Инфраструктура и ассоциации стигмы при расстройствах тревожнодепрессивного спектра

На современном этапе развития общества, в рамках радикальных преобразований в системе охраны психического здоровья, важнейшей медикосоциальной проблемой является стигматизация и дискриминация лиц с психическими расстройствами [2,11,49]. Общественная (публичная) и “само- стигма”, которые, начиная с Goffman [16], рассматриваясь у лиц с психическими расстройствами как единый социально-детерминированный процесс, характеризуются различиями, касающимися их инфраструктуры, предикторов, механизмов развития и взаимосвязей с основной клинической симптоматикой заболевания. Существующие концепции “психиатрической стигмы” [5,8,22,23,41] включают в себя изучение роли этических, биопсихосоциальных [24,32,30], расовых, этнических [31,44], культуральных [15,34,55] и трансультуральныхфакторов [20]. Результаты изучения особенностей интернализации стигмы и конструкции “само-стигмы” при расстройствах шизофренического спектра способствовали значительному углублению существующих представлений в этой области [14,19,27,56]. Указанный вопрос при других психических расстройствах практически не изучен, а имеющиеся работы преимущественно касаются распространенности стигмы у лиц страдающих депрессией [17,37,47,50]. Между тем, на настоящем этапе важной проблемой является не констатация наличия стигмы при различных психических расстройствах, а изучение стигмы, как конструкта, тесно ассоциированного с клиническими симптомами и/или синдромами заболеваниями, что является основой для разработки новых походов к глобальной проблеме дестигматизации лиц с психическими заболеваниями [1,37] и повышения их качества жизни [25,26].

Цель работы - изучение особенностей инфраструктуры конструкта стигмы при психических расстройствах тревожно-депрессивного спектра.

Материал и методы исследований

Обследовано 118 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (51 мужчин и 67 женщин: средний возраст мужчин-33 года, SD=16,1, женщин-37 лет, SD=15,2), страдающих аффективными и невротическими расстройствами. Диагноз ставился в соответствии с критериями DSM-IVTM “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” и Международной классификации болезней (МКБ 10). Группа аффективных рас-стройств была представлена 72 больными, из них: биполярное аффективное расстройство [депрессия] (F31)—23 случаев, депрессивный эпизод (F32) в рамках рекуррентного депрессивного расстройства ^З3)—36; депрессивный эпизод неуточненный (F32.9)—5; дистимия ^34.1)—8.Длительность заболевания составляла от нескольких месяцев до 22лет, в среднем-6 лет. Первый депрессивный эпизод отмечался у 11 пациентов. В группу невротических расстройств вошли 46 больных: из них у 23 было диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), у 8-генерализованное тревожное расстройство (F41.1), у 11-обсессивно- компульсивное расстройство (F42). При выборе шкал для изучения психиатрической стигмы придер-живались рекомендаций [4].

Исследование стигмы проводили с помощью следующих шкал:

• King M. et al. Stigma Scale (SS) — для оценки уровня стигматизации по субшкалам: "дискриминация”, “признание’’ "положительные аспекты ” [18];
• Ritsher J.B. et al.Internalised Stigma of Mental Illness (ISMI) — для оценки уровня интернализации стигмы по субшкалам: “отчуждение”, “стереотипы”, “дискриминация”, “асоциальность”, “резистентность к стигме” [36];
• Corrigan P.W. et al. Self-stigma of Mental Illness Scale (SSMIS) — для оценки и структуры само- стигмы по субшкалам: “ осознание ”,“согласие”, “принятие”, “ущербность” [9,52];
• Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES) — для определения уровня показателя“самоуважение” [40];
• Sherer M. Self-Efficacy Scale (SSES) — для определения уровня показателя “самоэффектив- ность”[43].
• Для выявления депрессии и тревоги использовались:
• Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) — для определения уровня депрессии [29,53];
• Beck Depression Inventory (BDI) — для определения уровня депрессии [3];
• Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI) — для определения уровня реактивной и личностной тревоги [45].

