Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни у больных с сопутствующими патологиями сердечно-сосудистой системы

Вопросы хирургического лечения язвенных геморрагии хорошо освещены в литературе. Четко прослеживаются две основные тактики - активная и активно-выжидательная. Активная тактика основана на том, что, существующие способы консервативного гемостаза не гарантируют остановку продолжающегося кровотечения и не могут надежно предупредить рецидив при уже остановившемся кровотечении [63,84,91]. Установлено, что слишком часты неудачи консервативного гемостаза при профузных кровотечениях, достигающие 30-40% [1,29,77]. В связи с этим считается, что единственно надежным методом остановки кровотечения и предупреждения его рецидива может быть только ранняя операция [21, 28, 33, 34, 45, 62]. Активно-выжидательная татика базируется на противоположных положениях: летальность при операциях «на высоте» кровотече-ния и в ранние сроки после его остановки слишком высока [7, 2,13,22]. Это заставляет в первую очередь использовать консервативные гемостатические сред-ства [12,68,74]. Экстренная операция показана лишь в случаях неудачи медикаментозного гемостаза [23, 2,75]. Очевидно, что оба подхода в чистом виде неабсолютные. Вероятно, более правильной будет актив-ная избирательная тактика [15,39,50], учитывающая вероятность рецидива кровотечения. Для этой цели в клиническую практику внедрено использование эндоскопических характеристик источника кровотечения и устойчивости гемостаза [51,67,69,70,92]. Преимущества дифференцированного подхода были особо отмечены на VIII съезде Российских хирургов 1995г., который признал классическую активно-выжидательную тактику не удовлетворяющей современным требованиям и возможностям [45,46]. Необходимым условием успешного осуществления ак-тивной тактики являются достаточная квалификация хирурга, наличие необходимого запаса крови и кро-везаменителей. В рамках активной тактики (в зави-симости от сроков оперативного вмешательства) выделяют: экстренные операции (до 2-х часов от поступления); срочные, выполняемые в течение суток по-сле поступления; отсроченные, произведенные на вторые-третьи сутки после поступления, и плановые операции [34].

Дифференцированная тактика основывается на определении степени кровопотери, характеристике источника кровотечения и резистентности больного к кровопотере [13,14,35]. При этом, консервативное лечение показано больным с изначальной декомпен-сацией функций жизненно важных органов-сердца, легких, печени, почек и инсультом. Под декомпенса-цией понимается недостаточность или срыв механизмов восстановления функциональных и структурных параметров организма [81]. Хирургическое лечение показано во всех остальных случаях [34]. Для уточ-нения сроков выполнения операции в ряде работ ис-пользовался дополнительный параметр - скорость кровотечения [59]. В.Н.Горбачев предложил опреде-лять его как результат деления объема кровопотери на количество клинически выраженных волн (эпизо-дов) кровотечения [32]. Детально отработанный ме-тодический подход, как следует из публикаций по-следних лет, в ряде случаев уменьшал среднюю ле-тальность при лечении язвенного кровотечения с 10% до 3% [36,40,41,45,95].

На сегодняшний день сложной проблемой остается оказание помощи больным с сочетанием язвенного кровотечения и сопутствующих за-болеваний у пациентов в возрасте старше 60 лет [5,6, 9,22,23,42,43,49,73,76]. У таких пациентов высокая (от 20 до 60%) летальность отмечается как при консервативном, так и оперативном лечении [7,10,11,15,19,23,44,110]. Большинство авторов, изу-чающих эту проблему на основе анализа результатов работы крупных хирургических центров, отмечают эффективность современной активно-избирательной тактики [13,46], но даже использование такого под-хода приводит к частым послеоперационным ослож-нениям и смерти каждого четвертого из таких боль-ных [47,49]. Частота сопутствующих заболеваний, встречающихся при язвенных геморрагиях, зависит от возраста больных и превышает 90% (от 93% до 98% по данным [18,19,42] у пациентов старше 60 лет). При этом наиболее часто обнаруживаются сердечно-сосудистые заболевания - их частота достигает 74% [60]. Из анализа литературы следует, что различия между показателями летальности в группах с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и без них настолько велики [1,4,5,6,10,11,20,22,40,49], что без устранения нега-тивного влияния ССЗ заболеваний решить проблему желудочного кровотечения невозможно [56]. Основ-ная особенность патогенеза язвенных гастродуоде-нальных кровотечений, при наличии сопутствующих заболеваний, заключается во-первых, в том, что под воздействием ССЗ развивается «синдром взаимного отягощения» между кровопотерей и нарушением функции больного органа [34,38]; во-вторых, в результате влияния препаратов, использующихся для базовой терапии ССЗ (антикоагулянты, антитром- ботические и фибринолитические препараты), про-исходят изменения в свертывающей системе крови, значительно ухудшающие состояние больных с ЯК [80]. Второй механизм патогенеза выходит за рамки нашей работы и целенаправленно не изучался. Таким образом, при наличии у больного сопутствующего сосудистого заболевания, кровообращение желудка в условиях язвенной болезни еще более ухудшается, и наоборот, язвенное кровотечение усугубляет степень ишемии других органов при недостаточности кровообращения.

