Аутоиммунные заболевания и гемостатические нарушения как факторы невынашивания беременности (Обзор литературы)

Привычный выкидыш, или привычное невынашивание беременности, определяется как повторяющаяся остановка развития беременности. Существует много синдромов, связанных с привычным невынашиванием беременности: анатомические аномалии, гормональные нарушения, хромосомные дефекты, нарушения в состоянии свертывающей системы крови. Многие из этих синдромов поддаются терапии, и если врач проявляет настойчивость в выявлении причин выкидыша, проводимое лечение позволяет добиться донашивания беременности до срока родов. В настоящее время нет единого мнения о том, после какого количества самопроизвольных выкидышей у женщины можно говорить о привычном невынашивании беременности. С точки зрения большинства исследователей специальное обследование необходимо начинать в случае двух и более самопроизвольных прерываний беременности [44]. Максимальное число самопроизвольных абортов (81%) отмечается в первом триместре беременности, причем 38% из них - в первые 7-8 недель. По мере увеличения срока гестации число самопроизвольного прерывания беременности снижается [14]. В данной статье мы рассмотриваем наиболее частые причины невынашивания беременности. Как видно из представленного рисунка 1 большинство авторов считает, что наследственные и приобретенные дефекты гемостаза и иммунологические факторы являются ведущей причиной синдрома потери плода [13,25,44].

Рис. 1. Привычное невынашивание беременности 

Развитие генерализованной микроангиопатии и тромбофилии лежит в основе многих видов акушерской патологии. Их причинами могут быть антифос- фолипидный синдром (АФС), гипергомоцистеине- мия, наследственные дефекты гемостаза [5,21,37,39]. Гипергомоцистеинемия и антифосфолипидный синдром являются самостоятельными факторами риска повреждения эндотелия с последующей активацией внутрисосудистого свертывания крови, что может быть причиной развития таких осложнений беременности, как, раннее начало и/или тяжелое течение ге- стоза, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП), отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, привычные выкидыши [12,17,21,26,27]. Во многих случаях каждый из названных этиопатогенетических факторов в отдельности может не сопровождаться патологическим течением беременности. Однако их сочетание приводит к значительному снижению адаптационных способностей организма женщины к условиям гестации и может стать своего рода «триггером» в каскаде патологических реакций развития генерали-зованной микроангиопатии и тромбофилии [26,27]. Отсюда у женщин, имеющих сочетание этих факторов, вероятен высокий риск нарушений плацентации и,как следствие этого, развитие привычного невы-нашивания, плацентарной недостаточности, ВЗРП, позднего токсикоза (гестоза), состояний, угрожающих отслойкой плаценты, акушерским кровотечением, внутриутробной гибелью плода [6,19,45,46]. Важно подчеркнуть, что рутинное обследование вне и на ранних сроках беременности (общеклинические анализы крови, мочи, скрининговые гормональные исследования и обследование на заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), как правило, не выявляет серьезной патологии у таких пациенток.

