Металлоостеосинтез внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей

Оперативное лечение внутрисуставных пере-ломов является актуальным вопросом современной ортопедии-травматологии в связи с высоким числом ранних и поздних послеоперационных осложнений [1,2,3]. За последние десятилетия подходы к лечению внутрисуставных переломов претерпели изменения [4]. Внутрисуставной перелом сопровождается повреждением мягкотканых элементов сустава: суставной капсулы, суставного хряща, менисков, в некоторых случаях также вовлекается связочный аппарат сустава [5,6]. При этом возникает гемартроз, посттравматический синовит, что влечет за собой нарушение трофики хряща и впоследствии может при-вести к посттравматическому артрозу. Контрактура и тугоподвижность в суставе, посттравматические артрозы - наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов. В лечении внутрисуставных переломов используются принципы, сформули-рованные Шатцкером [7]:

• атравматическая анатомическая репозиция суставной поверхности;
• стабильная фиксация внутрисуставных фрагментов;
• коррекция осевых деформаций конечности;
• реконструкция суставной поверхности с применением костной пластики в случае эпифизарного дефекта;
• жесткая фиксация суставной части перелома с диафизарной частью кости;
• ранняя функция сустава.

Вышеперечисленные принципы обеспечивают оптимальные условия для сращения переломов, регенерации суставного хряща и тем самым восстановления утраченной функции суставов, предупреждая развитие осложнений после внутрисуставных переломов

.

Целью работы являлось определение клинико-функциональных и рентген-анатомических результатов оперативного лечения пациентов с внутрисуставными переломами применением LCP -Synthes пластин с блокирующими винтами.

Материал и методы. За период 2009-2012 годов в нашей клинике было прооперировано 39 пациентов с внутрисуставными переломами. Все пациенты проходили лечение в медицинском центре «Натали Фарм -Малатия» в отделении травматологии и ортопедии. Среди пациентов было 20 (51%) женщин и 19 мужчин (49%), возрастной диапазон составлял от 25 до 75 лет. Всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства, из которых у 15-ти с применением пластин Locking Compression Plate - Блокирующая Компрессирующая Пластина. Прослежены результаты 15-ти оперативных вмешательств с применением конструкций ЬСР. Абсолютной стабильности мы добивались анатомичной репозицией и межфрагментарной компрессией стягивающими винтами. Жесткая фиксация суставной части перелома с диафизарной частью кости обеспечивалась применением пластин с угловой стабильностью винтов. Оперативное лечение с реконструкцией суставной поверхности выполнялось нами в ранние сроки - 2-3 сутки после поступления, после детальной диагностики повреждений, как с применением рентгенологического метода, так и компьютерной томографии. Обязательным условием при планировании оперативного вмешательства являлся принцип щадящего и бережного отношения к окружающим мягким тканям при выполнении доступа и репозиции перелома. Для металлоостеосинтеза переломов дистального отдела лучевой кости применялся переднелатеральный доступ, для проксимального отдела лок-тевой кости мы использовали задний доступ. Остеосинтез внутрисуставных переломов бедренной кости выполнялся с латерального доступа, а для остеосинтеза проксимального отдела большеберцовой кости дифференцированно использовались наружный или внутренний доступы, выбор которых обосновывался характером повреждения. Костная пластика использовалась нами лишь у больных с переломами проксимального отдела большеберцовой кости, так как именно эти повреждения, по данным литературы [1,3] и нашим наблюдениям, нередко сопровождаются дефектом метаэпифизарной зоны. Забор транс-плантата осуществлялся из крыла подвздошной ко-сти в 4-х случаях.

Одним из важных элементов комплексной терапии внутрисуставных переломов является ранняя мобилизация поврежденного сустава: раннее восстановление утраченной функции и поздняя нагрузка на поврежденную конечность [9]. В соответствии с этим принципом, а также на основе рекомендаций М.Мюллера с соавт. [8], мы придерживались следующего ортопедического режима мобилизации и нагрузок сустава в послеоперационном периоде. Ортопедический режим для суставов верхней конечности:

• активная функция сустава - 2-4-е сутки после операции, по мере купирования болевого синдрома 
• постепенное наращивание дозированной нагрузки с 3-4-ой недели.
• Ортопедический режим для суставов нижней конечности:
• пассивная функция сустава - 2-4-е сутки после операции
• активная функция сустава - с 10-х суток после операции
• дозированная нагрузка весом: как правило, около 10% массы пациента, через 2-3 недели после операции, с последующим увеличением нагрузки после контрольных рентгенограмм.

Ни в одном случае иммобилизация конечности гипсовыми повязками не выполнялась. Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде предусматривала назначение антикоагулянтов, профилактических доз антибиотиков общего спектра действия, НПВС, анальгетиков, с рекомендациями приема хондропротекторов в восстановительном периоде не менее 3-х месяцев после операции. Большое внимание также уделялось обеспечению в послеоперационном периоде адекватного дренирования крупных суставов: своевременное удаление гематом из внутрисуставных полостей, так как накопление патологических жидкостей в полости сустава приводит к образованию рубцов и спаек, потере эластичности околосуставных образований и частичной потере функции, а также более выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде. 24 пациентам с метаэпифизарным переломом длинных трубчатых костей был произведен металлоостеосинтез динамическими пластинами в те же сроки, что и при использоании LCP-SYNTHES. Мы придерживались того же ортопедического режима мобилизации и нагрузок сустава в послеоперационном периоде, как и при первом методе лечения.

Результаты и обсуждение

Периодичность контрольных осмотров в послеоперационном периоде была таковой - 4, 8, 16 недель и 6 месяцев. Ни в одном из наблюдаемых случаев мы не получили осложнений в виде нагноения послеоперационных ран, повреждения сосудисто-нервных структур, перелома фиксатора. В группу пациентов с удовлетворительными результатами вошли 4 паци-ента второй группы. Это было обусловлено определенным ограничением движений в суставе и боль.

Выводы

Тщательное соблюдение указанных принципов лечения внутрисуставных переломов позволило нам обеспечить своевременное и полное анатомическое и существенно улучшить функциональное восстановление поврежденных суставов. Использование пластин с угловой стабильностью дает возможность для благоприятного процесса консолидации переломов и предупреждения послеоперационных осложнений.

Список литературы

1. Custers RJ, Saris DB. et al. Replacement of the medial tibial plateau by a metallic implant in a goat model. J Orthop Res. 2009 Nov.2.
2. Gebauer M, Barvencik F. et al. Microarchitecture of the Radial Head and Its Changes in Aging. Calcif Tissue Int.2009 Nov.13.
3. Thomas C, Athanasiov A, Wullschleger M, Schuetz M.Current Concepts in Tibial Plateau Fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2009;76(5):363-373.
4. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. Основы внутреннего остеосинтеза.М.: ГЭОТАР-Медиа,2009. с. 240.
5. Eskander MS, Drew JM, Osuch DB, Metzmaker J. A lateral meniscus tear incarcerated behind the popliteus tendon:A case report. Knee. 2009. Nov 6.
6. Yeow CH, Lee PV, Goh JC. Direct contribution of axial impact compressive load to anterior tibial load during simulated ski landing impact. J Biomech. 2009 Oct 26.
7. Schatzker J, Tile M. The Rationale of Operative Fracture Care. Third Edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2005-669 p.
8. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Перевод, 1996. с.750.
9. Robert Salter et al, JBJS A, 1980; 62: 1232-51.

Вопросы, ответы, комментарии