В общей структуре сопутствующих заболеваний (СЗ) преобладают сердечно-сосудистые (ате-росклероз и гипертоническая болезнь) - 35-93% и легочные (бронхиальная астма, пневмония, тубер-кулез) - 10-56%. Остальные заболевания встречаются с примерно одинаковой частотой -5-15% [5,9,63]. В этом отношении показательны фундаментальные исследования, выполненные на кафедре общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова [56], по-казавшие, что при нарушении органного кровоо-бращения, в ДПК развиваются хронические ишеми-ческие язвы; восстановление кровотока приводит к рубцеванию дефектов. На экспериментальной мо-дели было показано, что деструктивные изменения, вплоть до образования язвенных дефектов, следует считать закономерным результатом микроциркуля- торных расстройств. Эти нарушения кровообращения вызывают каскад сложных метаболических реакций, приводящих к снижению защитных свойств слизистой и одновременной активации агрессивных воздействий. Сочетание сниженного кровотока в слизистой оболочке с повышенной или даже нормальной секрецией соляной кислоты, наблюдаемое у части больных с недостаточностью кровообращения различных стадий, способствуют развитию язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки [61,71].

Имеющиеся в литературе данные можно рас-сматривать как доказательство важной роли рас-стройств микроциркуляции у больных с нарушени-ями органного кровообращения с нормальной и пониженной кислотностью. Эти результаты представ-ляются исключительно важными, так как сочетание сердечно-сосудистых заболеваний с язвенным кро-вотечением сопровождается возрастанием летально-сти до 37% и более [85,110]. При сочетании язвенной и гипертонической болезней выделяют две раз-новидности клинического течения язвенной болезни в зависимости от появления первых признаков ги-пертонической болезни и вариантов ее течения [78].

При язвенной болезни, осложненной сахарным диабетом, с диабетической ангиопатией, с диабетическим кетоацидозом, наиболее часто кровотечение требует срочного оперативного вмешательства. Лечение Н-2 блокаторами часто приводит к декомпен-сации диабета. В целом, течение язвенной болезни в этой ситуации имеет многие схожие черты с течени-ем заболевания у больных пожилого и старческого возраста [27]. Существенно ухудшается прогноз опе-ративного лечения язвенного кровотечения при со-путствующей диабетической ангиопатии и избыточной массе тела больного. Сложные интраоперацион- ные условия, складывающиеся при этом, были описаны еще С.С.Юдиным в 1955 году [79]. К особенностям язвенной болезни, определяющим тяжелое те-чение заболевания у таких больных, относится зна-чительно чаще встречающаяся сложная для оперативного лечения локализация язвы в кардии и в залуковичной части 12-перстной кишки. Кроме того, особенность этой группы больных состоит в преоб-ладании тяжелой степени кровопотери из-за патоло-гических изменений артериальных сосудов [54]. В ряде работ даны клинические описания (небольших по количеству) наблюдений, сочетания язвенного кровотечения с тем или иным сопутствующим забо-леванием, сопровождающихся летальностью от 30 до 60% [44,71,72]. Исследований, отражающих общую структуру, особенности ЯК при ССЗ, содержащих конкретную лечебную программу, как следует из анализа литературы, нет или они не получили достаточного освещения.

