Условия формирования психотического типа резидуального состояния при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Проблемой конечных или исходных состояний, поздних ремиссий при шизофрении в целом и при от-дельных ее формах занимались многие исследователей [1,2,6-9,11,12,14,18-21]. Однако из всех понятий, связанных с характеристикой течения и исхода ши-зофрении понятие конечного состояния всегда оставалось спорным и противоречивым. Различными являлись подходы к дифференциации конечного состояния, к интерпретации его сущности, к возможностям его обратного развития. Под понятиями «конечное состояние», «исходное состояние» одни авторы подразумевали собственно «дефектные» стадии бо-лезни, которые описывались при изучении больных на сравнительно ранних этапах шизофрении, где патологический процесс еще продолжался [3,18,20]. Другие исследователи отмечали, что и на отдаленных стадиях шизофрении могут сохраняться признаки активности процесса и возможность динамических изменений [4,5,10,11,13-17]. Наиболее фундаментально эти вопросы были освещены в работах В.Н.Фавориной [14] и А.В.Медведева [10]. Разновидности и структура конечных шизофренических со-стояний изучались в одних случаях преимущественно на основе наблюдений больных шизофренией молодого возраста со сравнительно небольшой про-должительностью болезни, т.е. не на истинно отдаленных, конечных стадиях болезни [14], тем самым в структуре конечных, резидуальных состояний при шизофрении описывались тяжелые проявления конгломерата процессуальных продуктивных и дефицитарных расстройств. В других случаях, закономерности течения, в частности исхода, неблагоприятно протекающей шизофрении изучались на отдаленных стадиях болезни преимущественно на основе наблюдений больных шизофренией пожилого и старческого возраста, тем самым неизбежно включались в наблюдения случаи с видоизмененными, утяжеленными клиническими проявлениями резидуальных состояний, обусловленных наслоениями процесса старения. А.В.Медведевым были изучены психопатологические картины шизофренических дефицитарных расстройств на контингенте больных старческого возраста, что, по нашему мнению, не является правомерным, поскольку сужение уровня мотиваций больных, их интересов и побуждений в этих случаях могут быть обусловлены старением. Кроме того, исследователями в достаточной мере не были изучены условия формирования тех или иных типов конечных, исходных состояний.

Целью исследования явилось определение ти-пологии и изучение частоты формирования разных типов исхода неблагоприятно протекающих мани-фестных прогредиентных форм шизофрении на отдаленных этапах шизофренического процесса, с исследованием структуры и условий формирования резидуальных состояний, степени выраженности и соотношения в них позитивных и негативных расстройств. Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе.

Материал и методы исследования

Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая являясь лечебным учреж-дением, в основном осуществляет уход за хронически больными. Из них 122 (50,2%)-мужчины и 121 (49,8%)-женщины. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогредиентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям рези-дуальной шизофрении по МКБ-10 (Б20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопро- гредиентные формы шизофрении. Методы исследования - клинико-психопатологический, клинико- катамнестический и психометрический. Для кли-нического исследования нами была разработана анкета, включающая социально-демографические, анамнестические и клинические параметры, отражающие в том числе актуальное психическое состояние, а также социально-трудовую и культурно-реабилитационную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещавших больных родственников. Для оценки выявленных в ходе клинико-психопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в количественном отношении вся группа больных исследовалась также психометрическим методом. Использовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (РANSS).

