Особенности эхоморфоструктуры яичников у больных с аутоиммунным оофоритом

До настоящего времени аутоиммунный оофорит является почти недиагностируемой патологией в широкой клинической практике. В то же время известно, что восстановительная терапия и индукция овуляции этой патологии возможна лишь на ранних стадиях заболевания [2,4,5,7]. В настоящее время не существует единой теории патогенеза аутоиммунного оофорита (АО). Рассматривается роль химических, физических и генетических факторов в развитии аутоиммунного оофорита [3]. Отмечено частое (до 50%) сочетание аутоиммунного процесса в яичниках с другой аутоиммунной патологией. Основными методами диагностики аутоиммунного заболевания являются: гистологический, иммуногистологический и метод выявления циркулирующих аутоантител к антигенам клеточных структур пораженного органа-антиовариальных антител [2,3]. АО свойственны также четко определенные гистологические изменения, проявляющиеся характерной воспалительной инфильтрацией. Изначально инфильтрация локализуется во внутренней тека-оболочке растущих фолликулов; по мере прогрессирования заболевания распространяется на клетки гранулезы и постепенно образует плотную воспалительную «корону» вокруг фолликулов [1,3,6]. Очевидно, что подобные изменения морфоструктуры ткани яичников, должны иметь эхографические проявления, однако в доступной литературе мы не встретили детального описания эхо- структуры яичников, особенностей нарушения фолликулогенеза при аутоиммунном оофорите, а имею-щиеся сообщения, на наш взгляд, имеют несколько обобщенный характер [2,3,4].

С этой целью нами была проведено изучение эхоструктуры матки и яичников, а также проведен мониторинг фолликулогенеза у 47 женщин с ауто-иммунным оофоритом. Диагноз был установлен на основании выявленного у них высокого уровня ан- тиовариальных антител (средние значения 96,3±8,6 IU/ml, что превышает показатели здоровых почти в 10 раз) и результатов гистологического исследования биоптатов яичников, полученных во время диагностической лапароскопии. Контрольную группу со-ставили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Пациентки были в возрасте от 17 до 30 лет (средний возраст 25,0±0,6 лет) с ведущими жалобами на нарушение менструального цикла (в 91,5% случаев) и бесплодие (68,0%) (в случаях живших половой жизнью и заинтересованных в беременности). Первичное бесплодие (26-81,3%) преобладало над вторичным (6-18,7%). Овариальная недостаточность проявлялась в основном вторичной аменореей (29,8%) и опсоолигоменореей (53,2%). Длительность опсоменореи в среднем составила 9,3±0,2 лет с промежутками между менструациями от 1,5 до 6 месяцев. Длительность вторичной аменореи колебалась от 1 года до 5 лет, составляя в среднем 3,2±0,2 года. Развитие яичниковой недостаточности в изучаемой группе ни в одном случае не было связано с метаболическими изменениями. У 18,7% больных были сочетанные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, ревматоидный артрит, хронический аутоиммунный гепатит, системная красная волчанка). Гормональное обследование больных с АО показало отсутствие значимых различий в содержании ФСГ и ЛГ в крови по сравнению с этими показателями у здоровых женщин на 5-7-й день менструального цикла. Было выявлено достоверное (р ‹ 0,001) снижение содержания эстрадиола и прогестерона в крови больных с аутоиммунным оофо- ритом по сравнению с данными в контрольной группе, что и определяло гормональную недостаточность яичников у обследованных больных. В процессе эхографического мониторинга установлено, что у больных с аутоиммунным оофоритом достоверное отличие биометрических параметров матки от показателей в контрольной группе определяется только по отношению к длине и ширине тела матки (табл.1). Из-менение размеров матки в той или иной степени за-висело от дефицита эстрогенов в данной группе больных, в то время как длительность заболевания не отражалась на последних.

Таблица 1. Эхографические показатели размеров матки и яичников у больных с аутоиммунным оофоритом (М±m, см)

Примечание: р - достоверность различия по отношению к норме

Объемы яичников у больных обсуждаемой группы существенно не отличались от показателей контрольной группы и не выходили за пределы нормы. Однако имелись некоторые структурные отличия. Особенности эхограмм яичников позволили выделить три эхографических варианта морфострукту- ры яичников у больных с аутоимунным оофоритом.

При I типе эхографической структуры, выявля-емом у 25,5% (12) больных с аутоиммунным оофо- ритом, яичники определялись как гомогенные сим-метричные образования повышенной эхогенности. Определялись жидкостные включения размером от точечных до округлых (в среднем диаметр составлял 0,3см), рассеянные по всей строме яичников (антральные фолликулы). При автоматическом определении количества антральных фолликулов AFC (antral follicle count) нормальный или высокий – 11–17. При динамическом наблюдении отмечались периоды изменения эхогенности внутренних участков яичников, однако повышение звукопроводимости в связи с ростом отдельных фолликулов на эхограммах отчетливо не выявлялось (рис.1). Описанные эхографические параметры яичников, которые регистрировались на протяжение всего периода мониторинга, рассматриваются как проявление мелкокистозной дегенерации незрелых фолликулов и выявляются у всех больных с АО с опсоолигоменореей и аменореей (первичной и вторичной).