В проявлениях язвенных кровотечений отмеча-ется стандартная клиника [32,59]. Так, рвота с кро- вью-72%, обморок-80%, падение АД-63%, учащение пульса-71%, дегтеобразный стул-61%, бледность кожных покровов-74%, снижение гемоглобина и ко-личества эритроцитов-80% [6]. Однако, при сочета-нии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопро-вождающихся тяжелым общим состоянием с наруше-нием функции жизненноважных органов, довольно часто возможно неправильное выделение основного заболевания, что приводит к тому, что часть больных с кровотечениями попадает в непрофильные от-деления [44].

Нормами регионального бюро ВОЗ (1963) выде-ляют следующие категории возраста: пожилой воз-раст (60-74 лет); старческий (75-89); долгожители (90 и старше). В Российской Федерации при населении около 150млн. чел. на возраст 60 лет и старше прихо-дится более 15% [4]. На эти категории больных вы-падает от 30 до 50% всех оперативных вмешательств, а на категорию пациентов 70 лет и старше- 10-15% [6,42]. Статистика больных, которым выполнена ре-зекция желудка по поводу кровотечения, указывает на то, что около половины всех операций приходится на эту возрастную группу [116]. Известно, что эта категория больных требует особого подхода, так как более 90% из них имеют СЗ сердечно-сосудистой си-стемы [5,61]. Среди больных с ЯК преобладают муж-чины (соотношение 3:1). В старшей возрастной груп-пе это соотношение закономерно снижается до 2:1 [33,60]. Свертывающая способность крови в старшем возрасте отличается наклонностью к гиперкоа-гуляции, снижению фибринолитической активности крови [16,48]. Тем не менее, для этой группы боль-ных характерна не столько хорошая остановка кро-вотечения, сколько, в ряде случаев, тромбозы. Хотя для большинства больных типична гиперкоагуляция, но у части старшей возрастной группы отмечалась гипокоагуляция [42]. Ряд исследователей утверждает, что кровотечение у больных старшей возрастной группы протекает более интенсивно, чем у молодых [17,43], из-за склероза сосудов желудка, теряющих эластичность и не способных спадаться.

Обнаружены значительные различия между больными пожилого и молодого возраста по разви-тию язвенного процесса. Кровотечения у пожилых больных язвенной болезнью отмечались у каждого четвертого с язвенной болезнью (до 24%) [2]. В стар-шей возрастной группе у 11% больных, лечившихся по поводу кровотечения, язвенный анамнез отсут-ствовал [5,19]. У таких пациентов часта ошибочная диагностика инкурабелыюго рака желудка вместо желудочной язвы, хотя достоверно установлено, что язва встречается значительно чаще [64]. У 62,5%) па-циентов язвы были гигантские, а сочетанное пораже-ние желудка и 12-перстной кишки встречалось в 2,4 раза чаще, чем у молодых больных [2, 15]. В возрасте старше 60 лет язва в 3,5 раз чаще бывает пенетриру- ющей [49]. У таких больных рецидивы кровотечения достигают 39% и общая летальность после экстрен-ных операций составляет 47% [73]. Особенно акту-альным становится прогнозирование рецидивов уже остановившегося к моменту поступления в стацио-нар кровотечения, что позволило бы заранее опре-делить срок хирургического вмешательства [40,42]. Немаловажное значение имеет выбор правильного объема хирургического вмешательства. В качестве одной из частых причин летального исхода отмеча-ется завышение объема операции у больных пожило-го и старческого возраста [9].