Исследование проведено с информированного согласия пациентов, с соблюдением этических норм, принципов Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации [54] и критериям доказательной медицины. Использованы стандартизированные тесты в области психометрии. Процедуры интервью и тестирования проводились в рамкахустанов- ленных критериев [42,46]. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакетов компьютерных программ STATISTICA-6 и GraphPad Prism4. Проводились: определение достоверности их различий по ^-критерию Стьюден- та; корреляционный (непараметрическая модель Spearman, модель Pearson, линейная регрессия) и факторный анализ. Для выявления степени внутренней согласованности и надежности шкал вычисляли коэффициентCronbach a [12,13]. Данные представлены в баллах M±SD.

Результаты и обсуждение

Согласно современным представлениям, психи-атрическая стигма представляет собой многомерный конструкт с многообразием взаимосвязей, что диктует необходимость использования в психометрических исследованиях комплекса взаимодополняющих методов исследования и их анализа в соответствии с критериями доказательной медицины. Полученные результаты свидетельствуют, что при параллельном использовании шкалы Montgomery-Asberg Depression Rating Scale и Beck Depression Inventory у 72 лиц, страдающих депрессией, в 88,9% случаев выявлен умеренный уровень депрессии, истинная депрессия выявлена у 8 пациентов. С помощью Spielberger State-Trait Anxiety Inventory высокий уровень реактивной тревоги вывялен в 86,9%, личностной тревоги-в 89,1% случаев (табл. 1A,B).

Таблица 1 A,B. Характеристика распределения расстройств тревожно-депрессивного спектра

A) I ֊умеренный уровень депрессии, II — высокий уровень депрессия (истинная депрессия); В) I - умеренный уровень тревогиП -высокий уровень тревоги; РТ — реактивная тревога, ЛТ — личностная тревога.

I.Инфраструктура стигмы

С помощью шкалы Stigma Scale (SS) проведена количественная оценка таких показателей, характеризующих стигматизацию больных, как “дискриминация”, “признание”, “положительные аспекты” и их суммарного показателя, характеризующего уровень стигматизации. Анализ полученных данных свидетельствует, что у лиц с аффективными расстройствами обнаружены высокие значения изучаемых показателей и их составляющих компонентов (табл.2, рис.1).

Таблица 2. Уровень стигматизации больных расстройствами тревожно-депрессивного спектра (в баллах)

Рис.1. Распределение суммарного показателя стигматизации больных с расстройствами тревожнодепрессивного спектра

На современном этапе развития доказательной медицины оценка суммарного психометрического показателя в целом по шкале измерения или его субшкалам является недостаточным для интегральной характеристики исследуемого показателя, в данном случае количественной оценки инфраструктуры стигмы. В частности, важными в этом плане являются такие показатели, “внутренняя согласован-ность” (internal consistency) и надежность, характеризующие связь каждого конкретного элемента теста с общим результатом, на который направлен весь тест. Полученные данные свидетельствуют, что по уровню коэффициенты Cronbach a, характеризующего разброс каждого элемента с общим разбросом всей шкалы, субшкалыSigma Scale распределены в следующей последовательности “дискриминациия” › “признание” › “положительные аспекты”. Одновременно установлен высокий уровень значений по всем 28 вопросам теста, свидетельствующий о достаточно высоком уровне стигматизации обследованных лиц и особенности корреляционных связей (коэффициента beta) междупоказателями субшкал у больных с аффективными расстройствами (табл.3).

Таблица. 3. Уровень(в баллах) и корреляционные связи элементов субшкал Stigma Scale. Модель линейной регрессия (ко-эффициент Beta). *P‹0.05, **P ‹0.01

 II.Само-стигматизация 

В рамках социально-психологической модели, стигма у лиц с психическими расстройствами описывается с точки зрения стереотипов, предубеждений и дискриминации [6,39]. Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь, с чувством неполноценности и социальной несостоятельности. Результаты психометрических исследований больных с аффективными расстройствами, проведенных с помощью шкалы “Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI)”, свидетельствует о достаточно высоком уровне интер-нализации стигмы у больных с аффективными рас-стройствами. В равной степени это касается таких, имеющий высокий коэффициент Cronbach’s а характеристик, как “отчуждение”, “стереотипы”, “дискриминация” и “асоциальность”, в отличие от показателя “резистентность к сигме”, уровень которого у обследованных больных понижен. С помощью модели линейной регрессии выявлены особенности корреляционных связей (коэффициента beta) между- показателями субшкал ISMI у больных с аффективными расстройствами (табл. 4,5, рис.2).