Изменения системы гемостаза при физиологической беременности. Во время беременности в системе гемостаза происходят адаптационные изменения, являющиеся уникальной особенностью геста- ционного процесса. Возникает ситуация, когда артериальная кровь матери омывает чужеродную в антигенном отношении эпителиальную поверхность ворсин плаценты и при этом не происходит гемокоагуляции. Это обусловлено тем, что покров ворсин обладает специальными механизмами, предотвращающими тромбообразование в межворсинчатом пространстве и сосудистой системе матери [3,15,23]. Синцитиотрофобласт со стороны материнской крови выстлан щеточной каймой. Ее микроворсинки заключены в особое надклеточное вещество - гликока- ликс, который является постоянным поверхностным компонентом всех видов покровного эпителия. В ги- стотопографическом плане щеточная кайма исполняет роль эндотелиальной выстилки по отношению к материнской крови [15,23]. Материнская кровь, омывающая ворсинки, несет преимущественно гемокоагулирующие факторы. Один из них - тромбоксан А2, играющий в межворсинчатом пространстве существенную роль как вазоконстриктор и коагулирующий фактор. Во время беременности происходит последовательное увеличение концентрации тромбок- сана А2 в плазме крови женщины. Степень его коагулирующих свойств определяется уровнем антагониста - простациклина (простагландина 12-Р§12), который является мощным вазодилататором и ингибитором агрегации тромбоцитов. В организме матери Pg 12 синтезируется главным образом в эндотелиоцитах капиллярной сети альвеол, что обусловливает деза-грегирующее действие оттекающей из легких артериальной крови. Другим мощным коагулирующим и агрегирующим фактором является тканевой фактор (ТФ), имеющийся только в фибробластах стромы ворсин, т.е. на значительном удалении от крови матери [24,31,42]. В состав тканевого фактора входят коллагеновые волокна, которые выявляются в строме ворсин и служат индуктором агрегации тромбо-цитов. Агрегационная и гемокоагуляционная активность ТФ реализуется в местах дефекта эпителиального покрова при непосредственном контакте с базальным слоем эпителия или коллагеновыми волокнами стромы ворсин.

Физиологическая беременность сопровождается состоянием гиперкоагуляции в связи с увеличением почти на 200% факторов свертывания крови, на фоне снижения фибринолитической и естественной антикоагулянтной активности [3,4,11,18]. Помимо этого, в III триместре скорость кровотока в венах нижних конечностей уменьшается наполовину, что обусловлено частично механической обструкцией беременной маткой венозного оттока, частично - снижением тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки организма [9,22]. Тенденция к стазу крови в сочетании с гиперкоагуляцией создают дополнительные условия, благоприятствующие развитию тромбоза на фоне предшествующей генетической, приобретенной или комбинированной форм тромбофилий [7]. Усиление коагуляционного потенциала в конце 3 триместра происходит за счет повышения концентрации основного субстрата свертывания крови - фибриногена - до 4 г/л и более, несмотря на увеличение объема плазмы. Параллельно с увеличением содержания фибриногена, отмечается относительное снижение активности фактора XIII (фибринстабилизирующего фактора) в среднем на 50%, что не нарушает его гемостатической функции, но облегчает процесс фибринолиза локальных отложений фибрина. В конце 2-го и начале 3-го триместров обнаруживается укорочение ряда параметров (активированного времени рекальцификации, акти-вированного парциального тромбопластинового времени), что обусловлено повышением суммарной активности факторов свертывания крови, составляющих внутренний путь активации гемостаза (факторы VIII, IX, X, XI, XII) [15]. Повышение протромбино- вого индекса происходит несколько позже (конец 3 триместра) и связано с увеличением суммарной активности факторов свертывания крови, составляющих внешний путь активации гемостаза (факторы II, V,VII,X). Максимально повышается активность VII, VIII и X (50-100%) и антигена фактора VIII; менее выражено увеличение активности и содержания XI и XII факторов. В целом же максимальной активности факторы свертывания крови достигают к концу третьего триместра беременности. Относительное преобладание активности большинства факторов свертывания у беременных усиливается еще и тем, что активность основных ингибиторов свертывания антитромбина III (АТ III), протеина С (Рг С) и протеина 8 (Рг S) остается на базальнм уровне или снижается.