Степень кровопотери существенно влияет на результаты лечения больных. Анализ результатов ряда работ позволяет заключить, что тактика хирурга во многом определяется объемом кровопотери [34,40,59,62]. Наиболее широко используется в прак-тике классификация А.И. Горбашко [34]: легкая сте-пень кровопотери- меньше 20% глобулярного объема (менее 16,8мл/кг); средняя- 20-29% (16,8-25,1мл/кг); тяжелая- больше 30% (25,2мл/кг и более). Тем не ме-нее, анализ степени кровопотери у больных с ССЗ до сих пор не проводился. В определении вида операции, как и в вопросах о показаниях и противопоказаниях к операции, имеются определенные расхождения во мнениях. А.А.Русанов [65,66] полагал, что единственно целесообразным из всех хирургических вмешательств, использующихся при язвенной болезни, нужно считать резекцию желудка, устраняющую не только саму язву, но и патологические изменения, характерные для язвенной болезни. У пожилых людей к этому добавляется опасность развития рака из язвы большой кривизны и задней стенки препилорическо- го отдела желудка. А.И.Горбашко в 1985 году пред-ложил пилоросохраняющую резекцию [37]. Другие авторы предпочитают ваготомию с вмешательством на источнике кровотечения [50,53]. Большинство исследователей и хирургов-практиков предпочитают сокращать объем и длительность оперативного вме-шательства у больных старшего возраста, имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания [5,7,9,10,22,57,74,76]. Однако существуют работы,указывающие на одинаковые результаты при сравне-нии резекции желудка с органосохраняющими вме-шательствами на источнике кровотечения [73].

При наличии ССЗ заслуживают особого внимания малоинвазивные методы эндоскопической оста-новки кровотечения путем электро-, термо- и фо-токоагуляции, обкалывания источника кровотечения жидкими масляными растворами, вазопрессо- рами, использованием управляемой гипотонии, ис-пользования транскатетерной артериальной эмболизации кровоточащего сосуда [51,68,69]. В хирургии желудка некоторые последние публикации описыва-ют лапароскопическую технику выполнения стволо-вой или селективной лапароскопической ваготомии и даже лапароскопической резекции желудка при кровотечении [109,111,125]. Эти методы безусловно менее травматичны, но не позволяют избежать наложения пневмоперитонеума, что резко уменьшает все преимущества у больных с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Повышение давления в брюшной полости при введении углекис-лого газа под давлением 10-12мм рт ст. резко ухудшает венозный приток к сердцу из вен брюшной полости и нижних конечностей. Описанные недостатки в ряде случаев могут приводить к осложнениям во время или после операции. Все это приводит к заклю-чению, что использование такого метода лечения у больных (при сочетании ЯК и ССЗ) преждевременно.

Современные диагностические стандарты обя-зывают выполнять экстренную эндоскопию всем больным с гастродуоденальными кровотечениями сразу после госпитализации, позволяющей решить вопрос об источнике кровотечения, определении на-личия истинных или потенциально-конкурирующих источников кровотечения и характера кровотечения, согласно классификации Форреста [90]. Тем не менее, отмечается, что даже наиболее высокоинформативных эндоскопически выявленных симптомоком- плексов недостаточно для прогноза течения заболе-вания [58]. Считается существенным учет факторов, влияющих на точность первичной эндоскопии: так, при продолжающемся или недавно остановившемся кровотечении не удается обнаружить источник кровотечения в половине случаев, а при небольшом опыте работы эндоскописта (1-2 года) источник кро-вотечения не обнаруживается в каждом третьем исследовании [32]. Даже при остановившемся кровоте-чении ряд авторов предлагает ежедневный эндоско-пический контроль. При этом нужно учитывать воз-можность образования трещин в кардиальном отделе желудка после эндоскопического исследования [64]. Важность выполнения эндоскопического исследования в сочетании с временной остановкой кровотечения отмечена в работах VIII Съезда хирургов России (1996г.), где в одном из решений подчеркнута важ-ность использования активно-избирательной такти-ки лечения кровотечений с оценкой риска рецидива кровотечения. Основной операцией при лечении яз-венной болезни была признана резекция желудка, а органосохраняющие операции рекомендованы больным с высоким операционным риском [45].

Иностранные публикации по данной теме не противоречат отечественным [84,86,89,94,96]. Язвы желудка и кишки считаются наиболее частой при-чиной острых гастродуоденальных кровотечений. Так, среди всех больных, поступивших в больницы в экстренном порядке по поводу гастродуоденальных кровотечений, почти в каждом втором случае (более 41,6 %) была обнаружена язва [94,96]. У больных с ССЗ язвенные геморрагии чаще отмечаются при тя-желом общем состоянии и требуют экстренного опе-ративного вмешательства почти у каждого третьего (частота 29%) больного [110]. Кроме того, в послед-ние годы язвенные геморрагии чаще отмечаются сре-ди пациентов старшей возрастной группы, принима-ющих нестероидные противовоспалительные сред-ства по поводу ССЗ [113].

