Комплексное лечение инфицированных дефектов длинных костей местным применением препарата ,,капрофер”

Введение. Проблема лечения костных дефектов весьма актуальна и в настоящее время. Требования, которые предъявляются к решению этой проблемы, заключаются в восстановлении анатомической целостности кости при возможно полной сохранности функции конечности [1,6,18]. В настоящее время, при лечении костных дефектов приоритетными являются реконструктивные операции, направленные на ликвидацию дефекта и сохранение конечности. Несмотря на большой опыт по замещению костных дефектов процент осложнений остается довольно высоким во всем мире. Осложнения зависят в основном от неправильного выбора метода замещения и вида импланта, от погрешностей в оперативной технике и др. Существующие современные методы реконструкции костных дефектов, а именно: костная ауто- и аллопластика, эндопротезирование, использование биологических или искусственных материа-лов (кость, гидроксиапатит, метилакрилат, углерод), костная пластика васкуляризованным аутотрансплантатом и наращиванием кости по методу Илизарова, позволяют успешно лечить больных с костными дефектами [2,4,15,20]. Однако тот или иной способ реконструкции костного дефекта необходимо применять по строгим показаниям, учитывая конкретный вид дефекта, то есть его антропоморфометрические, патогенетические и этиологические характеристики. Наиболее трудной остается проблема лечения больных с инфицированными дефектами длинных костей. Для благоприятного исхода лечения вышеуказанного контингента, одним из важнейших факторов является адекватное лечение воспалительного процесса [3,13,16,18].

Материал и методы. Под нашим наблюдением в НЦТО г.Еревана с 1995г. по настоящее время нахо-дились на лечении 289 больных с инфицированными костными дефектами длинных трубчатых костей в возрасте от 16 до 75 лет. Подавляющее большинство составляли мужчины (214). Из 289 больных ин-фицированные переломы имели место у 111, а хро-нический остеомиелит - у 178. Локализация костных дефектов отражена в таблице. 

Как видно из таблицы наибольшее количество инфицированных костных дефектов имелись у больных на нижних конечностях (85,5%). В ходе обследования и лечения всем больным проводились лабораторные, рентгенологические и бактериологические исследования, а некоторым больным также КТ исследования (18 больным).

Результаты и обсуждение. Как указывалось выше успех лечения данного контингента больных на наш взгляд обусловлен двумя важнейшими факторами. Это правильный выбор метода реконструкции костного дефекта и лечение гнойновоспалительного процесса, что требует комплексного подхода. В комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию течения раневого процесса и санацию гнойно-воспалительного очага (как мягкотканного, так и костного) нами включены: хирургическая и медикаментозная терапия, регионарная химиотерапия, фильтрационный плазмоферез, пассивное и активное дренирование послеоперационной раны. Регионарная химиотерапия нами производилась пункционными вливаниями в бедренную или подмышечную артериии гипертонических растворов 10% хлористого натрия, 40% уротропина или 25% сернокислого магнезия, которые воздействуя на барорецепторы в артериальной стенки, оказывают осмореф- лексотерапевтическое действие, тем самым улучшают кровоснабжение конечности. Внутриартериально нами вводились также протеолитические ферменты и антибиотики по чувствительности высеянной микрофлоры раны, что способствовало более быстрому очищению ран, развитию здоровой грануляционной ткани и созданию благоприятных условий для замещения костных дефектов и заживления ран.

Хронический гнойно-воспалительный процесс, как правило, сопровождается общей интоксикацией, приводит к снижению и истощению функций иммунной системы и нередко к сенсибилизации организма. В современном аспекте большой интерес представляет фильтрационный плазмаферез (ФП), который широко используется при лечении аллергических, септических состояний организма [5,8]. Фильтрационный плазмаферез производился портативным ап-паратом экстракорпорального очищения крови с ис-пользованием антибактериальных плазмофильтров. Непрерывный кровоток обеспечивался катетеризацией подключичной вены. Система позволяла удалять необходимое количество плазмы с последующим замещением ее донорской. Лечебное действие плазмафереза основано на удалении из крови высоко - и сверхвысокомолекулярных токсинов, что пред-упреждает развитие или прогрессирование иммуно-патологических реакций, связанных как с наличием самой травмы, так и с гнойными осложнениями. Плазмаферез, воздействуя на обменные процессы, улучшает микроциркуляцию, что на фоне направленной антибиотикотерапии оказывало выраженное противовоспалительное, детоксическое, десенсибилизирующее и иммуномодулирующее действие на организм больного. При назначении антибиотикотерапии мы руководствовались данными антибиотико- грамм к высеянной микрофлоре ран.

