Функционально-стабильный остеосинтез интрамедуллярным компрессирующим винтом при переломах локтевого отростка

Несмотря на анатомическое название, локтевой отросток представляет собой суставообра-зующую поверхность и исходя из этого, повреждения локтевого отростка должны рассматриваться как внутрисуставные переломы, со всеми вытекающими осложнениями, а не как изолированные переломы отростков. Среди всех переломов верхних конечностей удельный вес переломов костей локтевого сустава составляет 12-15% [6,9,14], из них переломы локтевого отростка составляют 27.6-29% [1,2,7] от всех переломов костей, образующих локтевой сустав. В связи с высоким процентом (12-50%) отдаленных осложнений и неудовлетворительных результатов (контрактура, деформирующий остеоартроз, оссифицирующий миозит, оссификаты капсулы и т.д.) -из которых первое место занимает контрактура локтевого сустава (62-80%), больные с такими переломами нередко подвергаются повторным операциям [8,11,13,15,17,19]. При контрактуре локтевого сустава, для устранения анатомических препятствий, применяются разные мобилизирующие операции, из которых чаще выполняется артролиз сустава, иногда сопровождающийся миолизом, тенолизом, удалением оссификатов, вплоть до субтотальной капсулэктомии и т.д. [3,4,5,10,18,20]. При неправильно сросшихся переломах, когда имеет место деформация суставных поверхностей и деформирующий остеоартроз, применяются артротомии, артропластические операции, разные способы моделирующих резек-ций, моделирование и углубление суставной ямки локтевого отростка и т.д. [4,5,12,16]. Но даже пос-ле повторных манипуляций процент отдаленных осложнений и неудовлетворительных результатов остается высоким. Таким образом, ранний и адек-ватный функционально-стабильный остеосинтез локтевого отростка, кроме лечебной цели, преследует и профилактическую цель для вышеуказанных осложнениях - лучше раньше и правильно вылечить, чем потом долечивать и исправлять. И по сей день лечение переломов костей локтевого сустава, в частности переломов локтевого отростка, остается одной из актуальных и трудноразрешимых проблем в современной травматологии.

Консервативное лечение переломов локтевого отростка используется сравнительно редко. Оно может применяться при стабильных переломах без смещения и требует длительной иммобилизации, что чревато множеством нежелательных последствий, а постоянно действующая на локте-вой отросток дистрагирующая сила сухожилия трехглавой мышцы плеча может приводить к вторичному смещению отломков, в связи с чем само словосочетание “стабильный перелом” является не совсем корректным.

Предложено множество методов оперативно-го лечения переломов локтевого отростка: ушивание отломков (разными рассасывающимися и не рассасывающимися материалами), остеосинтез спицами Киршнера с добавочной фиксацией лав-сановыми швами для предотвращения вторичного соскальзывания и смещения отломков, при попе-речных переломах локтевого отростка предложен остеосинтез металлической проволокой, которая может быть простой, восьмиобразной, двойной и т.д. Применяется и “экстезионная” петля. На наш взгляд, при применении этого метода отсутствующей составляющей является адекватная компрес-сия всей зоны перелома, так как вся система (локтевой отросток и сухожилие трехглавой мышцы плеча) при разгибании является экстензионной, то и наложенная система “экстензионнной” петли работает по данным векторам. Соответственно эта область дистрагируется, хотя и предполагается, что после наложения проволочной петли должна происходить компрессия зоны перелома выше (ладонно) имплантированной осевой спицы, а нижняя (тыльная) зона будет дистрагироваться, что скомпенсируется самой проволочной петлей. Однако, при детальном рассмотрении, вся система напоминает просто перемещение зоны прикрепления сухожилия трехглавой мышцы плеча дистальнее перелома. На наш взгляд, для адекватного лечения требуется применение противонаправленной (компрессирующей по оси) системы. Ни одна из вышеперечисленных систем не обеспечивает достаточной компрессирующей силы, стабильной фиксации отломков, что требует дополнительной гипсовой иммобилизации и не позволяет начать раннюю реабилитацию. Однако, имеется метод, обеспечивающий как осевую интрамедуллярную стабильность, так и адекватную компрессию отломков - остеосинтез длинным губчатым компрессирующим винтом. Фиксация настолько стабильная в осевом и ротационном

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4а,4б

Рис.5

плане, что единственным недостатком является перезатягивание винта. Для предотвращения вдавливания головки винта в кость, используется винт с шайбой. Несмотря на вышеуказанные преимущества, в доступной нам литературе метод широко не освещается и не пользуется популярностью. Таким образом, метод может относиться к редким случаям функционально-стабильного остеосинтеза одним винтом. Адекватность и малотравматичность фиксации позволяют начать раннюю послеоперационную реабилитацию на вторые - третьи сутки.

Цель данного исследования заключается в обосновании наиболее оптимального, малоинвазивного и стабильного метода лечения с, по возможности, ранним восстановлением функции локтевого сустава.