Вопросы хирургической тактики были опреде-лены XXXIII Всемирным хирургическим конгрессом (Торонто, 1989). Его рекомендации соответствуют принятой у нас активно-избирательной тактике [91,94,98]. Показаниями к оперативному вмешательству, согласно разным авторам [102,112,114,116], считаются следующие ситуации: 1) острое кровотечение с интенсивностью, превышающей возможности компенсации кровопотери; 2) рецидивы кровотечения в стационаре; 3) общая кровопотеря более 2л, или быстрая кровопотеря более 1л; 4) визуализируе-мый при фиброскопии сосуд; 5) невозможность гемо-трансфузии из-за отсутствии крови или отказе больного от переливания крови. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству, при стабильной гемодинамике, называются следующие [89,103,120]:1)язва с кровоточащим сосудом; 2) язва с некровото-чащим, видимым сосудом на задней стенке 12-перстной кишки; 3) переливание более 1,5л крови в первые 24 часа после поступления; 4) нестабильная ге-модинамика в первые двое суток от поступления; 5) признаки продолжающегося кровотечения в первые 48 часов, при условии, что больной попадает в одну из следующих групп: а) возраст старше 60 лет; б) со-путствующие системные заболевания; в) уровень ге-моглобина менее 80 г/л; г) переливание более 1л. крови; д) необходимость проведения антикоагулянтной терапии.

Для консервативного лечения используются широкий арсенал гемостатических средств. Вы-деляют эндоскопическое введение тканесохраняю-щих препаратов (адреналина с №С1 или с фибри-новым клеем). Они применяются относительно более часто по сравнению с тканеразрушающими (эпи- нефрин с полидоканолом или диатермокоагуляцией). Одновременно внутривенно назначаются антагони-сты Н-2 гистаминовых рецепторов или омепразол [97,100,104,117,118], что позволяет добиваться пер-вичного гемостаза почти у всех больных (96%). Ис-пользование приведенных методов безусловно ограничено у больных с сопутствующей гипертонической болезнью [92,105]. Отмечаются преимущества инъекционной гемостатической терапии через фиброгастроскоп по сравнению с внутривенным вве-дением омепразола при наличии у больного визу-ализируемого в язве сосуда без продолжающегося кровотечения [93]. Временная остановка кровотече-ния почти у всех больных (более 90%) отмечена при использовании диатермокоагуляции [107]. Неудачи инъекционной терапии в обеспечении гемостаза приводили к необходимости выполнения экстренной операции [100,110]. В тактическом плане для кон-троля результатов эндоскопического гемостаза реко-мендуются повторные эндоскопические процедуры (second look) [106]. Другие же авторы [97] отмечают, что количество пациентов высокого риска, особенно при наличии ССЗ, подлежащих оперативному лече-нию, растет со времени начала использования блока- торов протонной помпы и антагонистов Н-2 гистами- новых рецепторов. Ряд авторов отдают предпочтение оперативному лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений из-за относительно более редких рецидивов даже при почти одинаковой отдаленной летальности в группах оперированных и не оперированных больных [99,82].

В ряде источников [89,114,115,116,121] срав-ниваются результаты оперативного лечения больных с ССЗ при выполнении обычных (Бильрот-1 и Бильрот-2 резекции) и минимальных, так называемых «консервативных» (различные виды ваготомий, прошивание кровоточащего сосуда, иссечение кровоточащей язвы) вмешательств. Достоверно установлено, что общая смертность была около 22% (26% после «консервативной» хирургии и 19% после обычных операций). Существенной разницы между частотой послеоперационных осложнений не было выявлено. Отмечается, что всем больным, погибшим от фатального рецидива кровотечения, были выпол-нены минимальные операции. Общая рекомендация при наличии ССЗ у пациентов заключается в пред-почтительном использовании иссечения и выведения язвы (особенно желудка), по сравнению с прошива-нием язвы. Последнее, кроме того, дает возможность выполнения гистологического исследования для ис-ключения диагноза рака желудка [115]. В ряде работ [109,111,125] дан анализ хода и результатов вы-полненных в небольшом количестве (до 10-15) се-лективных и стволовых ваготомий с пилоропласти- кой и прошиванием кровоточащей язвы лапароско-пическим способом. Операции проводились под кон-тролем интраоперационной фиброгастроскопии при нетяжелых кровотечениях из язвы передней стенки 12-перстной кишки и желудка. Очевидно, что применение этих методов сомнительно из-за хороших ре-зультатов остановки кровотечения с помощью фиброгастроскопии а также ввиду вышеизложенных недостатков применения лапароскопии при лечении группы больных, отягощенной ССЗ.