Возможные патологические реакции при фи-зиологической беременности нейтрализуются также за счет аннексина V- естественного антикоагулянта с высокой специфичностью к фосфатидилсерину. Аннексин V (плацентарный белок РР4-старое название) - это Са-зависимый фосфолипидсвязывающий протеин, обладающий антикоагулянтными свойствами, который присутствует не только в плаценте, но и в пуповине, тканях нормальных яичников, эндометрии. Аннексин V расположен по краям микроворсинок синцитиотрофобласта, т. е. в идеальной позиции для ингибитора тромбоза, обеспечивая проточность материнской крови в межворсинчатом пространстве; аннексин V связывается с фосфолипидными мембранами, предотвращая их прокоагулянтную функцию. Он покрывает фосфатидилсерин по типу ковра, оказывая местный антикоагулянтный эффект. Поэтому во время беременности нет постоянного тромбообра- зования [10]. Количество тромбоцитов и их функциональная активность изменяются неоднородно. Уме - ренное уменьшение количества тромбоцитов в циркулирующей крови в I, II, III триместрах беременности, некоторое снижение агрегационной активности и замедление скорости агрегации тромбоцитов объясняется гемодилюцией, имеющей место во время беременности, утилизацией тромбоцитов плацентой, а также гормональными изменениями. Перед родами степень агрегации тромбоцитов возрастает. При этом продукция простациклина существенно редуцирована, а преобладание тромбоксана, наряду с прессор- ным эффектом, вызывает усиление агрегационной активности тромбоцитов. Пристеночные эффекты простациклина в отношении тромбоцитов препятствуют прилипанию их к сосудам. Именно поэтому при неосложненной беременности высокая агрегация тромбоцитов не приводит к микротромбозам. Количество тромбоцитов в крови здоровых беременных к концу беременности достоверно снижается. Следует отметить, что в 35% случаев отмечается повышенное количество тромбоцитов, наблюдаемое в сроках беременности около 25 недель. К концу бере-менности оно снижается, не выходя за пределы нижней границы нормы. Частично снижение количества тромбоцитов связано с их хроническим потреблением, о чем свидетельствуют повышенные уровни секреции 3-тромбоглобулина тромбоцитами во второй половине беременности и в послеродовом периоде. В то же время агрегационные свойства тромбоцитов являются ведущим фактором в генезе нарушений микроциркуляции во время беременности и родов [13]. Качественные превращения претерпевает и противосвертывающая система крови, представленная в основном антитромбином III. На его ингибиторную активность приходится 75-80% всего инак-тивированного тромбина и факторов свертывания крови. Физиологическое действие антитромбина III у беременных с высоким коагулянтным потенциалом заключается в уравновешивании процессов активации свертывания крови и предупреждении внутрисо- судистого тромбообразования [8]. По мере прогрессирования неосложненной беременности, особенно в III триместре, наблюдается существенное снижение активности антитромбина III что, в сочетании с увеличением активности и концентрации прокоагулянтов, определяет высокий коагуляционный потенциал крови беременных женщин [1].

При отделении плаценты низкий антикоагуляционный потенциал не препятствует внутрисосуди- стой коагуляции фибрина и вместе с сокращением гладкой мускулатуры обеспечивает остановку кровотечения из сосудов плацентарной площадки. Второй по важности системой естественного противосвер- тывающего потенциала после антитромбина III является система протеина С. Концентрация циркулирующего протеина С остается стабильной и повышается незначительно в течение беременности; активность его умеренно падает, оставаясь в пределах нормы для небеременных. В то же время уровень свободного протеина 8 снижается примерно на 50% в середине и в конце II триместра беременности. При нормальной беременности фибринолитическая ак-тивность плазмы, даже в ответ на физиологическую стимуляцию, существенно снижается, что, вероятно, обусловлено существенным повышением уровней ингибиторов активатора плазминогена (РАI-1 и РАI2), второй из которых образуется в плаценте. Фибринолитическая активность плазмы снижается более чем на 50%. Итак, при физиологической беременности описанные изменения системы гемостаза биологически оправданы, поскольку после рождения ребенка и отделения плаценты организм должен быстро остановить кровотечение из плацентарной площадки. При беременности особую значимость в изменении эндотелиальных реакций могут иметь ацидоз и гиперкапния, наличие вирусов и иных воспалительных агентов, а также циркуляция иммунных комплексов при антифосфолипидном синдроме.

