Использование опорных винтов с целью правильного позиционирования ацетабулярного кубка при эндопротезировании тазобедренного сустава

Использование современной техники цементировки при артропластике тазобедренного сустава (ТБС) показывает отличные результаты у пациентов с костным ложем, несостоятельным для выполнения бесцементной процедуры (Spotorno L. et al., 1987; Reigstat A. et al., 1988; Garino J. et al., 1997). Однако цементная техника намного сложнее, чем кажется на первый взгляд (Judet T.,1997)и «недолюбливается» некоторыми хирургами, любящими простые решения. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования свидетельствует о довольно частом возникновении такого осложнения, как подвывих или вывих гнезда (ацетабулярного кубка) эндопротеза (Madey S.M. et al., 1997, Courpied J. P., 1998). Неправильная установка вертлужного кубка является одной из наиболее частых интраоперационных ошибок при эндопротезировании ТБС (Daly P. et al., 1992; Iorio R., 1997), приводящей к вышеуказанному расшатыванию кубка. При попытке имплантации кубка может происходить неправильная установка вертлужного компонента эндопротеза, так как хирург, производящий эндопротезирование, имея неправильные ориентиры, вынужденно «подст-раивается» под имеющееся костное ложе, пытаясь или вертикализировать кубок, или «вдавить» поглубже за счет цемента, что является недопустимой ошибкой и резко увеличивает вероятность вывихов и расшатывания импланта. На наш взгляд, неправильно подгонять эндопротез под костное ложе. Мы рекомендуем моделировать костное ложе под имплант. Многое зависит и от самого импланта. К примеру, простые гемисферические ацетабулярные кубки не имеют цементных распорок-ограничителей (спейсеры-spaeers) (рис.1), что приводит к глубокому утопанию в цементе и образованию неравномерной цементной мантии - у одной из стенок или на дне иногда кубок может контактировать с костью (рис.2а и б).

Рис. 1. Различные модели ацетабулярных кубков без цементных спейсеров

Вышеуказанная техническая погрешность приводит: во-первых, к перелому неравномерной цементной мантии (прокладки) в ее тонкой части (Haas S.S. et al., 1975; Judet T., 1997; Courpied J.P.,

1998)(рис. 2б), что приводит к нестабильности, во-вторых, в зоне контакта импланта (полиэтилен или металл) может наблюдаться остеолиз (Pazzalgia U.E. et al., 1985; Barrack R.L. et al., 1997; Nizegorodcew T., Gasparini G. et al., 1997), что опять же приводит к расшатыванию, и в-третьих, к неправильным углам установки кубка (Judet T., 1997; Sanchez-Sotelo J., 2002), что чревато вывихами, ограничением движений и даже расшатыванием кубка, вследствие действия неправильных биомеханических сил.

Рис. 2. Пример использования ацетабулярного кубка без цементных спейсеров: а. рентгенограмма эндопротеза левого ТБС, б. тот же снимок в увеличении -неравномерное распределение цементной мантии (стрелкой указана зона перелома «тонкого цемента»)

Правильная техника цементировки вертлужного компонента может помочь избежать ненужных погрешностей и осложнений. Желательно использовать имеющиеся в производстве ацетабулярные кубки с цементными спейсерами (рис. 3), которые упираются в дно впадины и позволяют образовывать более или менее равномерную цементную мантию.

Рис. 3. Различные модели ацетабулярных кубков с цементными спейсерами

Однако и здесь имеются свои недостатки. Проблема кроется в том, что диаметр кубка считается с учетом спейсеров, тем самым реальный размер толщины полиэтилена кубка меньше на несколько «спейсерных» миллиметров. Получается «подкалиберный» диаметр кубка и в износе участвуют, к примеру не все 53 мм, а всего лишь 48 мм. Для решения поставленных задач нами в Научном Центре Травматологии и Ортопедии

а     б вг

Рис. 4. Использование позиционирующих винтов: а. ацетабулярный кубок имплантирован без цементных спейсеров - децентрация, б. установка позиционирующих винтов, в. «холостая» установка кубка и его позиционирование, г. окончательная имплантация кубка - центрация и равномерная це-ментная мантия.

