Гормональные параметры менструального цикла и гистоструктура Яичников при аутоиммунном оофорите

В последнее время появилось немало научных исследований, посвященных роли аутоиммунных на-рушений в патогенезе различных гинекологических заболеваний, в частности, гормональной недостаточности яичников [1,3,4,8,9,12]. Аутоиммунный оофорит (АО)-один из основных факторов, способствующих развитию первично-овариальной недостаточности (ПОН). Являясь причиной развития гиперго- надотропной недостаточности яичников в 43-69%, нормогонадотропной - в 19,2-31,5% случаев, аутоиммунный оофорит остается малоизученной проблемой [8,9,12]. Довольно часто (до 50%) аутоиммунный процесс в яичниках сочетается с другой аутоиммунной патологией: недостаточностью коры надпочечников аутоиммунного генеза, аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1-го типа, системной красной волчанкой, витилиго, ревматоидным артритом, гломерулонефритом и др. [7,5]. Сочетанное течение многих аутоиммунных заболеваний подтверждает общность механизмов развития различных аутоиммунных патологий. Основными способами диагностики АО являются гистологический, иммуно- гистологический и метод выявления циркулирующих антиовариальных антител. В связи с достаточно широким внедрением в клиническую практику лапароскопической хирургии определенное значение для диагностики АО приобретает гистологический метод, достоверно выявляющий специфический клеточный ответ [6,9,11,12]. АО свойственны четко определенные гистологические изменения: характерная воспалительная инфильтрация ткани, которая представлена лимфоцитами, плазмоцитами, реже - эозинофилами. Изначально инфильтрация локализуется во внутренней тека-оболочке растущих фолликулов; по мере прогрессирования заболевания распространяется на клетки гранулезы и постепенно образует плотную воспалительную «корону» вокруг фолликулов. В некоторых случаях дегенеративные изменения гранулезы и тека-оболочки приводят к фиброзированию ткани, что характерно для яичников у больных с гипергонадотропной аменореей. При иммуногистохимическом исследовании инфильтратов в них выявляются В-, Т-лимфоциты. Присутствие Т-клеток в воспалительном инфильтрате указывает на значение клеточного механизма в деструкции тканей, наблюдающейся при АО [10]. Для достоверного выявления АО, как и других аутоиммунных заболеваний, оптимальным является сочетание не менее двух различных методов диагностики [7,11,12]. Дополнительными диагностическими критериями АО могут являться: обнаружение аутоантител к стероид-продуцирующим клеткам других эндокринных органов и неорганоспецифических антител (антинуклеарных, антимитохондриальных) к клеткам гладкой мускулатуры, ДНК, ревматоидным факторам, подтверждающее роль аутоиммунных механизмов в развитии патологии яичников у конкретных пациенток [2,9,12].

С целью изучения индуцированных аутоиммунным оофоритом нарушений функции яичников и особенностей их гистоструктуры при этой патологии были обследованы 47 женщин с первичноовариальной недостаточностью, обусловленной аутоиммунным оофоритом, и 20 клинически здоровых женщин той же возрастной группы (контроль). Критерием включения больных в целевую группу явился определенный у них иммуноферментным методом повышенный уровень антиовариальных антител (61,1-131,4 IU/ml).

Пациентки были в возрасте от 17 до 30 лет (средний возраст 25,0±0,6 лет) с ведущими жалобами на нарушение менструального цикла (в 91,5% случаев) и бесплодие (68,0%) (в случаях живших половой жизнью и заинтересованных в беременности). Первичное бесплодие (у 26-81,3%) преобладало над вторичным ( у 6-18,7%). При изучении наследственных и преморбидных факторов наследственные факторы не были выявлены, а среди показателей преморбида ведущее место (82,9%) занимали частые инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии, обострения хронического тонзиллита в периоде полового созревания (76,5%). У каждой третьей пациентки имели место оперативные вмешательства (особенно на органах малого таза) и различные перенесенные в прошлом гинекологические заболевания. Средний возраст наступления менархе у больных с нормогонадотропной первично-овариальной недостаточностью составлял 13,3±0,1 год, что несколько превышает этот показатель в армянской популяции (12,8±0,1 год). У 31,9 % (15) женщин менструальный цикл установился сразу, у 17% (8) – через год и более, а в 51% (24) случаев никогда не было регулярного менструального цикла.

