Функционально- стабнльныи остеосинтез металлическими пластинами и гвоздями при диафизарных переломах костеи голени

Диафизарные переломы костей голени, по данным различных авторов, составляют около 30% всех переломов костей голени и от 10-32% переломов костей скелета [4,5,7,11,14,16,23]. Лечение диафизарных переломов костей голени является одной из важных и актуальных проблем травматологии. Основные требования, которые предъявляются к лечению переломов длинных костей - это восстановление функции поврежденной конечности. Эти требования могут быть удовлетворены при условии, если метод, предложенный для лечения того или иного перелома, в состоянии обеспечить: правильное восстановление фрагментов сломанной кости, удержание сопоставленных отломков в правильном положении до наступления сращения, раннюю функцию поврежденной конечности. Методики консервативного лечения переломов (гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение и т.д.) не настолько современны и не в состоянии обеспечить вышеуказанные требования [3,6,8,24,25]. По мнению многочисленных авторов [1,2,9,15,17], оперативное лечение этих переломов является основным методом восстановления целостности и функции конечности, а стабильный функциональный остеосинтез- необходимым условием, позволяющий избежать таких осложнений, как контрактура, тупоподвижность смежных суставов, нарушение костной регенерации, обострение сопутствующих заболеваний. Несмотря на то, что методы функционально-стабильного остеосинтеза достаточно эффективны, при их применении также иногда наблюдаются неудовлетворительные исходы [5,18,19,22,26], связанные с нечетко выработанными концепциями применения того или иного способа фиксации, в зависимости от вида, характеристики и локализации перелома, несоблюдением техники остеосинтеза, слишком ранней нагрузкой на оперированную конечность.

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени путем выработки оптимальной лечебной тактики и показаний к применению накостного и внутрикостного стабильно-функционального остеосинтеза в зависимости от вида локализации и характера перелома. Для осуществления вышеизложенного были поставлены следующие задачи: в эксперименте (на трупных костях) провести сравнительные биомеханические исследования стабильности остеосинтеза при фиксации накостной компрессирующей пластиной и интрамедуллярным гвоздем, в зависимости от вида локализации диафизарных переломов костей, и на основании сравнительного анализа ближайщих и отдаленных результатов (исходов) лечения диафизарных переломов голени, разработать четкие показания к применению накостного остеосинтеза компрессирующей пластиной и интрамедуллярного остеосинтеза гвоздем, в за-висимости от вида перелома, его локализации и характера. В работе использована классификация АО с указанием уровня (локализации) перелома: поперечный перелом - в/3, с/3, н/3 - тип А3, косой перелом - в/3, с/3, н/3 - тип А2.

Эксперименты проведены на 90 костях, взятых у 45 трупов в возрасте от 25 до 72 лет -54 мужчин и 36-женщин. Во всех сериях определялось значение нагрузки, при которой возникает смещение между фиксированными костными отломками и теряется прочность фиксации при сжатии и кручении. Экспериментальные исследования проводились при температуре трупных костей (22°С) в 2 этапа. Первый этап - моделирование перелома и остеосинтез; второй этап - испытание на прочность фиксации при помощи универсальных машин. При исследованиях на сжатие давление нарастало плавно со скоростью 15мл/мин., кручение производилось нагрузкой 4кг с рычагом 1м. Необходимо отметить, что нами также были проведены опыты на прочность фиксации интрамедуллярным гвоздем с использованием блокирующих винтов на кручение. Полученные данные говорят онаиболее стабильной фиксации при осевой нагрузке компрессирующией пластиной в в/3 и н/3 и интрамедуллярным гвоздем в с/3 большеберцовой кости. Результаты исследований на кручение сви-детельствуют, что использование интрамедуллярного штифтования при переломах в/3 и н/3 большеберцовой кости обязательно должно сочетаться с деротационным блокированием или с временной иммобилизацией - только тогда можно говорить об относительной стабильности фиксации.

Клиническая часть работы основана на анализе лечения 108 больных, из которых 79 оперированы с применением динамической компрессирующей пластиной, а у 29 -произведен закрытый антероградный остеосинтез гвоздем АО. Возраст больных колебался от 15-83 лет, большинство пострадавших составили пациенты в наиболее молодом трудоспособном возрасте. У 56 больных (51%) имело место повреждение правой голени, у 53 (49%) - левой. Количество мужчин было 60(56%), женщин - 48 (44%). Комплекс обследова-ний больных включал в себя клинические, рентгенологические, антропометрические и лабораторные исследования. В большинстве случаев (57%) перелом располагался в н/3 большеберцовой кости, у одного больного имел место перелом обеих большеберцовых костей. В 90% случаев имел место перелом малоберцовой кости. Таким образом, всестороннее комплексное обследование больных с диафизарными переломами голени позволило уточнить характер и локализацию переломов, вид смещения, степень функциональных нарушений в суставах конечности, наличие сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, что естественно, способствовало выбору оптимальных методов оперативного лечения у этого контингента больных.