Таблица 4. Уровень интернализации стигмы при расстройствах тревожно-депрессивного спектра (в баллах)

Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь, с чувством неполноценности и социальной несостоятельности. По мнению большинства исследователей в основе самостигматизации (“само-стигмы”) при психических заболеваниях лежат нарушение социализации и снижение самооценки, как реакция больного на стигматизацию обществом и применения к себе стереотипов общественного 

Рис.2. Распределение суммарного показателя интернализации стигмы больных с расстройствами тревожнодепрессивного спектра.

сознания. Лица, помеченные психическим заболеванием, живущие в культуре с преобладанием стереотипов в отношении психического заболевания, могут ожидать и усваивать отношения, которые отражают обесценивание и дискриминацию. Само-обесценивание наиболее полно характеризуется как “три А” само-стигмы: awareness (осознание), agreement (согласие) и application (применение). Предложенная Corrigan модель, являясь дополнением модифицированной теории маркировки, включает в себя три компонента: само-стигма: стереотипы, социальные медиаторы (посредники) - самоуважение и самоэффективность, достижение или отсутствие жизненной цели [9,51]. Согласно данной концепции, лица, усвоившие стереотипы психического заболевания, испытывают потерю самоуважения (self-esteem) и самоэффективности (self-efficacy) [10,21,35], хотя отсутствуют четкие доказательство того, являются ли указанные социальные медиаторы существенно совпадающими, как оценочные компоненты само-стигмы, или они независимы в своих воздействиях [28]. Существенно, что хотя в различных моделях само-стигмы рассматривается ее негативные последствия [48], высокий уровень самооценки и самоэффективности при психических расстройствах, свидетельствует об их возможной связи с различными полюсами конструкта само-стигмы, что, по-видимому, лежит в основе феномена “парадокс само-стигмы ” [7].

Результаты психометрических исследований, проведенных с помощью шкалы“Self-stigma of Mental Illness Scale” (SSMIS), свидетельствует о внутренней согласованности, надежности и высоком уровне показателей само-стигмы по всем субшкалам SS- MIS, включая “осознание”, “согласие”, “принятие” и “ущербность”. Методом корреляционного анализа по Spearman выявлены особенности взаимосвязи показателей само-стигмы. Тестирование с помощью шкал Rosenberg Self-esteem Scale (самоуважение) и Sherer Self-efficacy Scale (самоэффективность) свидетельствует о низком уровне указанных показателей интегральной оценки само-стигмы (табл.6, рис.3).

Таблица 5. Уровень (в баллах) и корреляционные связи элементов субшкал ISMI. Модель линейной регрессия (коэффициент Beta). *P‹0.05, **P ‹0.01

III. Ассоциации стигмы

Результаты проведенного исследования позволили выявить, что у обследованного контингента больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, наряду с ассоциацией элементов в структуре “само-стигмы”, обнаруживаются устойчивые корреляционные связи показателей конструкта стигмы как с социальными медиаторами стигматизации - “самоуважение” и “самоэффективность”, так и с клинической симптоматикой, в данном случае с депрессией и высоким уровнем реактивной и личностной тревоги. Более того, получены данные о том, чтопоказатели депрессии, по-видимому, могут оказывать влияние на уровень показателя “самоуважение”, поскольку

Таблица 6. Уровень (в баллах) и корреляционные связи элементов субшкал SSMIS. Модель линейной регрессия (коэффициент Beta). *P‹0.05, **P ‹0.01

Рис.3. Структура и сила корреляционных взаимосвязей элементов само-стигмы (Spearman R =).

P‹0.05, **P ‹0.01

между ними обнаружена статистически достоверная положительная корреляционная взаимосвязь (рис.4-6).

Рис.4. Корреляция интегрального показателя стигмы по шкале 88 с социальными медиаторами: “самоуважение ” (А) и “самоэффективность” (В).

Рис. 5. Корреляция интегрального показателя стигмы по шкале SS c депрессией(А) и высоким уровнем реактивной тревоги (B).