Нарушения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза. Тромбофилиями называют наследственные (генетически обусловленные) и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и ре- цидивированию тромбозов и облитераций кровеносных сосудов. Нарушения в плазменном и тромбоци- тарном звене гемостаза, сопутствующие синдрому привычного невынашивания беременности, включают дефекты факторов ХIII и ХII свертывающей системы крови, дисфибриногенемию, антифосфолипидный синдром (антитела к кардиолипину (АКЛ) и волчаночный антикоагулянт (ВА)), дефекты плазминогена, другие нарушения в системе фибринолиза,такие как повышение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (РАI) или снижение уровня тканевого активатора плазминогена (t-РА), наследственный дефицит протеина S; синдром слипчивых тромбоцитов [16,40]. Дефект ХIII фактора, так же как и большинство случаев дисфибриногенемии или других наследственных или приобретенных ге-моррагических дефектов, приводит к нарушению фибрин-опосредованной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в децидуальную ткань. Антифос- фолипидный синдром, дефекты плазминогена, дефекты фибринолитической системы, некоторые случаи дисфибриногенемии, и ряд других состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией и нарушениями в тромбоцитарном звене, связаны с тромбообра- зованием в ранних сосудах плаценты, приводя к нарушению жизнедеятельности имплантировавшегося плодного яйца, а на более поздних сроках беременности — плода. Тем не менее, можно утверждать, что дефект любого белка свертывающей системы крови или нарушения в тромбоцитарном звене, приводящие к гиперкоагуляции и тромбозу, могут выступать в качестве причины тромбоза сосудов плаценты и привычного невынашивания беременности. Синдром привычного невынашивания беременности, обусловленный дефектом в плазменном или тромбоци- тарном звене гемостаза, необходимо заподозрить в случае двух и более необъясненных самопроизвольных выкидышей (как правило, в первом триместре), а также на основании результатов клинического наблюдения и лабораторного анализа. Обследование пациентов с синдромом привычного невынашивания беременности и предположительными нарушениями в системе гемостаза выявляет у 50% - 60% пациентов скрытый дефект коагуляции, диагностика ко-торого с последующей адекватной терапией приводит к нормальному вынашиванию. По данным американских ученых [44], среди пациенток с невынашиванием и нарушениями в системе гемостаза чаще всего обнаруживается антифосфолипидный синдром (62,5%) (табл. 1).

Они пришли к такому заключению после обсле-дования 118 пациенток с ПНБ. Среднее число выкидышей на момент обращения составило 3. Второе место по частоте обнаружения в перечне нарушений в системе гемостаза занимает синдром слипчивых тромбоцитов (16,2%), а такие дефекты, как резистентность к протеину С и дефект ингибитора активатора плазминогена-1 встречаются крайне редко (2,5% и 1,25% - соответственно). Известны 2 меха-низма привычного невынашивания беременности, связанных с дефектами в системе гемостаза: нарушения с тенденцией к геморрагиям или с тенденцией к тромбозам.

Геморрагические дефекты. Привычные выкидыши, ассоциированные с геморрагическими дефектами, вероятно, вызваны нарушением адекватного формирования фибрина, необходимого при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. В развитии геморрагических сложнений, а также афибриногенемии и дисфибри- ногенемии, важное значение имеет дефицит факторов XIII, X, VII, V и II (протромбина). По этой причине, Rodger и соавт.(1998) предпочитают не использовать на этапе подготовки к беременности интенсивную антитромботическую терапию, а ограничиваться назначением низких доз аспирина до 81 мг/день

Таблица 1. Причины невынашивания у пациенток с нарушениями в системе гемостаза

[44]. Другие исследователи сообщают об успешном использовании низких доз гепарина до зачатия в про-цедурах 1УБ (ЭКО). В их работах рекомендуется про-филактическое использование гепарина до зачатия, но также сохраняются рекомендации об использовании низких доз аспирина как антитромботической терапии выбора [44]. После зачатия в терапию добавляют постоянные низкие дозы гепарина по 5000 ЕД 2 раза в сутки. Выбор дозы гепарина эмпирический, т.к. более высокие дозировки сопровождаются увеличением риска кровотечений и снижением необходимого положительного эффекта. Использование гепарина в низких дозах приводит к положительному результату. Одним из направлений в лечении данной патологии является плазмозамещающая терапия.

