Клинико-гормональная характеристика женщин, страдающих невынашиванием беременности

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в научном и практическом акушерстве и гинекологии, проблема невынашивания беременности остается далекой от своего решения [1,3]. Из множества факторов, приводящих к невынашиванию, в последние годы инфекционный выделяется как один из основных причин спонтанного и привычного выкидыша [3,7]. Персистенция вирусной и бактериальной инфекции в эндометрии приводит к развитию хронического эндометрита (ХЭ), что является одним из основных факторов прерывания беременности [3, 5]. Однако, известно, что причиной прерывания беременности часто является не одна, а несколько, которые действуют одновременно или последовательно [3]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке методов лечения НБ, в частности, инфекционного генеза, приходится признать, что основой их является воздействие на инфекционные агенты, воспалительные процессы, что не всегда бывает эффективным. При подобном лечении у большинства пациенток сохраняются, и даже могут прогрессировать имеющиеся до беременности другие, не диагностированные причины НБ, и приводить к повторным потерям беременности. В связи с этим, становится необходимым тщательный анализ возможных причин и патогенетических механизмов невынашивания беременности у женщин с прерыванием беременности в анамнезе.

Целью данного исследования явилась оценка гормонального статуса женщин, страдающих не-вынашиванием беременности в анамнезе и хроническим эндометритом.

Материал и методы. Проведено исследование 66 женщин с НБ, с гистологическими критериями хронического эндометрита (основная группа). Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста. Было проведено комплексное обследование пациенток, включающее общеклиническое, гинекологическое, гормональное, гистологическое, бактериологическое, генетическое, гемостазиологическое и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Определение концентрации ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона, ДГЭА, ДГЭА-С проводилось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов фирмы ‘“DRG” (Германия). Исследовали также уровень гормонов щитовидной железы: ТТГ, Т₄ и антитела к ТТГ (наборы фирм '‘Syntron” США и '‘NOVA-ТEC” Германия). Уровень гормонов изучали на 5-7 день менструального цикла при сохраненном ритме и олигоменорее. Концентрацию прогестерона определяли в середине лютеиновой фазы (21-23 день менструального цикла) при регулярном ритме менструаций и за 7-10 дней до ожидаемой менструации при олигоменорее. УЗИ органов малого таза (матки и придатков) проводилось аппаратом Тoshiba-SAL 38 В и Тoshiba- SAL 77 А (Япония), работающих в реальном масштабе времени, с использованием трансвагинального датчика с частотой 3-3,5 мгц.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью методов вариационной статистики с вычислением достоверности различий по критерию Стьюдента. Оценка достоверности проводилась согласно общепринятому в медицине и биологии критерию р‹0,05.

Результаты и их обсуждение. Возраст обсле-дованных женщин колебался в пределах от 18 до 40 лет, составляя в среднем 28,1±6,9л. Наиболее часто НБ наблюдалось у женщин в возрастной группе 25-29 лет (40,9%), и почти одинаково часто (22,7% и 21,2%) в возрастной группах 20-24 и 30-34 лет соответственно. Из перенесенных детских инфекций пациентки наиболее часто отмечали ветряную оспу (29-43,9%), корь (24-36,4%), паротит (13-19,7%). Частые ангины отмечали 31 (46,9%) женщин, хроническим тонзиллитом страдали 12 (18,2%) обследуемых. Из оперативных вмешательств 13 (19,7%) женщин отмечали тонзилэктомию и 7 (10,6%) аппендэк- томию. Возраст менархе у обследованных пациенток колебался в пределах 10-17 лет, составляя в среднем 13,2±0,3 лет. У подавляющего большинства обследованных (41-62,1%) возраст менархе колебался в пределах 13-14 лет. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи наблюдалось в 20 (30,3 %) случаях. У подавляющего большинства обследуемых женщин (40-60,6%), менструальный цикл был регулярным. Возраст начала половой жизни колебался в пределах от 17 до 38лет, составляя в среднем 23,7±0,9 лет. На перенесенные заболевания органов малого таза в виде правостороннего и двустороннего аднексита указали всего 7 пациенток (10,6%), тогда как 37,9% в прошлом получали противовоспалительное лечение. Перенесенную эрозию шейки матки отметили 9 (13,6%) пациенток. Три пациентки (4,5%) отмечали кисты яичников в прошлом.