Рис. 6. Корреляция показателя "самоуважение ” с показателем депрессии (по шкале MADRS)

Рис. 7. Инфраструктура стигмы больных с психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра. Результаты факторного анализа

Таким образом, результаты настоящего исследования, проведенного в контексте рассмотрения “психиатрической стигмы” в качестве био- психосоциального конструкта, позволили выявить особенности стигматизации лиц с психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра. Дана интегральная количественная оценка стигмы, с помощью многомерного анализа количественно охаракте-ризованы инфраструктура и интракорреляция компонентов стигмы (дискриминация, признание, положительные аспекты), интернализации стигмы (отчуждение, стереотипы, дискриминация, асоциальность) и ее социальных медиаторов (самоуважение, самоэффективность). Выявлены особенности взаимосвязей различных элементов само-стигмы (осознание, согласие, принятие, ущербность), обнаружена положительная корреляция стигмы с депрессией, реактивной и личностной тревогой. Анализ полученных данных дает основание допустить, что, по-видимому, в механизмах интернализации стигмы при психических расстройствах, наряду с такими значимыми факторами социальной стигматизации как предубеждения, дискриминация, стереотипы и др., специфика инфраструктуры и взаимосвязей конструкта стигмы находится в зависимости от уровня неспецифических элементов - социальных медиаторов и модулирующего фактора - симптома и/или синдрома психического расстройства. Выявленные факты приобретают существенную значимость в плане дальнейшего разработки проблемы “психиатрической стигмы” в следующих направлениях: 1) в плане выявления особенностей интернализации стигмы при различных психических расстройствах; 2) в аспекте изучения механизмов феноменов “парадокс само-стигмы” и “резистентность к стигме”; 3) в плане разработки новых подходов и методов дифференцированной дестигматизации больных, с учетом особенностей взаимосвязи элементов конструкта стигмы с клиническими проявлениями психических расстройств.