Тромбофилические дефекты. Тромбофиличе- ские дефекты, ассоциированные с привычным выкидышем, более распространены и ведут к тромбозам сосудов плаценты. Большой процент таких случаев связан с наследственными нарушениями, обусловленными мутацией гена V фактора свертывания крови (так называемой Лейденской мутацией). Однако тромбофилические нарушения могут иметь и приоб-ретенный характер. Пик самопроизвольных выкидышей при тромбофилических дефектах приходится на первый триместр, но потери также возможны во втором и третьем триместрах. Тромботические дефекты включают обнаружение волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител (диагностика антифосфолипидного синдрома), недостаток XII фактора, дисфибриногенемию, связанную с тромбозами, дефицит протеина С, дефицит антитромбина, дефицит кофактора II гепарина, и нарушения в системе фибринолиза (дефицит плазминогена, дефицит тканевого активатора плазминогена, и повышение ингибитора активатора плазминогена 1-го типа) [28,29,32,34,36].

Антифосфолипидный синдром. Антифосфоли- пидный синдром — наиболее частая форма тром- бофилии, приводящая к привычному невынашиванию беременности (ПНБ). В 1986 году впервые высказано мнение о существовании особого синдрома, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции к широко распространенным фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, в эндотелии сосудов и нервной ткани [20,35]. Описанный в рамках системной красной волчанки, синдром был назван антикардиолипиновым. Термин антинфосфолипндный синдром был введен в 1987 году, когда было доказано, что не только антитела к кардиолипину, но и антитела к другим фосфолипидам играют роль в нарушении свертывания крови. Появилось понятие первичный антифосфолипидный синдром, когда стало очевидно, что антифосфолипидный синдром может наблюдаться у пациентов без СКВ. В настоящее время доказано, что первичный антифосфолипидный синдром встречается в 10 раз чаще в качестве причины ПНБ, чем вторичный [30]. В 90-х годах появились данные о значительной роли в развитии аутоиммунных реакций с фосфолипидами присутствия белков-кофакторов с образованием комплексов с выраженной антигенной активностью, первым из которых описан Р2-гликопротеин-1. В настоящее время стали называть антифосфолипидный синдром (АФС) как антифосфолипидно- протеиновый и антифосфолипидно-кофакторный синдром.

Антифосфолипидный синдром - симптомокомплекс, проявляющийся рецидивирующими тромбозами (артериальными или/и венозными), синдромом потери плода (более двух случаев), часто умеренной тромбоцитопенией (до 100 000 в мм3) при наличии в крови антифосфолипидных антител к фосфолипидам, а также связанным с этими ФЛ гликопротеинам (гликопротеину-1, аннексину V, протромбину) [38]. Антитела к фосфолипидам - гетерогенная популяция антител, реагирующих с широким спектром фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков. По современным представлениям их взаимодействие с фосфолипидами является сложным феноменом, в реализации которого важную роль играют кофакторы [16,20]. Под антикоагулянтом волчаноч- ного типа (волчаночным антикоагулянтом) понимают группу гетерогенных антител (IgG, IgM, IgA), которые связывают фосфолипидпротеиновые комплексы и удлиняют in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на кальций- зависимое связывание протромбина, фактора Ха, Va в процессе сборки протромбинактиваторного комплекса (протромбиназы) [33]. Волчаночный антикоагулянт обладает определенными биохимическими свойствами: термостабильностью (не разрушается при температуре более + 56^oС), не адсорбируется сернокислым барием, обнаруживается в пике у-глобулиновой фракции при разгонке сыворотки крови, не дает коррекции в тестах смешивания с плазмой здорового донора, но удлиненные фосфолипидзависимые времена корригируются отмытыми тромбоцитами. В от-дельную группу выделены антитела к кардиолипи- ну (дифосфатидилглицеролу), присутствующему на внутренний мембране митохондрий. Антикоагулянт волчаночного типа и антитела к кардиолипину обладают неодинаковой иммунной активностью. Антитела к кардиолипину (а-КЛ) являются более чувствительными, но, в отличие от волчаночного антикоагулянта, неспецифичными маркерами антифосфоли- пидного синдрома, поскольку встречаемость а-КЛ при различных заболеваниях значительно выше, чем частота развития антифосфолипидного синдрома [43,47,48].