Большинство авторов используют для эндо-скопической характеристики источника кровотечения классификацию Форреста 1974 года [90]. В этой классификации выделяют следующие характеристики источника кровотечения и его особенности (стадии): 1) активный источник кровотечения-«1»,2)следы очевидного кровотечения-«2», 3) источник без признаков кровотечения-«3». Так, по данным, основанных на анализе эндоскопических ис-следований 1075 больных, более чем у трети паци-ентов были обнаружены эндоскопические стадии «2» и «3» (у 21% отмечалась стадия «1», 46%- стадия «2», и у 33% - стадия «3») [87,89]. Послеоперационная летальность чаще всего обуславливается рецидивами кровотечений, полиорганной недостаточностью и несостоятельностью швов [89]. Наиболее часто летальность ассоциирована с циррозом печени и сердечно-сосудистой недостаточностью; явлениями шока при поступлении; отсроченными операциями и рецидивами кровотечений [88].

Частота летального исхода среди больных с кро-вотечениями остается неизменной в течение многих лет и составляет приблизительно 10% и несколько более, в зависимости от возраста пациентов [91,96]. При наличии у больных сопутствующих заболеваний послеоперационная летальность и риск рецидива кровотечения резко возрастает в три-четыре раза (до 30-40%) [103]. В качестве наиболее частой причины смерти у данной категории больных называют полиорганную недостаточность и септические осложнения. При сочетании острого инфаркта мио-карда и желудочно-кишечного кровотечения (Cappel, 1990) в несколько раз возрастает общая летальность-до 33 % [85]. Наиболее значимым в снижении ле-тальности признается выбор четко определенной и адекватной индивидуальной тактики лечения боль-ных, что доказывается работами многих авторов (Hunt, Wheatley, Dykes, Keighley, Xavier). Так, летальность при использовании определенной тактики лечения кровотечений из хронических язв желудка и кишки может быть снижена в два раза (с 12% до 5,8%) [96,123,124]. Общая летальность при лечении пациентов с ССЗ составляет всего 5,3% при ис-пользовании комбинированного терапевтического и хирургического подхода, включающего раннюю опе-рацию для пациентов с продолжающимся кровотечением (Jensen). Эта оценка представляется явно завы-шенной, так как больные с серьезными нарушениями функций жизненно важных органов не включались в изучаемую группу [101]. В Великобритании снизили летальность до4 % среди больных, поступающих по поводу кровотечений язвенного генеза. При этом использовалось совместное лечение хирургом и терапевтом на основе комплексного подхода в определении показаний к проведению хирургических операций. От выполнения резекций при операциях по поводу язв желудочной локализации, по мере возможности, старались отказываться [122]. В Испании добились снижения послеоперационной летальности в 3 раза (с 12,5% до 4,1%) при ограничении использования резекций в лечении язв желудка, а так же после улучшения хирургическо-терапевтического взаимодействия при использовании специального совместно введенного протокола [86].

