Анализ отдаленных результатов парциальных и тотальных менискэктомии с точки зрения развития гонартроза

В настоящее время, в эпоху развития современных технологий, малоинвазивные операции на суставах набирают новые обороты. Обширные, кровавые оперативные вмешательства уступают место малокровным и органосохраняющим [6]. Внедрение артроскопического метода, как классического представителя малоинвазивных операций, радикально поменяло взгляды и подходы в ортопедической хирургии. Впервые применение в Японии, как диагностического метода, привело к быстрому росту интереса к артроскопическим технологиям во всем мире. В дальнейшем, параллельно внедрению диагностической артроскопии начали применяться также оперативные вмешательства. При этом в настоящее время с помощью артроскопического метода производятся от технически простых до широкомасштабных оперативных вмешательств [1,4]. Как во всем мире, так и в нашей стране, артроскопический метод лечения является достаточно распространенным особенно при коррекции различных патологических состояний суставов. Однако, следует заметить,что в Республике Армения (РА) наиболее часто применяется артроскопия коленного сустава, как при повреждениях, так и при лечении той или иной нозологии, при этом не только как монотерапевтическое направление, но и в комбинации с различными методами лечения. При этом, говоря «артроскопия коленного сустава», следует особо отметить широкомасштабные артроскопические операции, производимые при различных повреждениях менисков, оценка отдаленных результатов которых и является главной целью данного исследования. Еще в недалеком прошлом функция мениска была недостаточно освещенной, но тотальные и парциальные менискэктомии являлись широкоприменяемыми оперативными вмешательствами [2,3,4]. Однако, дальнейшие детальные исследования и отдаленные осложнения позволили получить полноценное представление о функции менисков, и в результате, полное и частичное удаление данного органа перестало быть приоритетным оперативным вмешательством [5,6].

Мениск выполняет важнейшие функции в коленном суставе, включая нагрузочную и амортизирующую. Исходя из анатомического строения, мениски занимают 50% контактной зоны между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости и несут основную долю нагрузки на сустав. Одновременносэтим они способствуют стабилизации сустава и являются важнейшей проприоцептивной структурой. В доступных нам литературных источниках имеются сведения, что после тотальных менискэктомий тибиофеморальная контактная зона увеличивается на 50%, при этом контактная нагрузка на сустав значительно растет [3,5]. Логической причиной вышеизложенного является сужение соответствующей удаленному мениску суставной щели, что приводит к неравномерному распределению нагрузочной силы между суставными поверхностями, результатом чего является той или иной степени хондропатии, вплоть до развития гонартроза. Несмотря на тот факт, что артроскопические менискэктомии являются достаточно распространенными оперативными вмешательствами, в литературе немного работ, посвященных анализу их отдаленных результатов. Некоторые исследования зарубежных авторов, посвященные сравнительному анализу тотальных и парциальных менискэктомий, показывают неудовлетворительные отдаленные результаты. В частности, при оценке отдаленных результатов коленных суставов стало ясно, что у большинства больных наблюдаются дегенеративные изменения и высокий показатель развития остеоартроза [2,4,6]. Все вышеизложенное и стало причиной проведенного нами исследования.

Целью данного исследования является анализ и оценка отдаленных результатов тотальных и парциальных менискэктомий с точки зрения развития гонатроза.

Материал и методы исследования. Артроскопические операции на коленном суставе в НЦТО проводятся с 1990г. За период с 2005 до 2007 года были проведены артроскопические тотальные и парциальные менискэктомии у 47 больных, в возрасте от 20 до 40 лет, отдаленные результаты состояния коленных суставов которых были проанализированы нами. Все больные были обследованы с применением клинического, рентгенологического и сонографических методов исс-ледований. Из 47 обследуемых больных 28(59,6%) составляли мужчины, а 19(40,4%)- женщины. Учитывая расположение удаленного или резецированного участка мениска, все больные были разделены нами на 2 группы: I группу составляли 33(70,2%) больных с медиальными, II группу 14(29,8%) больных с латеральными менискэктомиями.