Важным этапом при лечении инфицированных костных дефектов является медикаментозная санация патологического очага, которая в настоящее время проводится множеством антисептических средств [7,16,21]. Однако, часть из них либо не производят необходимое бактериоцидное или бактериостатиче- ское действие, либо проявляют агрессивность к неповрежденным здоровым тканям. Это приводит к торможению регенеративных процессов пораженного участка, замедляет сроки заживления, а зачастую приводит к вторичным осложнениям и нежелательным результатам лечения. В качестве антибактериального, антисептического средства нами использовался препарат “Капрофер” в разведении 1:100, который является комбинированным препаратом, обладающий гемостатическим, антибактериальным, антисептическим, антиоксидантным и антимикотическим свойствами. Этот препарат способствует фор-мированию и организации кровяного сгустка, пред-упреждает повторное кровотечение с образованием грануляционной ткани. “Капрофер” препятствует вторичному инфицированию раны, а также ускоряет регенерацию и послеоперационную эпителизацию пораженной поверхности [9,10,14].

Препарат “Капрофер” в концентрации 1:100 назначался при оказании первой помощи больным с открытыми повреждениями с целью предупреждения развития инфекции. Возможность тканей регенирировать после суточной аппликации данным веществом позволяет отсрочить до 24 часов первичную хирургическую обработку ран, не расширяя объема последней. Капрофер” в концентрации 1:100 нами применялся как интраоперационно, так и в после-операционном периоде для раневого диализа с экспозицией в ране на 5-10 минут, что гарантировало уменьшение количества перевязок и поддержание оптимальной флоры для развития регенерационных процессов Нами проводилась также сосудистая терапия, направленная на коррекцию венозного кровоо-бращения при сопутствующих ПТФС и улучшение микроциркуляции. Вышеуказанный комплекс мероприятий, наряду с хирургической санацией гнойно-воспалительного очага, создавал благоприятные условия для реконструкции инфицированных костных дефектов.

Следующим важным фактором для успешного лечения инфицированных дефектов длинных костей является правильный выбор метода и вида реконструкции дефекта. При этом необходимо учитывать этиопатогенетические и антропоморфометрические характеристики (локализация и величина костного дефекта) [1,2]. В нашей клинике при реконструкции инфицированных костных дефектов мы придер-живались следующих критериев, зависящих от характера и величины дефекта. При замещении костных дефектов не превышающих поперечника диа- физа и не более 4,0 см по длине, в тех случаях, когда имеется потенциальная угроза наступления патологического перелома (в зависимости от локализации), мы производили свободную костную ауто- или алло-пластику [2,4,15,17]. С этой целью мы использовали губчатый и кортикальный деминерализованный аллотрансплантат, в виде стержней, приготовленный по разработанной в НЦТО методике [12]. При необходимости конечность иммобилизировали либо гипсовой повязкой, либо в аппарате внешней фиксации. Когда же имели место циркулярные костные дефекты (травматические или ятрогенные) мы отдавали предпочтение наращиванию кости в области дефекта по методу Илизарова, который позволяет замещать большие циркулярные дефекты.

Существуют разнообразные методы замещения костных дефектов по Илизарову: монофокаль- ный (дистракционный регенерат индуцируется между фрагментами после резекции патологического очага), бифокальный (когда производится перемещение в область дефекта кортикотомированного фрагмента кости), и полифокальный. Выбор вышеуказанных методов также зависит от протяженности циркулярного дефекта. При наличии костных дефектов длиной до 4,0 см. мы применяли монофокальный метод наращивания кости по Илизарову. Когда же дефекты превышали 4,0см. нами предпочтение отдавалось бифокальному методу реконструкции костного дефекта.

Заключение. Из 289 больных с инфицированными дефектами длинных костей 193 лечились по вышеизложенной методике. У 112 больных имели место циркулярные костные дефекты, осложненные гнойно-воспалительными процессами, а у 81- пристеночные. 58 больному с пристеночными дефектами произведено замещение дефицита костной ткани аллогенным костным матриксом в сочетании с губчатой аутокостью, 9 больным свободная пластика произведена только костным матриксом. В остальных 14 случаях замещение костного дефекта не произведено ввиду малых размеров дефекта и его локализации в зонах не подверженных угрозе наступления патологического перелома. Из 112 больных с циркулярными инфицированными дефектами длинных костей в 98 случаях применен бифокальный, а 9 больным- монофокальный метод наращивания кости по Илизарову. У 4 больных гнойно-воспалительный очаг находился в дистальном метаэпифизе костей голени и после резекции патологического очага сохранить голеностопный сустав не представлялось возможным, ввиду чего произведен артродез. У одного больного по той же причине (проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости) произведен артродез коленного сустава.