Остеосинтез пластиной произведен у 79 больных с переломом диафиза большеберцовой кости. Наиболее часто остеосинтез пластиной производился у больных с локализацией перелома н/3 с преобладанием А1 и А2 (кососпиральных и косых). Выбор данного метода производился с учетом экспериментальных исследований. Остеосинтез интрамедуллярным гвоздем произведен у 29 больных с переломами диафиза большеберцовой кости. Наиболее часто интрамедуллярный остеосинтез гвоздем производился в с/3 и здесь приоритет использования данного метода при переломах этой локализации основан на анализе результатов эксперименталных исследований. Исходя из клинических наблюдений, а также из соображений о травматичности метода и времени восстановления функции конечности, имеется несомненное преимущество у интрамедуллярного закрытого антероградного остеосинтеза гвоздем при переломах всех типов, локализованных в с/3.

Таким образом, по нашему мнению, правильный выбор метода оперативного лечения диафи- зарных переломов большеберцовой кости, исходя из типа перелома и его локализации, в совокупности с технически безупречно произведенным остеосинтезом, позволяет достичь исхода лечения не менее 98% по Маттиссу.

Список литературы

1. Айвазян В.П. и соавт. Ж. Ортопедия, травмат. и протез.1991,10, с.44-47.
2. Анкин Л.Н. Ж. Ортопедия, травмат. и протез. 1988, 12, с.22-25.
3. Богданович УЯ., Закиров Ю.А. Ж. Ортопедия, трав-мат. и протез. 1984, 6, с.64-68.
4. Гарибян Э.С. Сравнительная оценка методов лечения закрытых косых и винтообразных переломов диафиза костей голени. Диссертация, Ереван, 1974.
5. Дубров Э.Я. Внутренная фиксация металлическим по стержнем при переломах длинных трубчатых костей. Монографии. Москва, 1972.
6. Дубров Э.Я. Мат. I съезда травм., ортопедов СССР, Москва 1963, с.168-170.
7. Зверев Е.В. Ж. Ортопедия, травмат. и протез. 1988, 5, с.16-19.
8. Ключевский В.В. Ж. Ортопедия, травмат. и протез. 1985, 7, с.75-76.
9. Кобзев Э.В., Климкович Ю.А. Ж. Ортопедия, травмат. и протез. 1986, 2, с.44-45.
10. Лебедев А.А. Ж. Ортопедия, травмат. и протез. 1986,8,с.65-66.
11. Кузьменко. Ж. Ортопедия, травмат. и протез. 1987, 11, с.47-49.
12. Новожилов Д.А. Основы травматологии опорно-двигательного аппарата. Москва 1984.
13. Петров П.Н. Ж. Хирургия, 1952, 5, с.54-58.
14. Рубленик И.И., Дудко Г.Е. и др. Мат. XI съезда трав.,ортопедов Украины, Харьков, 1991, с.71.
15. Ткаченько С. С. Ж. Ортопедия, травмат. и протез. 1986,1,с.62-69.
16. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. 1984.
17. Чехович Г.Г. Ж. Ортопедия, травмат. и протез. 1986, 9, с.66-69.
18. Danis R.Theorie et protigne de L’osteosynthese Masson, Paris, 1979.
19. Fernander Delloca A.A. 1989 Modular external fixation in emevgency with the AO tubular system Intergraf, Montevideo.
20. Gad H.F. Closed nailig of tibial Shaft Fractures Injury. 1990, Jul. 21(4), p.217-9.
21. Gebubr P., Larsen T.K. Acta- Orthop. Belg., 1990, 56 (34): 531-4.
22. Hochstein P. Unfollchirurgie, 1994, Oct.; 20 (5): p.259-75.
23. Kuntscher G.A., Klemp K.A. Schellmann WDA (1972) Locking of the intramedullary nail with threaded bolts SI- COT 12:33.
24. Latta L.L. The rationale of functional bracing of fractures 1980. Clin. Orthop. 146, 28-36.
25. Sarmiento A. Closed functional treatment of fractures. Berlin. Springer verlag. 1981.
26. Schatzber J. Остеосинтез. Итоги XX века, пленарная лекция на 20-ом конгрессе SICOT, Amsterdam -1996.
27. Weber B.G. Cech O. Psendarthrosen Pathophistologie. Biomechanik- Ergebnisse Hured, Berlin, 1973.

Вопросы, ответы, комментарии