Второй тип эхограммы яичников выявлен у 23,4% (11) больных с АО. В максимальном эхографическом срезе яичника определялись 2-3 фолликула диаметром 0,5-0,6см с четким контуром и 1-2 фолликула диаметром до 1,2±0,1см. Эхогенность стромы повышена. Эхографически граница между корковым и мозговым веществом яичников прослеживалась неотчетливо. AFC очень низкий – 3-4. Темп роста фолликулов был неравномерный (в среднем 0,2см за 7 дней); временная организация атретических фолликулов была не детерминирована (рис.2). В процессе мониторинга наблюдалась эхографическая динамика структуры М-эхо от эхопозитивной линии толщиной 0,2см до двухконтурного эндометрия толщиной 0,4см, позволяющая предполагать пролиферативную трансформацию эндометрия в ответ на суммарную активность незрелых фолликулов. Среди больных с АО II тип эхограммы яичников наблюдался как у больных с опсоолигоменореей, так и с вторичной аменореей.

Третий тип эхограммы яичников определялся у 51,0% (24) больных с АО. Структура яичников опять отличалась повышенным уровнем эхогенности. В максимальном эхографическом срезе выявлялось 7-8 жидкостных структур диаметром 0,6-0,7см. Граница между мозговым и корковым веществом яичников прослеживалась отчетливо; фолликулы располагались по всей протяженности коркового слоя,поверхностно, создавая неровность эхографического контура яичников. AFC низкий – 7- 8. Установлено, что признаки созревания фолликулов определялись на 10 день цикла только у 42% больных с АО с третьим эхографическим вариантом (в основном при опсоолигоменорее и с сохраненным ритмом менструаций). У 27,6% пациенток наблюдалось неполноценное созревание доминантного фолликула, в 38,2% случаев–кистозная или облитерационная атрезия неовулировавшего фолликула, и только у 14,8% женщин были констатированы спорадические овуляции. Темп роста доминантного фолликула достоверно (р‹0,05) отставал от показателя в контрольной группе (0,3±0,04 см/сутки) и составил 0,12±0,02см во время овуляторного цикла, 0,08±0,02см/сутки при облитерационной атрезии и 0,17±0,01см/сутки при кистозной атрезии. По эхографическим данным длительность существования зрелого фолликула до возможного исхода достоверно (р‹0,01) превышала аналогичный показатель в контрольной группе (4,1±0,03 дня) и составила, соответственно, 6,2±0,06 дня; 8,7±0,05 дня и 18,8±0,2 дня. Максимальный диаметр доминантного фолликула составил 1,7см (по сравнению с 2,3см у здоровых женщин) (рис. 3).

В процессе наблюдения за развитием доминантного фолликула и дальнейшими его превращениями наблюдалась фазовая эхографическая трансформация М-эхо, соответствующая параметрам пролиферативной и секреторной реакции эндометрия. Однако максимальная толщина М-эхо не превышала 0,7см, что позволяет косвенно судить о недостаточной гормональной стимуляции эндометрия в фолликулярную и лютеиновую фазы цикла у больных с АО. Нарушение развития доминантного фолликула по темпу и характеру роста наблюдалось у одной больной с аменореей, у женщин с опсоолигоменореей и у всех обследованных с сохраненным ритмом менструаций. При сопоставлении эхографического варианта морфоструктуры яичников с характером нарушений менструального цикла выяснилось, что у больных с вторичной аменореей преимущественно определялся I вариант (мелкокистозная дегенерация незрелых фолликулов, AFC нормальный или высокий), при олигоопсоменорее – III (AFC низкий, ), а II вариант (AFC очень низкий ) наблюдался при вторичной аменорее и олигоопсоменорее почти с одинаковой частотой (табл. 2).

Рис. 1. I тип эхограммы яичников и ее схематическое изображение Мелкокистозная дегенерация незрелых фолликулов, регистрируемая на протяжении всего периода мониторинга.

Рис. 2. II тип эхограммы яичников и ее схематическое изображение Разновеликие фолликулы с неравномерным темпом роста.

Рис. 3. III тип эхограммы яичников и ее схематическое изображение. Преимущественное расположение фолликулов в корковом слое, отчетливо отграниченном от мозгового; на 10 день менструального цикла — отсутствие доминантного фолликула

Таблица 2. Варианты эхографической картины яичников у больных АО в зависимости от характера менструального цикла

Таким образом, у больных с аутоиммунным оо- форитом отмечается достоверное уменьшение длины и ширины матки, а также неполноценная фазовая трансформация эндометрия, обусловленные пониженным уровнем эстрадиола у этих больных. Эхо- структура яичников также имеет особенности, обу-словленные выраженностью индуцированных ауто-иммунным поражением морфологических изменений в яичниках, которые зависели от продолжительности и характера нарушений менструальной функции. Мониторинг фолликулогенеза у этих больных выявил стойкую ановуляцию, обусловленную отсутствием или неполноценным развитием доминантного фолликула при всех типах эхоструктуры яичников

Список литературы

1. Габелова К. А. Аутоиммунный оофорит. 2010. 32с. 5. Гзгзян А.М. International journal of endocrinology. 2008, 5(17).6.
2. Потин В.В., Смагина Е.Е., Гзгзян А.М. и др. Патогенез и диагностика аутоиммунного оофорита. Журн. акуш. 7. и жен. болезн. 2000. T.XLIX, 2. с.59-66.
3. Айламазян Э.К. и соавт. Аутоиммунный оофорит. Акуш. и гин. 2002. 2. с.7-9.
4. Габелова К.А. и соавт. Журн. акуш. и жен. болезн.
5. 2003.T.LII, 1. с.49-54.
6. Гзгзян А.М. Вестник Санкт-Петербургского университета. 2007. Вып.1. с.23-29.
7. Gabelova K.A. et al. The events of year in gynecology and obstetrics: 1-st Euro-Asian Congress: abstr. S. Peterburg, 2004.P.13.

Вопросы, ответы, комментарии