Проанализированные данные о перенесенных ИППП позволили установить, что наиболее часто обследованные пациентки переносили цитомегало- вирусную (15 - 22,7%), герпес-вирусную инфекцию (9 - 13,6%) и реаплазмоз (9 - 13,6%) . Бактериальный вагиноз (БВ) перенесли 6 (9,1%), хламидиоз 6(9,1%), кандидоз 5 (7,6%), токсоплазмоз 2(3,0%) и трихомо- ниаз 2 (3,0%) пациентки. Среди ИППП, по поводу которых женщины с НБ получали лечение доминировала вирусная инфекция: 15,2% получали лечение по поводу цитомегаловирусной и 13,6% - герпес - ви-русной инфекции. При гинекологическом осмотре патологические изменения шейки матки выявлены у 25 (37,9%) пациенток. При первичном осмотре явления хронического двустороннего аднексита установлены у 4 (6,1%), явления правостороннего аднексита - у 2(3,0%) пациенток. Киста яичника была выявлена у 3(4,5%) обследованных женщин. У пациенток с НБ в анамнезе имелись от 2 до 8 беременностей. Всего у обследованных пациенток было 183 беременности. Наиболее часто у обследованных женщин наблюдалось 2 (37,9%) самопроизвольных выкидыша. Всего у обследованных пациенток наблюдались 91 самопроизвольных выкидышей. Анализ полученных данных показал, что 38 (57,6%) пациенток имели 66 НРБ. Количество НРБ колебалось от 1 до 5. Следует отметить, что у 19 (28,8 %) пациенток наблюдалось сочетание самопроизвольных выкидышей и НРБ. У обследованных женщин наиболее часто беременность прерывалась в I триместре (89,0% против 10,9% во II триместре) и чаще всего (49,5%) на сроке 5-8 недель. Анализ сроков прерывания НРБ не проведен, так как пациентки не смогли с точностью вспомнить и указать сроки гестации и прерывания беременности.

Известно, что эндокринные факторы играют определенную роль в этиологии НБ. Чаще всего это гормональные нарушения у матери при гипофункции яичников, гиперандрогения надпочечникового генеза, а также патология щитовидной железы. Исходя из этого, было проведено гормональное исследование у обследованных нами пациенток с НБ и ХЭ. Гормональные исследования показали, что уровень ФСГ и ЛГ в 94,8% случаев не отличался от уровня и характера секреции здоровых женщин. Гиперпро- лактинемия была диагностирована у 7 (10,6%) женщин. Гиперандрогения была выявлена у 20 (30,3%) женщин. Гипофункция яичников была регистрирована у 21 женщины. Гипофункция щитовидной железы была установлена у 2 (3%) обследованных нами пациенток (таблица 1).

Таблица 1. Гормональный статус у обследованных пациенток с НБ

Как видно из приведенных в таблице 1 данных, наиболее часто у обследованных пациенток выявлена гипофункция яичников (31,8%) и гиперандро- генемия (30,3%). Выявленные гормональные нарушения и определяли недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла у обследованных женщин. Гипотиреоз у пациенток с НБ в 48,6% случаев диагностирован без морфологических изменений щитовидной железы. Сочетание гипотиреоза и умеренной надпочечниковой гиперандрогении выявлены в 12,7% случаев. Таким образом, у пациенток с НБ и ХЭ гормональные нарушения вне беременности были представлены в 30,3% случаев надпочечниковой гиперандрогенией, в 10,6% случаев гиперпролактинемией и в 3,0% случаев - субклиническим ги-потиреозом.

Патогенез хронического эндометрита и связанных с ним нарушений сложен, но на основании существующих научных данных можно предположить наличие некоторых причинно-следственных отношений. Морфологические и функциональные изменения в эндометрии, обуславливают возможность па-тологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы. В результате изменений в гипоталамо-гипофизарной системе происходит снижение эндокринной функции яичников и нередко нарушается процесс овуляции. Причиной ановуляции могут быть также склеротические и дистрофические изменения в придатках матки, часто возникающие при воспалительных заболеваниях органов малого таза, в том числе и при сопутствующем хроническом эндометрите. ХЭ, а также сопутствующие этому эндокринопатии, аутоиммунные нарушения, приводят к нарушению развития плода и прерыванию беременности [2,3]. Установлено, что имеется корреляционная связь между эхографической, гистологической и морфологической картиной эндометрия [6]. Данные литературы свидетельствуют о влиянии инфекционных, эндокринных, и других факторов на состояние эндометрия [4,9].

Исходя из вышесказанного, нами проведена оценка эхографической картины и толщины эндоме-трия у 40 женщин с НБ и ХЭ. Динамическое измерение толщины эндометрия начинали с 4-ого дня менструального цикла и проводили ежедневно. Толщина эндометрия на 4 день менструального цикла (д.м.ц.) составила в среднем 4,7±0,1 мм у женщин контрольной группы. В дальнейшие дни происходило линейное увеличение толщины эндометрия. Максимальная

Рис.1. Толщина эндометрия в первой фазе менструального цикла у обследованных женщин

 толщина эндометрия регистрирована на 12 д.м.ц. и составила в среднем 11,4 ±0,2 мм у женщин контрольной группы (рис.1).