Антифосфолипидные антитела: волчаночный антикоагулянт (ВА) и антикардиолипины (АКЛ) классов ^М и - присутствуют у 15% женщин с привычным невынашиванием беременности. В сравнении с этим АФЛ АТ обнаруживаются лишь у 2% женщин без акушерских осложнений. У пациенток с привычным невынашиванием беременности, связанным с АФЛ АТ, без лечения вероятность благополучного исхода беременности может опускаться вплоть до 10%. При обнаружении антифосфолипидных антител могут быть значительные межлабораторные различия. Это связано с: индивидуальными временными колебаниями титра антифосфолипидных антител в крови пациентов, транзиторной положительной реакцией из-за наличия вирусных и других инфекций на момент взятия крови, погрешностями взятия крови для исследования и приготовления бедной тромбоцитами плазмы, недостаточной стандартизацией лабораторных тестов для определения антифос- фолипидных антител. Диагноз ПАФС ставится только при обнаружении антифосфолипидных антител в двух анализах с промежутком не менее 6 недель. Тест с разведенным ядом гадюки Рассела (DRVVТ) считается более чувствительным для определения вол- чаночного антикоагулянта, чем каолин-кефалиновое время (АВР) или активированное частичное тромбопластиновопе время (АЧТВ). Определение антикардиолипиновых антител проводится с использованием стандартизированного ЕLISА-теста [49]. Недавнее исследование показало, что определение других антифосфолипидных антител, кроме антикардиоли- пинов и волчаночного антикоагулянта, при обследовании женщин с привычным невынашиванием беременности не имеет клинического значения.

Терапия кортикостероидами во время беременности, по данным западных исследователей, не улучшает частоты родов живым плодом, а поскольку такое лечение сопровождается значительным повышением заболеваемости матери и плода, оно ими не применяется [44]. По их данным у пациенток с анти- фосфолипидным синдромом, а также другими формами тромбозов, использование кортикостероидов может несколько снижать титр антифосфолипидных антител, но не предотвращает развитие тромбозов. Опубликованное недавно рандомизированное проспективное исследование показало, что назначение женщинам с АФЛ АТ только малых доз аспирина (75 мг ацетилсалициловой кислоты в день) на 40% повышает частоту благополучного исхода беременности, а сочетание аспиринотерапии в микродозах с введением малых доз гепарина (5000 ед. подкожно каждые 12 часов) повышает этот показатель до 70%. Обследование пациенток с привычным невынашиванием с целью определения нарушений в системе гемостаза должно включать на первом этапе: подробный анамнез и полное общеклиническое обследование, общий анализ крови и первый набор анализов: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, антитела к кардиолипину: IgG, IgМ (иммуноферментный метод), волчаночный антикоагулянт (dRVVТ, тест с разбавленным ядом гадюки Рассела), протеин S (общий и свободный), протеин, связывающий белок комплемента С4b (если уровень протеина 8 снижен), протеин С (метод хромогенных субстратов), фактор ХIII (ИФА), антитромбин III (метод хромогенных субстратов), синдром слипчивых тромбоцитов, плазминоген (метод хромогенных суб-стратов), резистентность к активированному протеину С (по методу Дальбека), фибриноген.

