирования по методикам Графа и Харка не позволяют визуализиро-вать сустав в процессе лечения. Поэтому нами были предложены два ультразвуковых доступа, которые позволили наблюдать процесс вправления головки и развитие анатомических структур сустава при лечении по методке over-head.

Передний доступ. Первым доступом, который мы применяли в ходе динамического контроля на дуге, являлся передний. При этом сустав оценивался как с поперечной, так и с продольной позиции. В данной 

Рис.1. Расположение датчика при УЗИ с переднего доступа (продольная проекция)	Рис.2. Визуализация головки с переднего доступа при лечении по методике over-head. 1-ядро окостенения, 2-контур головки,3-капсула

позиции проводилась оценка следующих структур сустава (рис 1 и 2): передний отдел капсулы сустава, контур головки бедренной кости с ядром окостенения или без него, передний край крыши вертлужной впадины, отсутствие визуализации дна вертлужной впадины. Учитывая тот факт, что у данного возрастного контингента больных в большинстве случаев на-блюдается развитие ядра окостенения, которое затруд-няет визуализацию и перекрывает дно вертлужной впадины, становится возможной оценка только контура головки. Таким образом, при нормальном располо-жении и стабильной фиксации головки в вертлужной впадине УЗИ с переднего доступа позволяет визуали-зировать примерно 1/3 ее диаметра.

Нижний доступ. Применяемый доступ мы условно назвали «нижним», при исследовании с которого, датчик устанавливался в проекции седалищной кости в поперечной позиции во фронтальной плоскости. В ходе исследования датчик перемещался с краниального в каудальное направление. С вышеописанного доступа в ходе вытяжения на дуге при максимальном отведении становится возможной оценка следующих анатомических структур (рис. 3 и 4.): нижний край вертлужной впадины, ось бедрен-ной кости, малый вертел, седалищная кость, отсутствие визуализации головки. Все костные структуры, т.е. ось бедренной кости, малый вертел, седалищная кость визуализируются в виде гиперэхогенных линейных контурированных структур, окруженных мягкоткаными компонентами сустава, которые указаны на рис. 4.

Рис. 3. Позиция датчика при исследовании с «нижнего» доступа	Рис. 4. Визуализация структур тазобедренного сустава с «нижнего» доступа: 1-ось бедренной кости, 2-малый вертел, 3-контур седалищной кости

Таким образом, при исследовании в ходе вытяжения по методике over-head, исходя из вынужденного положения конечности, по возможности проводилась комплексная оценка состояния сустава.В частности мы судили о смещении головки именно по принципу постоянного сопоставления визуализируемых картин. Так, отсутствие визуализации головки с переднего доступа предполагало ее нижнюю или заднюю дислокацию.

При нормальном расположении головки в вертлужной впадине в положении полного отведения конечностей на дуге с переднего доступа становится возможным визуализация ее 1/3 с или без наличия ядра окостенения. При этом с нижнего доступа головка не визуализируется. При наличии дислокации головки книзу наблюдается нарушение описанной нормальной анатомической картины: контуры нижнего края вертлужной впадины и малого вертела не визуализируются и не совпадают, при этом с данного доступа становится видимой головка с или без наличия ядра окостенения. При наличии дислокации головки кзади как с переднего, так и с нижнего доступа отсутствует ее визуализация. В данном состоянии в некоторых случаях, возможно визуализировать некоторые структурно измененные мягкотканые компоненты сустава, мешающие вправлению, что подтверждает приведенный ниже клинический пример.

Клинический пример. Больная Д.Э. 11 мес. ИБ № 5843

поступила в НЦТО с жалобой родителей на асимметрию нижних конечностей. Клиническое обследование выявило асимметрию ягодичных складок и резкое ограничение отведения левого бедра. Рентгенологическое исследование подтвердило наличие левостороннего врожденного вывиха бедра (верхнюю дислокацию). Улътразвуковое исследование выявило наличие резкой скошенности костной крыши, деформацию и оттеснение лимба, некоторое утолщение капсулы сустава и дислокацию головки (рис.5).

Лечение проводилось вытяжением по методике over head, процесс лечения контролировался в основном улътразвуковым методом, контрольная рентгенография проводилась после окончания каждого этапа лечения. При достижении практически полного отведения конечностей было проведено очередное контрольное УЗИ, которое выявило следующую картину. Передний доступ -головка не визуализируется, в ее проекции лоцируется гиперэхогенное образование неправильной формы, перекрывающее вертлужную впадину (рис.6). С нижнего доступа головка также не 

Рис.5. Тип IIIb, расположение головки эксцентричное,костная крыша скошена, практически плоская -1, ядро окостенения развита -2,головка дислоцирована -3, лимб оттеснен-4	Рис.6. Гиперэхогенное образование неправильной формы в проекции головки -1, утолщенная и деформированная капсула -2 и ось бедренной кости-3

визуализировалась, что наряду с данными УЗИ с переднего доступа позволило поставить диагноз задней дислокации головки левой бедренной кости. Таким образом, комбинированное применение предложенных нами обоих доступов оказалось достаточно информативным не только в выявлении мягкотканых элементов препятствующих вправлению, но и позволило точно определить положение головки по отношению к вертлужной впадине, что позволило своевременно принять меры. Лишь в одном случае, после снятия конечности младенца с дуги мы имели наличие передней дислокации головки правого бедра о чем описывает нижеизложенный клинический пример.