Больные исследовались в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически - клинико-психопатологическим и психометрическим методами. На втором, клинико-катамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция всей предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой «Биостат». Для определения структуры и частоты распространения явлений были получены экстенсивные и интенсивные показатели с выделением их ошибки. При сравнении показателей определялась достоверность относительных величин. Для установления связей между явлениями вычислялся критерий соответствия.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст больных с психотическим типом резиду-ального состояния (п=23; 9,5%±1,9) на момент осмотра составлял от 36 до 70 лет, в среднем 51,1±8,2. Начало болезненного процесса приходилось на возраст от 17 до 41 года, в среднем 24,6±5,8. Длительность болезни на момент катамнеза от 13 до 41 года, в среднем 26,3±7,8. Возраст инициального этапа болезни составлял от 17 до 42 лет, в среднем 25,2±6,8. Возраст проявления манифестного психоза составлял от 17 до 41 года, в среднем 25,2±6,0. Возраст появления негативных расстройств составлял от 20 до 50 лет, в среднем 31,9±8,4. Время появления негативных расстройств от начала болезни составляло от 1 года до 14 лет, в среднем 5,8±3,8. Возраст начала стабилизации процесса-от 25 до 58 лет, в среднем 41,7±8,7. Время стабилизации процесса от начала болезни-от 6 до 29 лет, в среднем 17,2±6,4. Длительность дефектной стадии болезни на момент обследования от 7 до 38 лет, в среднем 19,2±8,6. Длительность стабилизированной стадии болезни на момент обследования от 1 года до 24 лет, в среднем 9,1±6,3. Количество перенесенных госпитализаций от 1 до 21, в среднем 7,6±4,9. Длительность последнего пребывания в стационаре от 1 до 21 года, в среднем 6,6±5,1. Помимо определения частоты формирования исходных типов неблагоприятно протекающих манифестных прогредиент- ных форм шизофрении нами была сделана попытка понять, существует ли зависимость между выделенными отдельными типами исходных резидуальных состояний и разнообразными гипотетическими факторами имеющими клинический смысл. Проверялись возможные взаимоотношения между клиническим исходом манифестных прогредиентных форм шизофрении и различными факторами отражающими как социально-демографические, социальнопсихологические, индивидуально-психологические, так и клинические (предболезненные, болезненные как общебиологические, так и собственно клинико-психопатологические) параметры. В ходе исследования было обнаружено, что при неблагоприятно про-текающих манифестных прогредиентных формах шизофрении могут формироваться как различные типы исходных резидуальных состояний, так и исход в клиническое выздоровление. Частота фомирования психотических резидуальных состояний составляла 9,5%±1,9, резидуальных состояний с редуцированными позитивными расстройствами 35,8%±3,1, дефицитарных резидуальных состояний - 42,0%±3,2, а исхода в клиническое выздоровление - 12,8%±2,1. В настоящем сообщении будут рассматриваться вопросы, касающиеся условий формирования психотического типа резидуальных состояний при неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных формах шизофрении.

Итак, в ходе настоящего исследования были вы-явлены наиболее существенные закономерности в формировании психотических резидуальных состояний при манифестных прогредиентных формах ши-зофрении, которые отражали значимость предрасполагающего влияния на выделенный тип исхода. При рассмотрении социально-демографических характе-ристик больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении были выявлены определенные закономерности. Если обратиться к полу больных, необходимо отметить, психотический тип ре-зидуального состояния чаще встречался у женщин (65,2%±9,9), чем у мужчин (34,8%±9,9), Р‹0,05.

При рассмотрении социального положения было вы-явлено, что психотический тип резидуального состо-яния чаще формировался у в прошлом неработавших (60,9%±10,2), по сравнению с работавшими больными (39,1%±10,2), Р‹0,05, а среди группы работавших больных достоверной разницы между служащими и рабочими выявлено не было (соответственно 17,4%±7,9 и 21,7%±8,6; Р›0,05). Если обратится к семейному положению, то нужно отметить, что психотический тип резидуального состояния чаще формировался у больных с наличием сформировавшейся семьи, (69,6%±5,6 против 30,4%±5,6; Р‹0,001). При исследовании фактора наличия или отсутствия детей не было выявлено достоверной разницы между отсутствием и наличием детей у больных с психотическим типом резидуального состояния. У 52,2%±10,4 больных дети отсутствовали, а у 47,8%±10,4 больных наличествовали (Р›0,05).