Второй этап включает: исследование крови на более редкие дефекты свертывания, связанные с ПНБ: ингибитор активатора плазминогена типа 1 (РАЫ), тканевой активатор плазминогена (tРА), гепариновый кофактор II, ингибитор пути тканевого фактора (ТБР!), гомоцистеин в крови и моче. Всем пациентам, у которых выявлены плазменные и тром- боцитарные дефекты гемостаза, ассоциированные с привычными выкидышами, вызванными гиперкоагуляцией и тромбозами плацентарных сосудов, проводится терапия низкими дозами аспирина (81 мг/день), начинаемая до зачатия. Терапия аспирином назначается: сразу после постановки диагноза ПНБ; при обнаружении плазменно-тромбоцитарных дефектов гемостаза, повышающих риск тромбоза; при подготовке к беременности. После зачатия с целью подавления фактора Ха, который может вызывать плацентарные тромбозы во время беременности, к ежедневному приему аспирина добавляются низкие дозы гепарина по 5000 ЕД каждые 12 часов подкожно [ 2,41]. Чтобы сделать лечение более удобным для пациентки, желательно использование растворов гепарина с высокой концентрацией (20000 ЕД/мл), что позволяет снизить объем вводимого препарата.

При назначении лечения пациенткам с невынашиванием, ассоциированным с геморрагическими дефектами, основным направлением является плазмозамещающая терапия. Среди специфических эффектов плазмафереза выделяют детоксикацию, коррекцию реологических свойств крови, иммунокоррекцию, повышение чувствительности к эндогенным веществам и медикаментозным препаратам. Детоксикационный эффект достигается не только путем элиминации экзогенных и эндогенных токсичных субстанций, но и посредством антиоксидантного действия вследствие активации процессов биотрансформации промежуточных метаболитов, эндотоксинов бактерий до конечных продуктов. Действие плазмафереза, корригирующее реологические свойства крови, реализуется путем влияния на все звенья системы гемостаза: плазменное, клеточное, сосудистое. Под действием плазмафереза изменяются функциональные свойства мембран клеток, в частности повышается деформируемость и снижаются агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов. Плазмаферез может быть использован как в качестве подготовки к беременности, так и во время нее. Плазмаферез можно проводить в дискретном или непрерывном режиме с использованием в качестве плазмозамещающих растворов кристаллоидных, коллоидных и белковых препаратов. Оценка эффективности лечения и другие аспекты проблемы невынашивания беременности (например, оптимальная продолжительность лечения) - предмет дальнейших исследований и разработки рекомендаций по мере накопления новых сведений.