У пациенток с НБ на 4 день менструального цикла толщина эндометрия статистически достоверно не отличалась от данных контрольной группы, составляя в среднем 4,6±0,1мм. С 5 дня менструального цикла регистрировано линейное увеличение толщины эндометрия, как и у пациенток контрольной группы. Максимальная толщина эндометрия в группе женщин с НБ составила в среднем 9,4±0,1мм на 12 день менструального цикла.

Анализ полученных данных показал, что толщина эндометрия у женщин с НБ в первой фазе менструального цикла статистически достоверно меньше, чем у женщин контрольной группы (р‹0,05). Нами проведен также анализ эхографической картины эндометрия у женщин с НБ, так как применение современных ультразвуковых приборов позволяет сегодня не только оценить толщину эндометрия, но и дать его точную качественную характеристику, т.е. оценить его ультразвуковую структуру. У обсле-дованных женщин с НБ и контрольной группы наблюдались следующие эхографические картины эндометрия: 1. трехлинейная картина; 2. нетрехлинейная картина. При трехлинейной картине выявлялся гипоэхогенный эндометрий с хорошо очерченными гиперэхогенными наружными краями и центральной эхогенной линией (рис.2). При нетрехслойной картине выявлялся изоэхогенный эндометрий с невыраженной центральной эхогенной линией или ее отсутствием.

Рис. 2. Трансвагинальная эхограмма трехслойной картины эндометрия (поперечное сканирование): 1. матка, 2. эндометрий

Частота вышеописанных картин эндометрия у обследованных женщин представлена в таблице 2.

Таблица 2. Эхографическая картина эндометрия у обследованных женщин

Как видно из приведенных в таблице 2 данных, у женщин с НБ и ХЭ статистически достоверно чаще наблюдается эхографическая картина нетрехслойного эндометрия по сравнению с контрольной группой (р‹0,05). Некоторые авторы отмечают корреляцию эхографической картины и толщины эндометрия с частотой наступления беременности (8). Можно предположить, что если имеется связь между эхографической картиной, толщиной эндометрия и вероятностью наступления беременности, то может су-ществовать также связь между эхографической картиной, толщиной эндометрия и невынашиванием бе-ременности. По всей вероятности, хронический эндометрит, который сопровождается гистологическими и морфологическими изменениями, отражается не только на эхографической картине, но и на исходе и дальнейшем течении беременности.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что

1. у пациенток с НБ и хроническим эндометритом гормональные нарушения вне беременности были представлены в 30,3% случаев надпочечниковой гиперандрогенией, в 3,0% случаев субклиническим гипотиреозом и в 10,6% случаев гиперпролактинемией .
2. Гипотиреоз у пациенток с НБ в 48,6% случаев диагностирован без морфологических изменений щитовидной железы.
3. Сочетание гипотиреоза и умеренной надпочечниковой гиперандрогении выявлены в 12,7% случаев.
4. У женщин с НБ и хроническим эндометритом наблюдается низкая толщина эндометрия в первой фазе менструального цикла;
5. У женщин с НБ и хроническим эндометритом чаще наблюдается нетрехслойная картина эндометрия;
6. Полученные данные свидетельствуют о разнообразии причин и частоты встречаемости гормо-нальных нарушений у женщин с НБ в анамнезе и ХЭ-ом и позволяют рекомендовать комплексное обследование женщин с НБ и хроническим эндометритом для выявления возможных сочетанных причин НБ и проведения обоснованного патогенетического лечения.

Список литературы

1. Агаджанова А. А. Русский медицинский журнал, 2003, том 11, 1, http://www.rmj.ru/articles 495.htm
2. Маянский А.Н. и соавт. Клиническая медицина, 1998,12,с. 19-25
3. Сидельникова В.М., Сухих Г. Т. Невынашивание бере-менности. М.: 000 “Мед.инф.агенст.”. 2010. 536 с.
4. Apparao K. et al., Biol Reprod 2002; 66: pp. 297-304.
5. Eckert L. et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 Feb;190(2):305-13.
6. Miyara M. et al. Human Reproduction 1996, vol 11, no 8, pp1719-1723.
7. Nigro G. et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Aug;24(8):983-9.
8. Richter K. et al. Fertil Steril 2007; 87: pp. 53-59.
9. Villavicencio A. et al. Gynecol Oncol 2006; 103: pp. 307-314.

Вопросы, ответы, комментарии