Артроскопическое восстановление целостности менисков при застарелых повреждениях с целью профилактики развития посттравматического гонартроза

Разрывы менисков являются наиболее часто встречающимися повреждениями коленного сустава. Еще в 19 веке William Hey в своей работе описывает повреждение мениска как «внутренний беспорядок коленного сустава». В 1885г. работа Thomas Annandale на тему «Удаление полулунного хряща с целью полного восстановления функ-ции коленного сустава» произвела революцию в представлениях о лечении повреждений менисков. Концепция удаления менисков продержалась достаточно долго, чему несомненно способствовала недостаточная освещенность функций менисков. Однако развитие меднауки поменяло представления о функциях менисков, в результате чего была предложена теория восстановления целостности менисков [4,5]. Первая работа, посвященная открытому восстановлению целостности менисков, принадлежит тому же Thomas Annan-dale, который произвел ушивание переднего рога медиального мениска еще 16 ноября 1883г. Од

нако, исходя из того, что была произведена открытая операция, отдаленные результаты не были удовлетворительными и концепция ушивания мениска не удостоилась соответствующего внимания [4,5]. Впервые артроскопическое ушивание мениска произвел Hiroshi Ikeuchi в 1969г. Однако, относительно широкое применение данный метод получил в 80-ых годах, когда Henning разработал и предложил инструментарий и пособие по технике ушивания inside-out [5]. В настоящее время ушивание менисков с применением различных технологий является достаточно распространенным оперативным вмешательством, особенно в зарубежных странах. Данное утверждение в основном относится к свежим повреждениям. В доступных нам литературных источниках имеется множество публикаций посвященных их ушиванию. Однако работы, посвященные восстановлению целостности застарелых повреждений менисков единичны [1,2,3].

Целью данного исследования является изучение целесообразности и эффективности артроскопического восстановления целостности застарелых повреждений менисков для профилактики развития посттравматического гонартроза.

Материал и методы исследования. Артроскопическое ушивание менисков производится в НЦТО с 1997г. За период с 2007 до 2009гг. было произведено артроскопическое ушивание менисков у 37 пациентов с анамнезом в 1 год, с использованием техник all inside и inside-out, из которых 26(70,3%) составляли повреждения медиального, а 11(29,7%) латерального менисков. Состояние коленного сустава оценивалось через 3 года после операции с применением комплексного клинико-инструментального обследования, включающего рентгенологический, ультразвуковой и клинический методы.

Результаты и обсуждение. До представления анализа наших результатов следует заметить, что во всех случаях нами была проигнорирована классификация, посвященная хронологической давности повреждения мениска. Оценка степени застарелости производилась визуально, во время артроскопии, однако в противоположность вы-шеизложенному, во всех случаях на поврежденный участок мениска ставился шов, после чего была произведена оценка не только состоятельности шва, но и функциональная стабильность мениска. Таким образом, решающим моментом являлась не давность повреждения, а состояние ткани мениска на момент реконструкции, т.е. было принципиальным максимально возможное сохранение мениска как органа и как функциональной единицы. Как видно из представленной диаграммы, в группе прооперированных больных наибольшее количество составляли циркулярные повреждения 20(54%), далее следовали радиальные 7(19 %), паракапсулярные 6 (16,2%) и смешанные 4 (10,8%) (диаг рам ма 1).

Диаграмма 1

На момент нашего исследования у всех больных с циркулярными и паракапсулярными повреждениями, и соответственно у 4 и 3 больных с радиальными и смешанного типа повреждениями, было выявлено удовлетворительное состояние прооперированного коленного сустава, т.е. комплексное клинико - инструментальное обследование каких либо послеоперационных изменений в 3-х летнем промежутке времени не выявило.

У 3 больных с радиальными и у 1 больного со смешанным типом повреждений наблюдались жалобы через 2 года после операции. На момент нашего исследования у всех 4 больных УЗИ позволило выявить начальные явления дегенерации внутри-суставного хряща. Проведенное исследование показывает, что восстановление целостности циркулярных и паракапсулярных повреждений дает лучшие отдаленные результаты. Результаты же ушиваний радиальных и смешанного типа пов-реждений мы оцениваем удовлетворительными, что вероятнее всего связано с тем, что послеоперационное функциональное состояние мениска остается в той или иной степени неполноценным, что приводит к созданию дополнительной ти- биофеморальной контактной поверхности и запуску последующей цепи дегенерации хряща. И более чем вероятно, что основным виновным звеном данного патологического состояния является именно изначальное неполноценное состояние хряща в условиях поврежденного мениска, что проявляется именно в ближележащих мениску участках суставного хряща (состояние хряща у всех больных объективно оценивалось оператором во время артроскопии).

Таким образом, обобщая проведенное исследование, можно придти к заключению, что восстановление целостности менисков при их повреждениях должно быть операцией выбора. Как показало наше исследование, отдаленные результаты ушиваний менисков зависят как от давности, так и от типа повреждения. Очевидно, что не все пов-реждения могут быть восстановлены. Так или иначе, по нашему мнению для достижения лучших результатов хирург должен стремиться к возможному сохранению целостности мениска при условии правильной оценки состояния мениска, независимо от давности повреждения.

Заключение. Повреждения менисков наиболее часто встречаются у относительно молодого контингента больных часто приводя к развитию внутрисуставных посттравматических необрати-мых изменений, которые являются результатом несвоевременной диагностики и неадекватно выб-ранного лечения. Поэтому становится понятным, что в вопросе профилактики посттравматического гонартроза первостепенным является правильно выбранный метод лечения поврежденного мениска. Среди существующих различных методик и инструментов артроскопического ушивания менисков каждый специалист выбирает наиболее удобный и доступный ему метод. Однако, по нашему мнению важен не выбранный метод, а концепция восстановления целостности менисков (по нашему мнению допустимо также использование импровизированной собственной техники ушивания с условием восстановления целостности мениска и его максимальной функциональности). Данное утверждение как нельзя более достоверно для РА, так как в нашей республике до сих пор предпочтительным оперативным вмешательством являются тотальные или парциальные менискэктомии. Проведенное нами исследование показало, что застарелые повреждения менисков, не хуже чем свежие могут быть артроскопически восстановлены с достаточно хорошими отдаленными результатами. Однако, более уверенных выводов на этот счет можно сделать обследовав большее количество пациентов.

Список литературы

1. McDermott Ian. Meniscal tears, repairs and replacement: their relevance to osteoarthritis of the knee. Br. J. Sports Med 2011;45: p.292-297
2. Lotz K. Martin. Posttraumatic osteoarthritis: pathogenesis and pharmacological treatment options. Arthritis Research & Therapy 2010, 12 p.211.
3. Wong WK, Kwok KW Meniscal Repair. Clinical Review in a Regional Hospital. Hong Kong Journal of Orthopaedic Surgery 2003;7(2) p.113-117.
4. Cannon W. Dilworth, Morgan D. Craig. Meniscal repair: Part I: Basic science, indications for repair, and open repair. J Bone Joint Surg Am. 1994;76: p.294-311.
5. Paa L., Vina P. 3 Suture of meniscus. Scripta medica (BRNO), 78 (3): p.135-150.

Вопросы, ответы, комментарии