Результаты и обсуждение. Из 33 больных I группы у 27(81,8%) была произведена парциальная, а у 6(18,2%) - тотальная медиальная менис- кэктомия (диаграмма 1). Комплексное клинико-инструментальное обследование позволило выявить следующую картину: у всех 6 больных с тотальной менискэктомией наблюдалось развитие той или иной степени гонартроза, при этом жалобы характерные ему появились через 2 года после операции. На момент нашего исследования у 23 (69,7%) больных с парциальными менискэктомиями наблюдалась картина гонартроза, подтвержденная рентгенологически и сонографически. У 4 больных неравномерное истончение гиалинового хряща в области мыщелков, соответствующих удаленному участку мениска, было подтверждено только сонографически. У остальных больных с парциальными менискэктомиями клинические проявления гонартроза наблюдались через 2-3 года после операции.

Диаграмма 1. Распределение больных в обследуемых группах

II группу составляли 14(29,8%) больных с латеральными менискэктомиями, из которых у 11(78,6%) была произведена парциальная, а у 3(21,4%) тотальная менискэктомия (диаграмма1). Клинические симптомы, свойственные гонартро- зу, начали проявляться у всех больных с тотальной латеральной менискэктомией через 3 года после операции, а у больных с парциальными - через 3,5 года. Таким образом, на момент нашего исследования, не считая 3-х больных, у которых была произведена парциальная латеральная менискэктомия, у всех остальных рентгенологически и сонографически был выявлен гонартроз в той или иной стадии или его явления. У 3-х больных с латеральными менискэктомиями комплексное клинико-инструментальное обследование каких либо патологических изменений не выявило.

Следовательно, как после тотальных, так и после парциальных менискэктомий наблюдается развитие гонартроза, наиболее ярко проявляющееся именно в области мыщелков, соответствующих удаленному участку мениска. Проведенный нами анализ показал, что наиболее рано гонартроз проявляется после тотальных менискэктомий. Однако, его развитие хоть и несколько позже, наблюдалось также и после парциальных менискэктомий. При этом, сравнительный анализ отдаленных результатов медиальных и латеральных менискэктомий показал, что наиболее рано гонартроз начинает проявляться именно у пациентов с медиальной менискэктомией, о чем горит тот факт, что на момент нашего исследования у всех больных с медиальной менискэктомией были выявлены те или иные проявления остеоартроза коленного сустава, подтвержденные как рентгенологически, так и сонографически. Данный факт, по нашему мнению подтверждается анатомическими и функциональными особенностями медиального мениска и медиальной половины коленного сустава.

Исходя их вышеизложенного, после парциальных и особенно тотальных менискэктомий повышается контактная зона между мыщелками, в результате развивается нарушение функциональной и биомеханической деятельности сустава, приводя к развитию точечной, а в последующем и линейной хондропатии, неминуемым завершением которой является развитие гонартро- за. Тот факт, что гонартроз был выявлен у всех больных с тотальными и у некоторых больных с парциальными менискэктомиями говорит о том, что его развитие связано с анатомическим участком удаленного мениска, его размерами, которые и определяют ту или иную степень функциональной потери мениска. Однако, более уверенные заключения на этот счет можно сделать, обследовав большее количество больных.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что как после тотальных, так и после парциальных менискэктомий наблюдается развитие гонартроза. При этом, полное или частичное удаление медиального мениска приводит к развитию гонартроза чаще чем латерального. Наиболее часто и намного раньше гонартроз развивается после тотальных менискэктомий, однако его развитие в значительном количестве случаев наблюдается и после парциальных.

Заключение. Обобщая проведенное исследование можно сказать, что роль мениска как органа и как функциональной единицы в строении коленного сустава значительная и неоправданная его резекция или удаление приводит к развитию отдаленных необратимых изменений (гонартроз). Поэтому, становится понятным, что мениски должны быть удалены или резецированы только в тех случаях, когда невозможно восстановить их целостность.

Список литературы

1. Catherine A. Petty, James H. Lubowitz. The J. Of 4. Arthroscopic And Related Surgery, V27, 3, 2011: pp. 419-424.5.
2. Dandy J.D. British Medical Journal, 1978, Vol.1, pp.1099- 1101. 6.
3. Herlin S. Hallander M. et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2007) 15pp.393-401.
4. Hoser C., Fink C. et al. Journal of Bone and Joint Surgery VOL., NO. 4, May 2001pp. 231-237.
5. Lotz K. Martin. Arthritis Research & Therapy 2010, 12 p.211.
6. Wong WK, Kwok K.W. Journal of Orthopaedic Surgery 2003;7(2) pp.113-117.

Вопросы, ответы, комментарии