Овариальная недостаточность проявлялась в основном вторичной аменореей (29,8%) и опсоо- лигоменореей (53,2%). Длительность опсомено- реи в среднем составила 9,3±0,2 лет с промежутками между менструациями от 1,5 до 6 месяцев. Длительность вторичной аменореи колебалась от 1 года до 5 лет, составляя в среднем 3,2±0,2 года. Развитие яичниковой недостаточности в изучаемой группе ни в одном случае не было связано с метаболическими изменениями. Так, ИМТ в среднем составлял 23,32±0,12. У трех пациенток установлено диффузное увеличение щитовидной железы, однако методом ИФА констатировано эутиреоидное состояние. Ни в одном случае не было рентгенологических и/ или офтальмологических признаков объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области. Гормо - нальный профиль у больных с аутоиммунным оофо- ритом по сравнению с контрольной группой характеризовался достоверным (р‹0,01, р‹0,001) снижением ФСГ, ПРЛ и Е Получена достоверная (р‹0,05) корреляция между содержанием в крови ФСГ и ЛГ (г = 0,73). Уровень ФСГ также достоверно (р‹0,05) коррелировал с содержанием эстрадиола в крови (г = 0,69) (табл.1). Уровни Е₂ и Р в крови больных с АО достоверно (р‹0,05) коррелировали между собой (г = 0,57). У женщин с сохраненным менструальным ритмом (с ановуляцией и недостаточностью лю- теиновой фазы) гормональный профиль был изучен также на 12-14 и 21-24 дни менструального цикла. Оказалось, что в середине цикла содержание гонадотропинов соответствовало значениям овуляторного цикла здоровых женщин. Так, для ФСГ они соответствовали 7,0±0,35 mIU/ml и 4,5±0,19 mIU/ml  для ЛГ-24,17±1,12 mIU/ml и 21,57±0,70 mIU/ml (р›0,05) соответственно. В лютеиновой фазе цикла содержание гонадотропинов у этих женщин по отношению к базальным значениям достоверно не изменялось.

При гистологическом исследовании биоптатов яичников, взятых во время диагностической лапароскопии у 17 женщин с повышенным уровнем антиовариальных антител (61,1-131,4 IU/ml  были установлены различные структурные изменения как в корковом, так и в мозговом веществе яичников. В 6 случаях из семи была выявлена выраженная лимфоидная инфильтрация - диффузная в корковом слое и очаговая вокруг структурных образований яичника, что расценивается как проявление аутоиммунного поражения яичников. В 83,3% случаев была установлена лимфоидная инфильтрация интенсивностью в 2-3 балла с одновременной очаговой в 3 балла. Функциональный резерв яичников сохраняется, что подтверждается отсутствием гибели примордиальных фолликулов.

Таким образом, выявленные гормональные взаимоотношения позволяют объяснить развитие заболевания у больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников, обусловленной аутоиммунным оофоритом, гормональной несостоятельностью развивающихся фолликулов. В отличие от гипергонадотропной первично-овариальной недостаточности, когда фолликулярный аппарат отсутствует или

Таблица 1. Значения фоновых показателей ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2, Р в крови у больных с аутоиммунным оофоритом (М±m)

Прим.: р — достоверность различия по отношению к норме

• а - недостаточно дифференцированная theca intema кистозно измененного фолликула, лимфоидная инфильтрация в корковом слое и вокруг фолликулярных образований 
• б - атрофическая theca intema кистозно измененного фолликула, выраженная атрофия с явлениями отека межуточной ткани 
• в - диффузная в 2-3 балла и очаговая в 3 балла лимфоидная инфильтрация

Рис. 1. Гистологическая картина яичника при аутоиммунном оофорите

не способен поддерживать мини-мальный базальный уровень эстрадиола в крови [3,4,12], при аутоим-мунном оофорите снижается циклическая (предовуляторная) продукция эстрадиола в связи с несостоятельностью доминантного фолликула.

Некоторые из указанных первично-овариальных нарушений могут быть врожденными, о чем свидетельствуют полученные нами данные о влиянии антенатальных факторов, более позднем появлении менархе и об отсутствии у большинства больных данной клинической группы устойчивого менструального цикла. В репродуктивном периоде указанные нарушения чаще всего развиваются в связи с хроническими заболеваниями органов малого таза, например, хроническим сальпингоофоритом и генитальным эндометриозом.

Список литературы

1. Айламазян Э. К., Габелова К. А., Гзгзян А. М., По- тин В. В. Аутоиммунный оофорит (патогенез, диагностика, перспективы лечения). Акушерство и гинекология. 2002. 2. с.7-9.
2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: МИА, 2006. с.21-25, 34-44, 79-98.
3. Габелова К. А., Гзгзян А. М., Богданова М. Н., По- тин В. В., Хохлов П. П. Применение эстрогенов и ге- стагенов при аутоиммунном оофорите. Журнал аку-шерства и женских болезней. 2003, 1. с. 49.
4. Гзгзян А. М. Роль аутоиммунного оофорита в разви-тии гипергонадотропной и нормогонадотропной не-достаточности яичников. Авт. дисс. канд. мед. наук. СПб, 1995.
5. Дедов И.И., Трощина Е.А. и др. Аутоиммунные забо-левания щитовидной железы: состояние проблемы. Проблемы эндокринол. 2002; 48(2). с.6-13.
6. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии. М.: Гэотар-мед, 2004.
7. Касаткина Э.П. Аутоиммунный тиреоидит: диагностика и лечение. Проблемы эндокринол. 2002; 48(2). c.3-6.
8. Коханевич Е.В. Актуальные вопросы акушерства, ги-некологии и репродуктологии. СПБ., Элби-СПб, 2006. с. 33, 45-48.
9. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболева-ний. М., 2006. с. 3-11.
10. Blumenfeld Z. The Parthenon Publishing Group 2002. P.151-167.
11. Brosens I., Campo R., Putteman S., Cordts One stop endoscopy-based infertility clinic. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002. 14. P.397-400.
12. Maclaren N. et al. Autoimmune hypogonadism as part of an autoimmune polyglandular syndrome. J. Soc. Gynecol. Investig. 2001. Vol. 8 (Suppl. 1). P.52-54.

Вопросы, ответы, комментарии