Клинический пример Б.В. 18 мес. И/Б 386/98747 поступила в НЦТО с основной жалобой родителей на позднее начало ходьбы и хромоту. Клиническое обследование выявило резкое ограничение отведения правого бедра, по-ложительный симптом Тренделенбурга справа, асимметрию ягодичных складок и «утиную походку». Рентгенологическое исследование подтвердило наличие правосторонней дисплазии ТБС (рис. 7). УЗИ ТБС выявило следующую картину в обследуемых суставах. Левый ТБС - костная крыша прямоугольная, головка визуализируется в вертлужной впадине, отмечается ее нерезко выраженная мобильность. Лимбус охватывает головку, гиперэхо- генный, ядро окостенения 5 мм. Угол а 67^o, угол β 50^o. Правый ТБС - костная крыша скошена, практически плоская, головка лоцируется за пределами вертлужной впадины. Лимбус оттеснен, деформирован, четко не визуализируется, ядро окостенения 4мм. Угол а 35^o, угол β 68^o (рис. 8). Лечение проводилось вытяжением по методике over head, процесс лечения контролировался ультразвуковым методом. После получения полного отведения ребенок проявлял некоторое беспокойство. Клинически вправление вызывало сомнения, а рентгенологическое исследование показало, что справа головка визуализировалась на уровне вертлужной впадины, однако имелась ее некоторая лате- ропозиция. УЗИ ТБС с переднего доступа выявило выраженную асимметрию обеих головок, а именно справа имелось наличие смещения головки бедренной кости кпереди, капсула сустава была растянута настолько, что четкой дистанции от внешнего контура до капсулы сустава не визуализировалось (рис 9). Слева головка визуализировалась в вертлужной впадине, диаметр от головки до капсулы составлял 4мм. После этого, под общим обезболиванием и ультразвуковым контролем было произведено одномоментное вправление вывиха и наложение кокситной гипсовой повязки.

Данный пример, как нельзя более ярко показывает, что роль УЗИ в процессе лечения дисплазии ТБС достаточно весомая. Зачастую, то что мы не видим в стандартных рентгенологических проекциях и для которых необходима артрография, визуализируются с помощью ультразвукового метода. Но и как любой диагностический метод, УЗИ является высокоинформативным методом только в руках опытного специалиста, с отличным знанием анатомии сустава.

Заключение. Применяемый нами диагностиче-ский подход в ходе лечения и особенно предложенный доступ через «нижнее» окно оказался достаточно объективным и информативным. Во всех наблюдаемых нами случаях параллельное применение обоих доступов позволяло оценить позицию головки и результативность лечения. Судить об объективности предложенного нами подхода позволяет тот факт, что во всех случаях после снятия конечности младенца с дуги производилось рентгенологическое обследование, которое подтверждало диагноз, поставленный ранее ультразвуковым методом. Таким образом, лечение дисплазии ТБС является достаточно долгим и ответственным процессом, который усложняется и удлиняется с возрастом. Каждое звено лечебного процесса требует адекватного визуального контроля и полноценной информации о состоянии внутрису-ставных элементов. Возможность полипозиционно- го сканирования в режиме реального времени открыло новые, ранее не изученные возможности в исполь-зовании ультразвукового метода в процессе лечения дисплазии ТБС. Мы не ставили перед собой цели за-мены рентгенологического метода, который имеет лучевую нагрузку на более безопасный - ультразвуковой. Однако, так как оба метода дают информацию 

Рис.7. Рентгенологическое изображение правостороннего врожденного вывиха бедра	Рис.8. УЗИ по методике Графа, IV тип справа

Рис. 9. Визуализация переднего смещения головки правого бедра с переднего доступа

о различных структурах ТБС, их совместное применение на наш взгляд дает более полноценную картину о состоянии суставных элементов, что несомненно повышает качество проведенного лечения. Наряду с этим, резко уменьшается лучевая нагрузка, что имеет немаловажную роль.

Список литературы

1. Bialik V, Bialik GM, Wiener F. J Pediatr Orthop B 1998;7:39-42.
2. Canadian Task Force on Preventive Care. Canadian Medical Association Journal. 2001;164 (12):1669.
3. Clarke N.M., Jowett AJ, Parker L. J Pediatr Orthop 2005;25:434-439.
4. Clarke N.M. Congenital dislocation of the hip. Current Orthopaedics, 2004.vol.18, pp. 256-261.
5. Clohisy J.C., Barrett S.E., Gordon J.E., Delgado E.D. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:65-83.
6. Dezateux C, Brown J, Arthur R, et al. Arch Dis Child. 2003;88:753-759.
7. Graf R, Scott S, Lercher K. Hip Sonography. 2nd edition. Berlin Heidenberg: Springer; 2006.

Вопросы, ответы, комментарии