Выбор подхода к лечению при высоких вывихах в тазобедренном суставе

Лечение врожденного высокого вывиха бедра у взрослых до настоящего времени остается сложной и не разрешенной проблемой ортопедии. несмотря на достижения современной ортопедии в диагностике и лечении этой патологии. Общепринятые хирургические методы лечения с восстановлением анатомических соотношений в суставе и реконструкцией тазового компонента нередко приводят к асептическому некрозу и развитию раннего коксартроза с грубым нарушением функции сустава (Малахов О.А., Кралина С.Э., 2006). Применение различных методов эндопротезирования у лиц с ВВБ чревато большим количеством осложнений и соответственно ревизии протеза (Ferguson G.M., Cabanela M.E. and Ilstrup D.M., 1994). Кроме того, эти методы не решают вопросы укорочения конечности и нарушения ходьбы в виде ковыляющей походки с наличием положительного симптома Тренделенбурга.

Целью данной работы является разработка правильной тактики хирургического лечения высокого вывиха в тазобедренном суставе, что в конечном итоге улучшит окончательные исходы. При детальном рассмотрении, эндопротезирование ТБС при высоких вывихах преследует эйфорическую цель воссоздания шаровидного сустава.

В случаях же с односторонней патологией, так же может преследоваться цель восстановления длины укороченной конечности.

В первом случае вызывает сомнение основная цель эндопротезирования - лишение пациента болей (Okamoto T. et al. 1997; Ozturkmen Y. et al. 2002), связанных с артрозом, так как в большинстве случаев как врожденный ВБ, так и приобретенный патологический ВБ безболезненны. Болят мышцы и сопряженные сегменты (коленный сустав, позвоночник), вследствие неправильной биомеханики (плечо сил, укорочение конечности, слабость мышц). Во-втором же случае труднo осмыслить цель эндопротезирования, как удлиняющую конечность операцию, тем более, что в некоторых случаях для низведения головки эндопротеза в “правильный” ацетабулум, приходить ся произво дить уко ра чи ваю щие остеотомии (Barrack R.L. et al., 1992; Dai X. et al., 2000; Traina G.C. et al., 2003). При эндопротезировании лиц с ВВБ, хирург вынужден прибегать к массивным реконструкциям в области вертлужной впадины и к резекционной укорачивающей остеотомии дистального отдела бедренной кости. Некоторые авторы приводят описание углубления, моделировки и оскольчатого перелома медиальной стенки

Рис. 1. Компенсация длины конечностей подошвенной вкладкой: а. стояние на правой здоровой ноге; 6. стояние на левой пораженной ноге (без компенсации) - симптом Тренделенбурга; в. компенсирующая подошвенная вкладка под обувь; г. стояние на левой пораженной ноге (с компенсацией), девиация таза отсутствует; д. стояние на правой ноге.

вертлужной впадины как контролируемую протрузию - это попытка оправдания фола - всю операцию хирург «боится» протрузии в малый таз, а здесь вдруг это положительный момент.

Так же не совсем ясно, как укорачивающая остеотомия на любом «подвертельном» уровне позволит низвести проксимальный участок. Что это дает? Лищь ослабление натянутых бедренных мышц (профилактика послеоперационной сгибательной контрактуры), но не области ТБС для низведения головки. Не следует забывать, что в конечном итоге операция эндопротезирования это последний шаг - назад дороги нет. Пациент как бы «привязывается» к имплантату и «ждет» очередной замены. Не стоит забывать и о гроз-ных осложнениях: ремоделирование кости и боль (Lindgren J.U. еt аl., 1996), нестабильность и расшатывание (Соurpied J.Р., 1998), инфицирование (Саnnег С. еt аl., 1984). Так же хотелось бы напомнить, что ВВБ заболевание «комплексное» и при исправлении ТБС хирург «забывает» об искривленном позвоночнике и вальгизированном коленном суставе, которые так же нуждаются в коррекции. При внимательном рассмотрении пациент не имеет боли в «высоком» ТБС, а имеет место укорочение конечности и нарушение ходьбы в виде ковыляющей походки с положительным симптомом Тренделенбурга. Биомеханически ТБС находится в субкомпенсированном состоянии и вся деформированная система действует слаженно: искривленный позвоночник, высокий ТБС, вальгизированный коленный сустав. Недостающее звено на наш взгляд - это недостаточная длина конечности. Многие хирурги при подготовке пациента к операции используют компенсацию длины конечности в виде подошвенной подкладки под обувь - походка сразу же исправляется. А что мешает остановиться на этом этапе? Мы предлагаем произвести удлинение конечности и не трогать ТБС. Единственная остающаяся проблема это отведение бедра, но разве стоит того эндопро-тезирование. Существует возможность возникновения мышечных болей из-за изменения биомеханики тазовой области - мы рекомендуем пациенту носить компенсацию 3-6 мес. и «привыкнуть» к новой длине конечности, только после этого решается вопрос об удлинении конечности.