Все больные получали комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию гнойно-воспалительных процессов: хирургическую санацию патологического очага, местное применение препарата ,,Капрофер” в концентрации 1:100, антибиотикотерапию, осмоэнзиморефлексотерапию, де зинтоксикационно - десенсибилизирующую терапию, коррекцию венозного кровообращения, об-щеукрепляющее лечение и кинезотерапию. Учитывая современное видение проблемы реконструкции костных дефектов и особенности лечения инфициро-ванных дефектов длинных костей, мы считаем наиболее целесообразным комплексный подход, в котором наиболее важными являются: а) правильный выбор того или иного метода реконструкции инфицированных костных дефектов в зависимости от антро- поморфометрических и этиопатогенетических фак-торов; б) хирургическая и медикаментозная санация гнойного очага с целью ликвидации воспалительного процесса.

Такой комплексный подход с местным применением препарата ,,Капрофер” при лечении больных с инфицированными костными дефектами длинных трубчатых костей позволяет получать благоприятные исходы: купирование воспалительных и трофических расстройств, уменьшение частоты рецидивов заболевания, замещение дефектов костной ткани и восстановление опорно-двигательной функции конечности.

Список литературы

1. Айвазян А.В. Ж. Вестник хирургии Армении. 2002, 5, с.160-165.
2. Айвазян А.В. Ж. Вестник хирургии Армении. 2003, 1, с. 177-182.
3. Айвазян В.П., Егиазарян А. А., Григорян А. С. Мат. научн. конф. Тбилиси, 1984, с. 111-112.
4. Айвазян В.П., Казарян В.С., Григорян А. С. Ж. Экспер. и клинич. медицины. 1985, 4, .с 31-34.
5. Айвазян В.П., Григорян А.С., Хачатрян Т.В., Кациашвили М.Д, Кузикян М.Г. II сьезд травм. ортоп. РА. 1996.с. 192-195.с. 192-195.
6. Айвазян В.П., Григорян А.С. Мат. конф. травм-ортопед.Крыма, Ялта, 1996, с. 33-35.
7. Блатун Л.А. Ж. Антибиотики и химиотерапия, 2002,т.47, 9, с.31-37.
8. Григорян А.С.,Тумян Г.А. Ж. Вестник хирургии Армении. 2002, 4, с.89-92.
9. Гулунян Э.А., Лалаев Ю.В. Методика остановки кровотечения препаратом «Капрофер». Метод. реком.Ереван, 1982. 8 с.
10. Дунайвицер Б.И. Вестн. оторинолар. 1987. 5. c.71-73.
11. Корж А.А., Моисеева К.Н. Ортоп., травм. и протезир.Киев, 1983.
12. Костандян Л.И., Саркисян А.М. Способ химической стерилизации деминерализованных костных трансплантатов. Метод. реком. Ереван, 1987,с.7.
13. Осепян И.А., Айвазян В.П., Григорян А.С. Респ. конф.травм.- ортопед. Ереван, 1986, с.51-53.
14. Скрябин О.Н., Карницкий А.П. Клин. медицина, 1995,4, с.90-91.
15. Стахеев И.В., Штин В.П., Плотникова В.А. Орт., травм.и протез., 1990, 2, с.50-53.
16. Уразгильдеев З.И. Гнойные процессы костей и суставов. Авт. канд. дисс. М. 1990.
17. Goldberg VM, Steverson S. Clin Orthop. 1987 Dec;(225):7-16.
18. Keng S.W., Chung D.S., Cheng S.L. J.Trauma 1996 40 (3) 345-350.
19. Loder B.G. Calderone D.R. J foot Ankle. Surg. 1995 34 (4) 347-353.
20. Schweiberer L.Et.Al. Bone transplantation. Acta Orth.Trauma Surg.V.109, 1,1-9
21. Zalavras C.G., Patzakis M.J., Holtom P. J. Clin.Orthop.,2004., Oct; 1(427), p.86-93.

Вопросы, ответы, комментарии