При исследовании уровня образования больных не было выявлено достоверной разницы между по-казателями больных с разными уровнями образования. Почти в равной степени встречались больные со средним (30,4%±9,6), средне-техническим (26,1±9,2) и высшим (26,1±9,2) уровнем образования (Р›0,05). При рассмотрении индивидуально-психологических характеристик больных, т.е. преморбидных особенностей личности больных шизофренией выяс-нилось, что при психотическом типе резидуального состояния на первом месте по частоте встречаемости оказались больные с преморбидными особенностями личности, соответствующими гипертимным личностям, на втором - сенситивным шизоидам, на третьем - пассивным шизоидам (соответственно 26,1%±9,2; 21,7%±8,6; 17,4%±7,9; Р›0,05). При исследовании общемедицинских (биологических) факторов не было выявлено связи между перенесенными инфекционными, соматическими, неврологическими болезнями, оперативными вмешательствами с психотическим типом исхода неблагоприятно про-текающих манифестных прогредиентных форм шизофрении. При рассмотрении фактора наличия или отсутствия употребления больными алкоголя было обнаружено, что у больных с психотическим типом резидуального состояния чаще встречались больные с отсутствием употребления алкоголя, по сравнению с больными с наличием (69,6%±9,6 против 30,4%±9,6; Р‹0,01). Не было выявлено связи между употреблением наркотических средств, табака, а также наличием в анамнезе производственных вред-ностей и психических травм с психотическим типом исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении. При исследовании у больных женщин фактора наличия или отсутствия беременности и родов выяснилось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у женщин с наличием в течение жизни беременности (60,0%±12,6 против 40,0%±12,6; Р‹0,05). Та же закономерность наблюдалась и при исследовании родов (соответственно 60,0%±12,6 и 40,0%±12,6; Р‹0,05).

Переходя к рассмотрению собственно клинических параметров, отражающих различные временные, структурно-динамические данные шизофренического процесса следует отметить, что были выявлены следующие закономерности. При рассмотрении возраста начала шизофренического процесса выяснилось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных с возрастом начала болезни от 20-24 года (43,5%±10,3), по сравнению с больными с началом процесса в возрасте от 25-29 лет (26,1%±9,2), Р‹0,05. При исследовании фактора наличия или отсутствия инциального этапа ши- зофреничекого процесса выяснилось, что психотический тип резидуального состояния чаще встечался у больных с наличиесм инициального этапа болезни, по сравнению с группой с отсутствием такового (соответственно 60,9%±10,2; 39,1±10,2; Р‹0,05). Не было выявлено связи между возрастом начала инициального этапа, возрастом начала манифестного психоза, возрастом появления негативных расстройств, временем стабилизации процесса от начала болезни и психотическим типом исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении. Что касается клинической характеристики инициального этапа болезни, то на первом месте по частоте формирования находились больные с аффективными проявлениями инициального периода (35,7%±11,3), затем больные с психопатоподобным (21,4%±10,9), неврозоподобным (14,3%±7,5), пара-нойяльным (14,3%±7,5) и инициальным периодом с негативными расстройствами (14,3%±7,5).

При рассмотрении клинической характеристики манифестного психоза выяснилось, что при психотическом типе резидуального состояния почти в равной частотой встречались параноидный (47,8%±10,4) и галлюцинаторно-параноидный (43,5%±10,3) типы манифестного психоза. При исследовании времени формирования негативных расстройств от начала болезни оказалось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных, время появления негативных расстройств которых приходится на период до 10 лет. Что касается возраста стабилизации процесса, то было выявлено, что психоти-ческий тип резидуального состояния чаще формировался у больных, возраст стабилизации процесса кото-рых приходился на период от 40 до 49 лет. При исследовании типа течения манифестных прогредиентных фори шизофрении выяснилось, что психотический тип резидуального состояния формируется почти одинаково часто как при непрерывном (47,8%±10,4), так и при приступообразно-прогредиентном типе течения болезни (52,2%±10,4). А при исследовании степени прогредиентности процесса, выяснилось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных с приступообразно- прогредиентым течением (52,2%±10.4), по сравнению с непрерывным течением со средней прогре- диентностью (34,8%±9,9), Р‹0,05. При изучении типов приступов на протяжении всего периода болезни выяснилось, что психотический тип резидуального состояния чаще формировался у больных с повторяющимися галлюцинаторно-параноидными приступами, по сравнению с больными с параноидными проявлениями приступов (56,5%±10,3 против 26,1%±9,2; Р‹0,01). При рассмотрении связи психического дефекта с типом исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении выяснилось, что среди больных с психотическим типом резидуального состояния показатель больных с псевдоорганическим дефектом составил 82,6%±7,9. Показатели больных с сочетанным и психопатоподобным дефектами были недостоверны.