Материал и методы

Изучены результаты лечения 36 больных в возрасте от 21 до 52 лет с односторонним ВВБ, которые находились в НЦТО за период 2008-2012 годы. Женщин было 29, мужчин-7. У всех больных были выяснены биомеханические особенности и истинные жалобы, на основании чего в каждом конкретном случае был выбран оптимальный метод лечения. Были применены клинический, рентгенологический и антропометрический методы обследования. Средняя величина разницы длины нижних конечностей составило 5см. Всем больным была назначена ходьба с компенсаторной обувью от 2 до 6 месяцев с целю выяснения функциональной величины укорочения нижней конечности и истинной локализации болей в условиях исправленной биомеханической ходьбы (рис. 1).

В среднем, по прошествии 3-х месяцев пациент полностью адаптируется к новой длине конечности, и можно решать вопрос об удлинении конечности. Исходя из конкретной клинической ситуации у 21 больного была произведена поперечная остеотомия нижней трети бедренной (рис. 2), а у 10-и - верхней трети большеберцовой костей. 5 больных отказались от оперативного лечения 

Рис. 2. Схема дистального удлинения бедренной кости: а. максимально высокое стояние вывиха в ТБС с компенсацией, 6. наложение аппарата и дистальная остеотомия, в. удлинение бедренной кости и восстановление длины конечности

a

Рис. 3. Левостороннй врожденный высокий вывих в ТБС (пациентка 22 лет): а. врожденный высокий вывих в левом ТБС, б. уровень остеотомии, в. регенерат после снятия аппарата

и предпочли ношение компенсаторной обуви. Осевое удлинение производится наложением дистракционного аппарата Илизарова со скоростью 1мм в день. По ходу удлинения компенсация под конечностью постепенно уменьшается. Достижение расчетной длины конечности не является самоцелью, сам пациент решает «достаточность» удлинения.

Ниже приводится клинический пример удлинения бедра на 6 см у больной 26 лет с высоким диспластическим вывихом левого бедра (рис. 3). Необходимо отметить, что в некоторых случаях,с целью сохранения правильных осевых параметров кости, при ее удлинении используются внутрикостно введенные спицы.

Результаты

Ближайшие результаты изучены у всех 31 оперированных больных. У 7-и пациентов возникли проходящие мышечные боли в поясничной области вследствие изменения биомеханики тазовой области, у 12-и имело место воспаление мягких тканей вокруг спиц. Указанные неудобства и осложнения были купированы общепринятыми способами в короткие сроки. Аппараты внешней фиксации удалены в среднем спустя 7-9 месяцев после остеотомии. Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от одного до 4 лет у всех 31 больных. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов. Клиническая оценка включала следующие параметры: ходьба, наличие болей разного характера, локализаций и интенсивности, объем движении в коленном и голеностопном суставах. Неудовлетворительных результатов при использовании данного подхода лечения односторонного ВВБ, при наличии адекватной реабилитации, мы не наблюдали. Во всех случаях восстановлена адекватная длина заинтересованной конечности с улучшением биомеханики функции ходьбы.

Выводы.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору метода лечения больных при одностороннем ВВБ позволяет избежать раннего необоснованного эндопротезирования ТБС и повысить эффективность лечения.

Список литературы

1. Волков М.В., Оганесян О.В. Артропластика крупных суставов, с.3-15, М., 1974.
2. Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра. М., 2006.
3. Barrack R.L., Mulroy R.D. Jr., Harris W.H. J.B.J.S.[Br.]74-B:385-389, 1992.
4. Buttner-Janz K., Jessen N., Hommel H. Chirurg., Nov,71(11):1374-9, 2000. PMID: 11132325.
5. Canner C.G., Steinberg M.C., Heppenstall R.B., Balderston R. J.B.J.S.[Am.] 66-A:1393-1399, 1984.
6. Courpied J.P. SICOT Newsletter, 50, p.11,1998.
7. Dai X., Omori H., Okumura Y. et al. Int. Orthop.,24(5):260-3, 2000. PMID: 11153454.
8. Ferguson, G.M., Cabanela, M.E. J. Bone and Joint Surg.,76-B(2): 252- 257, 1994).
9. Horii M., Kubo T., Inoue S.. Acta Orthop. Scand., Jun,74(3):287-92, 2003. PMID: 12899548.
10. Lievense A.M. et al. Ann. Rheum. Dis. 2004: 63.
11. Lindgren J.U., Svensson O. International Orthopaedics (SICOT) 20:7-11, 1996.
12. Okamoto T., Inao S., Gotoh E., Ando M. J.B.J.S. [Br],79(1): 83-6, Jan, 1997.
13. Ozturkmen Y., Karli M., Dogrul C. Acta Orthop. Traum.36(3):195-202, 2002. PMID: 12510076.
14. Sanchez-Sotelo J., Berry D.J. et al. J.Am. Acad. Orthop.Surg., 10(5):334-44, 2002. PMID: 12374484.
15. Traina G.C., Bertolani G., Sollazzo V. Chir. Org. Mov.,Jan-Mar, 88(1):15-22, 2003, PMID:14584313.

Вопросы, ответы, комментарии