Список литературы

1. Angermeyer M.C. World Psychiatry. 2002. Vol.1. P. 21-22.
2. Angermeyer M.C., Matschinger H. Int. J. Soc. Psychiatry.2005.Vol.51. P.276-284.
3. Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F. et al. Psychologie Verlags Union. 1994.
4. Brohan E., Slade M., Clement S., Thornicrof G. BMC. Health Services Research. 2010. Vol.10. P.1-11.
5. Byrne P.Psychiatric stigma. Br. J. Psychiatry. 2001. Vol.178. P.281-284.
6. Corrigan P.W. Psychiatr. Quart. 2002. Vol.73. P.217-228.
7. Corrigan P.W., Watson A.C. Clinical Psychology: Science and Practice. 2002. Vol.9. P.35-53.
8. Corrigan P.W., Kleinlein P. Washington: American Psy-chological Association. 2005. P.11-44.
9. Corrigan P.W., Watson A.C., Barr L. J. Soc. Clin. Psychol.2006.Vol.25. P.875-884.
10. Corrigan P.W., Larson J.E., Rusch N. World Psychiatry. 2009. N8. P.75-81.
11. Crisp A.H., Gelder M.G., Rix S. et al. Br. J. Psychiatry. 2000. Vol.178. P.197-199.
12. Cronbach L.J. Psychometrika. 1951. Vol.16. P.297-334.
13. Cronbach L.J., Shavelson R.J. Educational and Psychological Measurement. 2004. Vol.64. P.391-418.
14. Fung K.M.T., Tsang H.W.H., Corrigan PW. Psychiatric Rehabilitation J. 2008 Vol.32. P.95-104.
15. Gibson R.C., Abel W.D, White S., Hickling F.W. Rev. Panam. Salud. Publica. 2008. Vol.23.P.26-33.
16. Goffman E. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1963.
17. Griffiths K.M., Christensen H., Jorm A.F., Groves C. Br. J. Psychiatry. 2004. Vol.185. P.242-249.
18. King M., Dinos S., Shaw J., Watson R., Stevens S., Passetti F., Weich S., M.Serfaty. Br. J. Psychiatry 2007. Vol.190. P.248-254.
19. Knight M.T.D, Wikes T., Hayward P. J. Mental Health. 2003. Vol.12. P.209-222.
20. Lee S. Current Opinion in Psychiatry 2002. Vol.15. P.37-41.
21. Link B.G., Cullen F.T., Frank J. et al. Am. J. Soc. 1987. Vol.92. P.1461-500.
22. Link B.G., Phelan J.C. Conceptualizing Stigma. Annu. Rev. Sociol. 2001. Vol.27. P.363-385.
23. Link B.G., Phelan J.C., Bresnahan M., Stueve A.. Am. J. Public. Health. 1999. Vol.89. P. 1328-1333.
24. Link B.G., Struening E.L., Asmussen S., Phelan J.C. Psychiatr. Serv. 2001. Vol.52. P. 1621-1626.
25. Lundberg B., Hansson L., Wentz E., Bjorkman T. Intern. J. Soc. Psychiatry. 2008. Vol.54. P.47-55.
26. Marcussen K., C. Ritter, Munetz. M.R. Psychiatric Services. 2010. Vol.61. P.489-494.
27. Margetic B.A., Jakovljevic M., Ivanec D.Tosic G. Comprehensive Psychiatry. 2010. Vol.51. P.603-606.
28. Markowitz F.E. J. Health. Soc. Behav. 1998. Vol.39. P.335-347.
29. Montgomery S.A., A°sberg M. Br. J. Psychiatry. 1979. Vol.134. P.382-389.
30. Munoza M.,Sanzb M., Perez-Santosb E. et al. Psychiatry Res. 2010. Vol.186. P.402-408.
31. Nadeem E., Lange J.M., Edge D., Belin T., Miranda J. Psychiatric Services. 2007. Vol.58. P.1547-1554.
32. Padurariu M., Ciobica A., Persson C., §tefanescu C. Romanian J. Bioethics. 2011. Vol.9. P.76-82.
33. Phelan J.C., Link B.G., Dovidio J.F. Social Science and Medicine. 2008. Vol.67. P.358-367.
34. Pirutinsky S., Safran R.Sh., David H., Rosmarin D.H. J. Nerv. Ment. Dis. 2010. Vol.198. P.508-512.
35. Ritsher J.B., Phelan J.C. Psychiatry. Res. 2004. Vol.129. P.257-265.
36. Ritsher J.B., Otilingam P.G., Grajales M. Psychiatry Res. 2003. Vol.121. P.31-49.
37. Roeloffs C., Unutzer J., Fink A., Tang L., Wells K.B. Gen. Hosp. Psychiatry. 2003. Vol.25. P.311-315.
38. Rusch N, Angermeyer MC, Corrigan PW. Eur. Psychiatry. 2005. Vol.20. P.529-539.
39. Rusch N., Corrigan P.W., Wassel A. BA, Larson J.E. Br. J. Psychiatry. 2009. Vol.195. P.551-552.
40. Rosenberg, M. Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press. 1965.
41. Ruschab N., Bodenhausenc G.V., Corrigana P.W. Psychiatry Res. 2010. Vol.179. P.328-332.
42. Sheehan D.V., Lecrubier Y, Sheehan K. et al. J. Clin. Psychiatry. 1998. Vol.59. P.22-23.
43. Sherer M., Adams C. Psychol. Rep. 1983. Vol.53. P.899-902.
44. Sorkin D.H., Ngo-Metzger O., De Alba I. J. Gen. Intern. Med. 2010. Vol.25. P.390-396.
45. Spielberger Ch.D. New York. London. 1972.
46. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. Arch. Gen. Psychiatry. 1992. Vol.49. P.630-636.
47. Stengler-Wenzke K, Matthias C., Matschinger H. Psychia- trische praxis. 2000. Vol.27. P.330-335.
48. Sudak H., Maxim K., Carpenter M. Suicide and Stigma. Academic Psychiatry. 2008. Vol.32. P. 136-142.
49. Tal A., Roe D., Corrigan P.W. Int. J. Soc. Psychiatry. 2007. Vol.53. P.547-563.
50. Wang J.L., Adair C., Fick G. et al. Canadian J. Psychiatry 2007.Vol.52. P.442-449.
51. Watson A.C., Corrigan P., Larson J., Sells E.M. Schizoph. Bull. 2007. Vol.33. P.1312-1318.
52. Watson A.C., Corrigan P. World Psychiatry. 2002. Vol.1. P.16-20.
53. Williams J.B.W., Kobak K.A. Br. J. Psychiatry. 2008. Vol.192. P.52-58.
54. World Medical Association Declaration in Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2000. Vol.284. P.3043-3045.
55. Yang L.H., Phelan J.C., Lee S., Good B. Social Science and Medicine. 2007. Vol.64. P.1524-1535.
56. Yanos P.T., Roe D., Markus K., Lysaker P.H. Psychiatr. Serv. 2008. Vol.59. P.1437-1442.

Вопросы, ответы, комментарии