Таким образом, в ходе исследования было обнаружено, что из социально-демографических факторов, участвующих в формировании психотического типа резидуальных состояний, можно выделить женский пол, отсутствие работы, наличие сформировавшейся семьи, отсутствие детей; из индивидуально-психологических характеристик можно отметить преморбидные особенности, свойственные гипертимным личностям, сенситивным и пассивным шизоидам; из общемедицинских (биологических) факторов - наличие у женщин в течение жизни беременности и родов, отсутствие употребления алкоголя; из собственно клинических параметров - начало шизофренического процесса с 20-24 лет, наличие инициального этапа болезни, параноидный и галлюцинаторно-параноидный манифестный психоз, время появления негативных расстройств от начала болезни в периоде до 10 лет, возраст стабилизации процесса от 40 до 49 лет, повторяющиеся галлюцинаторно-параноидные приступы на протяжении всего периода процесса.

Список литературы

1. Амбрумова А.Г. Течение шизофрении по данны отдаленного катамнеза. М., 1962, 218 с.
2. Вроно М.С. Конечные состояния шизофрении с речевой бессвязностью. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1956, 16 с.
3. Ганноха Ю.Н. О шизофреническом дефекте и его динамике. Цит. По Юдину. Шизофрения как первичный дефект-психоз. Труды ЦИП МЗ РСФСР. М., 1941, т. 2, с.48-56.
4. Дворин Д.В. Клиника непрерывно протекающей параноидной шизофрении в свете отдаленных катамнезов в старости. Дисс. канд. мед. наук, М., 1978, - 172 с.
5. Дружинина Т. А., Концевой В.А., Медведев А.В., Молчанова Е.К. Седьмой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тезисы докладов 26-30 мая 1981, т.1, М., 1981, с. 41-43.
6. Жариков Н.М. Клиника ремиссий шизофрении в отдаленном периоде заболевания. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1961. 32 с.
7. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. Л., 1964, 214 с.
8. Левит В.Г. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, в.1, с. 88.
9. Левит В.Г. Журн. невропатол. и психиатр., 1969, 12, с. 848-1852.
10. Медведев А.В. Журн. невропат. и психиат., 1984, 5, с.712-719.
11. Мелехов Д.Е. Клин. основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., Медгиз. 1963.198 с.
12. Морозов В.С., Тарасов Ю.К. Журн. невропатол. и психиатр., 1951, т.20, в. 4, с.44.
13. Новиков В.Н. Журн. невропат. и психиатр., 1981, в. 5,с.720-725.
14. Фаворина В.Н. Журн. невропат. и психиат., 1965, 1, с.81-87.
15. Цуцульковская М.Я., Абрамова Л.И. Журн. невропат. и психиатр., 1981, в. 1., с. 89-98.
16. Цуцульковская М.Я., Абрамова Л.И., Шахматова И.В., Шапиро Ю.А., Элиава В.Н. Журн. невропат. и психиатр., 1982, 7, с.117-126.
17. Штернберг Э.Я., Дружинина Т.А., Концевой В.А., Молчанова Е. К. В кн.: Материалы 6-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1975, т. 3, с. 144-148.
18. Эдельштейн А.О. Исходные состояния шизофрении. М. 1938. 115 с.
19. Kraepelin E. Psychiatrie, 1913, Bd 3, S. 871.
20. Leonhard K. Die defektschizophrenen Krankheitsbilder. Leipzig, 1936. 134 S.
21. Mayer-Gross W. Z. Neur. Psych. 1920, 60, S. 231-253.
22. Schneider C. Die Psychologie der Schizophrenen. 1930,S.301.

Вопросы, ответы, комментарии