Список литературы

1. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармапро- филактики и терапии. М.: Ньюдиамед, 2000. 142с.
2. Бицадзе В.О. Акушерство и гинекология. 1999. 2. c.37-41.
3. Воробьев А.И. Тр. пробл. комис. при межвед. науч. сов. по гематологии и трансфузиологии РАМН. Барнаул, 2000. 147с.
4. 3ильбер А.П. Этюды критической медицины. Акушер-ство глазами анестезиолога. Петрозаводск, 1997. 397с.
5. Кашежева А.З. Тромбоз, гемостаз, реология. 2001. 3. с.14-18.
6. Кашежева А.З. Ранняя диагностика и профилактика ОПГ-гестоза в условиях женской консультации. Авт. дисс. канд. мед. наук. М. 1993, 20с.
7. Макаров О.В. Акушерство и гинекология. 2000. 4. c.7-9.
8. Макацария А.Д. Беременность и врожденные пороки сердца. М.: РУССО, 2001. 416с.
9. Макацария А.Д. Акушерство и гинекология. 1997. 1. c.38-41.
10. Макацария А.Д. Герпетическая инфекция. М.: Триада-Х, 2002. 80с.
11. Макацария А.Д. Тр. пробл. комис. при межвед. науч. сов. по гематологии и трансфузиологии РАМН. Барна-ул, 2000. c.221-230.
12. Макацария А.Д. Тромбофилические состояния в аку-шерской практике. Russo, 2001. 132с.
13. Матвеева Т.Е. Вопросы патогенеза и профилактики синдрома потери плода у беременных с тромбофили- ей, дис. канд. мед. наук. М., 2002. 131с.
14. Милованов А. П. Патология системы мать-плацента- плод: руководство для врачей. М.: Медицина, 1999. 448с.
15. Милованов П. А. Акушерство и гинекология. 2001. 3. c.3-5.
16. Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль,1999.616с.
17. Озолиня Л.А. Прогнозирование и профилактика тром-бозов и тромбоэмболий в акушерстве и гинекологии. Авт. дисс. докт. мед. наук. М.1999, 22с.
18. Петрищева Н.Н.Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморра-гических заболеваний. СПб., 1999. 95с.
19. Петрухин В.А. Диабетическая фетопатия, механизмы развития и профилактика. Авт. дисс докт. мед. наук, М.1998, 24с.
20. Решетняк Т.М. Тер. архив. 1998. 12. с.74-78.
21. Савельева Г.М. и соавт. Акушерство и гинекология.2000.3. с.3-5.
22. Серов В.Н. и соавт. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО МИА, 1997. 424с.
23. Таболин В. А. и др. Синдром потери плода. Педиатрия. 2002. 3. с.78-83.
24. Amengual O. et al. Thromb. Haemost. 1998. V79, 2. P.276-81.
25. Bick R.L., Madden J., Heller K.B. Medscape Women’s Health. 1998. V.3, 3. P.23.
26. Blumenfeld Z., Brenner B. Fertil.Steril. 1999. v.72. 5. p.765-774.
27. Bonnar J., et al. Inherited thrombophilia and pregnancy: the obstetric perspective. Semin. Thromb. Hemost.1998. V.24. (Suppl. 1) p.49-53.
28. Brenner B. 16 International Congress on Thrombosis and Haemostasis, 2000.
29. Burstyn-Cohen T, Heeb MJ, Lemke G. J Clin Invest. 2009 Oct; 119(10):2942-53.
30. Coumans A.B., et al. Hum.Reprod. 1999. v.14.1. p.211- 214.
31. Dahl O.E. Thrombosis and Haemostasis J. 1999. V. 82, 2. P.902-907.
32. De Stefano V. Blood.1996. v.87. 9. p.3531-3544.
33. Genievskaya M. 16 Congress on thrombosis and haemo-stasis, Porto, 2000.
34. Ginsberg J.S. Thrombosis and Haemostasis J. 1999. V.82,2.P.620-626.
35. Hughes G.R.V. J. Rheum. 1986. 13. P.486-489.
36. Lindhoff-Last E, Luxembourg B. Vasa. 2008 Feb;37(1):19-30.
37. Powers R.W., et al. Am.J. Obstet. Gynecol. 1998. v.179 p.1605-1511.
38. Price B.E. et al. J. Immu.nol.1996. V157. P. 2201-2208.
39. Quere I., et al. Fertil.Steril.1998, V69. 1. p.152-4.
40. Rac MW, Minns Crawford N, Worley KC. Obstet Gyne- col.2011 Feb;117(2 Pt 2):501-3.
41. Rai R.S. BMJ. 1997. V. 514. P. 225.
42. Rand J.H., et al. Blood.1991.V.78,10. P.485.
43. Rand J.H. et.al. Amer. J.Obstet. Gynecol. 1994. V.171, 6. P.1566-1572.
44. Rodger L. et al. Medscape Women’s Health 3(3), 1998 P.56-59.
45. Savelieva G.M., et al. J. Gynecol. Obstet. 1995. 48. p.3-8.
46. van-Pampus M.G., et al. Am.J.Obstet. Gynecol. 1999. v.180. 5. p.1146-1150.
47. Weber J.C. Rev. Med. Interne.1997. V 18, 3. P.240-249.
48. Welsch S.,Branch D.W. Rheum. Disease Clin, of North Am. 1997. V23, 1. P.71-82.
49. Yee DZ et al. Int J Rheum Dis. 2010 Oct;13(4):e 62-6.

Вопросы, ответы, комментарии