(НЦТО) разработан способ имплантации цементного ацетабулярного кубка. Он заключается в имплантировании в дно и стенки вертлужной

Рис. 5. Использование позиционирующих винтов (случай 1): а. тотальное цементное эндопротезирование левого ТБС, б. тот же снимок в увеличении - позиционирующие винты в дне впадины

Рис. 6. Использование позиционирующих винтов (случай 2): а. тотальное цементное эндопротезирование правого ТБС, б. тот же снимок в увеличении — позиционирующие винты по периметру впадины.

впадины коротких кортикальных винтов (рис. 4). После обработки римированием внутрисуставного хряща, производится пробная установка кубка во впадине, при этом намечаются места установки позиционирующих винтов. После их установки кубок опять «вхолостую» устанавливается во впадине и кручением винтов (завинчивание или развинчивание) кубок позиционируется в оптимальную для имплантации позицию. Далее следует заливка цемента и стандартное закрепление ацетабулярного кубка, позиционирующие винты исключают возможность ошибки и децентрации.

Тем самым решается ряд важных проблем во время цементировки ацетабулярного кубка эндопротеза. Во-первых, оставшиеся вне кости головки винтов обеспечивают равномерное пространство для цементной мантии. Во-вторых, их высота, достигаемая завинчиванием или развинчиванием, по разному упираясь в кубок, позиционирует его, чем исключается возможность децентрации или изменения угла во время цементировки. И наконец, имплантированные винты создают дополнительную фиксацию и, наряду с отверстиями в дне вертлужной впадины, увеличивают контактную поверхность с цементом (рис. 5и6).

В большинстве случаев пациенты-кандидаты на цементное эндопротезирование - это лица пожилой и старческой возрастных групп, а так же случаи с поротичной костью. На момент эндопротезирования у них часто имеется истончение заднего и верхнего краев вертлужной впадины и децентрация головки, выраженные до такой степени, что ошибочно могут быть приняты некоторыми хирургами за диспластический коксартроз. В таких случаях бывает нарушение конфигурации гемисферы вертлужной впадины по типу упло- щенно-элипсовидной. Мы рекомендуем в таких случаях, даже при использовании кубков со спей- серами, использовать позиционирующие винты для правильной 3-х мерной ориентации кубка эндопротеза в вертлужной впадине.

В клинике Взрослой Ортопедии и Костной патологии НЦТО за период с 2007 по 2010г.г. произведено 56 успешных операций с применением позиционирующих опорных винтов вертлужной впадины при цементном эндопротезировании ТБС.

Список литературы

1. Barrack R.L. et al. Clinical Orthopaedics & Related Research, (335): 211-7, 1997 Feb.
2. Courpied J.P. Instability after total arthroplasty of the hip, SICOT Newsletter, No 50, p.11,1998.
3. Daly P.J., Morrey B.F. J.B.J.S.[Am.] 74-A:1334-1343,1992.
4. Garino J.P., Steinberg M.E. Clinical Orthopaedics & Related Research (334): 108-15, 1997 Jan.
5. Haas S.S., Braurer G.M., Dickson G. J.B.J.S. 57-A:380, 1975.
6. Iorio R., Healy W.L. Medscape Orthopedics & Sports Medicine 1(12), 1997.
7. Judet T. Implant Special, Aesculap-Springer, p.5-6, 1997.
8. Madey S.M., Callaghan J.J. et al. J.B.J.S.[Am], 79(1):53- 64, 1997 Jan.
9. Nizegorodcew T., Gasparini G. et al. International Orthopaedics (SICOT) 21:14-18, 1997.
10. Pazzalgia U. E., Ceciliani L. et al. Arch.Orth Trauma Surg.104:164-174,1985.
11. Reigstat A., Brandt M., Bye K. Acta. Orthop. Scand. 59 (Suppl.227):31, 1988.
12. Sanchez-Sotelo J., Berry D.J. et al. J.Am. Acad. Orthop. Surg., 10(5):334-44, 2002. PMID:12374484.
13. Spotorno L., Schenk R. U., Dietschi C. et al. Prothesen, Orthopade. 16:225-238, 1987.

Вопросы, ответы, комментарии