Материал и методы. С 2009г. по 2012г. в нашей клинике применялся остеосинтез длинным губчатым компрессирующим винтом. Было про-ведено ретроспективное сравнение результатов такого лечения с более традиционными методами фиксации (спицы, спицы с экстензионной петлей и т.д.), которые применялись в НЦТО с 2001г по 2009г., и консервативным методом лечения. Были применены клинические, рентгенологические и антропометрические методы обследования. Изучены результаты лечения 90 больных с переломами локтевого отростка, из которых 71 (78,9%)-изолированные переломы локтевого отростка, а в 19(21,1%) случаях перелом локтевого отростка сопровождался переломами других костей, образующих локтевой сустав, или вывихами костей предплечья. 17(18,8%) лечились консервативно, у 4(4.4%) было произведено параоссальное ушивание лавсаном, у 39(43,3%) была применена экстен- зионная петля на спицах (рис.1), и у 8(8,9%) фик-сация была произведена спицами без петли.

Во всех перечисленных случаях применялась дополнительная гипсовая иммобилизация от двух до четырех недель. В 22(24,4%) случаях применял-ся остеосинтез длинным губчатым компрессирую-щим винтом, из которых в 14(15,5%) случаях имел место поперечный перелом, в 5-и(5,5%) - оскольчатый (рис.2), в 3-х(3,3%) - раздробленный, двое из которых нуждались в дополнительной фиксации специально разработанной нами пластинкой и вторым винтом (рис.3).

Результаты. При применении остеосинтеза длинным губчатым компрессирующим винтом у 20 из 22 больных при лечении в первые 2-3 недели наблюдалось полное восстановление функции локтевого сустава (90,9% хороших и отличных результатов в группе). В одном случае имело место перезатягивание винта, из-за чего конгруэнтность суставной поверхности локтевого отростка была нарушена (рис.4а), однако в передне-задней проекции ось кости восстановлена.

В послеоперационном периоде через небольшой разрез произведено расслабление винта на один виток, а в ходе реабилитации конгруэнтность суставной поверхности и движение в суставе полностью восстановились (рис. 5) - отросток “сел” на место.

У 1-го из больных (4,5%) наблюдалась неполная контрактура, которая была связана с дефектом реабилитации. В случае применения других методов лечения (68 случаев из 90), в 58 случаев (из них 10 случаев лечения консервативным методом), возникла первичная контрактура, потребовавшая длительной реабилитации (85,3% неудовлетворительных результатов в группе), после которой в 35-и случаях (60,3% в группе) было достигнуто неполное восстановление объема движений. У 7-ми пациентов (10,3% в группе), лечившихся консервативным методом, из за вторичного смещения возникло несращение отломков, в связи с чем возникла необходимость оперативного вмешательства.

Заключение. Остеосинтез локтевого отростка интрамедуллярным компрессирующим винтом обеспечивает стабильную фиксацию отломков, позволяет разработку локтевого сустава уже со 2-3 суток после операции, не требует дополнительной гипсовой иммобилизации. Таким образом, восстановление функции сустава опережает сроки консолидации, которая обеспечивает хороший результат лечения, что именно и позволяет отнести данный метод к истинно функционально-стабильному остеосинтезу.

Список литературы

1. Айвазян В.П. и др. Вест.хир.Армении. 2002, 4 с.4-10.
2. Айвазян В.П. и др. Мат. Всеармянс. межд. хир.конгресса. Ереван, 2003. с.246-247.
3. Гюльназарова С.В. Акт. вопр. тр. Орт. Екатеринбург,1997. с.123-127.
4. Жабин Г.И., Башуров З.К., Егоров В.И.,Кузнецов И.А. Восстановительное лечение посттравматических контрактур локтевого сустава.Метод. рекон.Л., 1988. с.17.
5. Жабин Г.И. Травм. и орт. России, 5, 1995, с.36-39.
6. Зулкарнеев Р.А., Зулкарнеев Р.Р. Мед. ж. Чувашии,т.5, 3-4,1999. с.65-69.
7. Иванов В.И., Вялько В.В. и др. Акт. проблемы хир.Ростов-на-Дону,1998. с.98-99.
8. Иванов В.И., Масленников Е.Ю. и соавт. IV пл.России асс. орт. и тр.1999, с.170-171.
9. Кондрашова А.Н., Бойко И.В. Орт.тр.и прот., 1998,8, с.23-26.
10. Кондрашова А.Н., Бойко И.В. Орт. тр., 1991, 7, с.9-12.
11. Кулеша С.К., Миронова О.А. Акт. вопр.стоматологии. Благовещенск, 1999, с.71-74.
12. Мальцев С.И., Аверкиев В.А. Тр. Военно-мед.академии, т.248, 1999. с.343-348.
13. Овсянкин Н.А. Орт. тр., 4, 1984. с.42-46.
14. Охотский В.П., Горянинова М.Г. Сов. мед. 6, 1983.с.64-67.
15. Солдатов Ю.П., Макушин В.Д. Гений орт., 4, 1997.с.62-65.
16. Сухоносенко В.М. Акт. вопр. леч. повр. и забол.опорно-двиг. сист. М., 1990.
17. Darracq M.A., Panacek E.A., Vinson D.R. Am. J. of Emergency Med., vol 26, 7, 2008. P.779-782.
18. Engel J., Schindler A., Vaffe B. Elbow artholysis. The IV Int. Congr. Tel-Aviv, 1989. P.46.
19. Morrey BF. The posttraumatic stiff elbow. Clin.Orthop. Relat Res. (431), 2005. P.26-35.
20. Tatsuya Tajima, Toshiaki Seki, Tadamasa Hanyu.. The IV Int. Congr. Tel-Aviv, 1989. P.47.

Вопросы, ответы, комментарии