Из анализа литературы можно сделать вывод о том, что и в зарубежной медицинской практике мно-гих стран признается необходимость оперативного лечения кровоточащих хронических язв желудка и ДПК при использовании всего арсенала кон-сервативных гемостатических средств, включающих эндоскопические процедуры и лапароскопические вмешательства. Объем выполняемых за рубежом операций варьирует от классических резекций до органосохраняющих и малых «консервативных» вмешательств в зависимости от состояния больного и конкретной ситуации. Несмотря на использование всех современных вышеизложенных способов лече-ния язвенной болезни, осложненной кровотечением, проявления различных язвенных симптомов встреча-ются у половины пациентов в течение 10 лет после оперативного лечения [119]. Анализ Бош8е1, С1а80п большого количества историй болезни позволил вы-делить наиболее значимые факторы риска развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. К ним авторы относят: возраст старше 65 лет, мужской пол, алкоголизм, сопутствующие заболевания, мелена, эндоскопические проявления кровотечения и шок, уровень мочевины в крови выше 90мг/ дл. Факторами особого риска при оперативном лече-нии считаются заболевания сердца и гипертоническая болезнь [85,88, 89, 98]. При исследовании отда-ленных результатов лечения было установлено, что из переживших первые 30 суток после начала крово-течения, примерно половина умерла в течение 5-лет-него периода наблюдения; к сожалению, причины летальности не проанализированы [99]. В других ра-ботах при анализе отдаленных результатов оператив-ного лечения отмечается, что частота рецидивов ЯК варьирует от каждого второго до пятнадцатого паци-ента (от 7% до 41%) [116,121].

Отдельные авторы [108] полагают, что возраст, пол и локализация язвы у пациентов не влияют на частоту рецидивов в отдаленном периоде. Отмечается [122], что частота поздних осложнений выше в группе консервативной терапии, хотя этот вывод не подтвержден статистически. Сложность сравнения групп пациентов, лечившихся консервативно и хи-рургически, заключается в том, что из кандидатов на операцию исключались терминальные онкологиче-ские больные и имеющие крайние нарушения функ-ции жизненно важных органов. Более актуальным считается возможность более точного ответа на во-прос: у кого из больных, получающих гемостатиче- скую терапию, наиболее вероятен рецидив кровоте-чения. Таким образом, и для большинства авторов остаются нерешенными вопросы, возникающие при поступлении больных ЯК, отягощенных ССЗ. Трудности диагностики, связанные с особенностями кли-нической картины сочетания данных заболеваний и проблемы выбора правильного метода лечения определяют летальность в данной группе больных [96]. Высокая летальность в группе больных с ССЗ отмечается при оперативном, и консервативном лечении. Многие авторы сходятся во мнении о том, что наи-более целесообразным и оправданным методом, обеспечивающим таким больным надежный гемостаз, следует считать операцию [31,32,35,36,84,89].

Хорошие результаты при лечении таких пациен-тов могут быть получены только в условиях специа-лизированного отделения с привлечением для лечения широкого круга различных специалистов и при использовании индивидуальной тактики лечения. Тем не менее, по последним данным литературы, по-священной гастродуоденальным геморрагиям, показанием к экстренному хирургическому пособию про-должают оставаться профузные кровотечения. Что касается выбора вида хирургического вмешательства и характера эндоскопических процедур, то вопрос об их применении должен решаться в зависимости от результатов лечения кровотечений в конкретном медицинском учреждении [94,95,100].

Таким образом, большинство публикаций указывают на высокую летальность при сочетании ЯК и ССЗ. При этом, число больных этой группы по-стоянно увеличивается из-за широкого использова-ния нестероидных противовоспалительных и гормональных средств, обладающих ульцерогенным эффектом, пожилыми пациентами с сопутствую-щими заболеваниями. Использование разнообразных приемов эндоскопического гемостаза в комбинации с внутривенным назначением противоязвенных препаратов и гемостатической инфузионно- трансфузионной терапией позволяет добиться пер-вичного гемостаза у большинства пациентов. Тем не менее, неудачи консервативного метода лечения требуют выполнения хирургических вмешательств. Влияние различных ССЗ на ЯК требует дальнейшего изучения. Детальный анализ особенностей такого сочетания заболеваний позволит определить пра-вильную тактику лечения и снизить летальность

.

Другим не менее важным внешним фактором, требующим детального исследования при ЯК выступает атмосферное давление. Атмосферное давление одинаковое во всех направлениях давление воздуха в открытой атмосфере представляет из себя важный абиотический фактор внешней среды, влияющий на организм человека. Простейшие расчеты по-казывают, что, например, для человека изменение ат-мосферного давления на 10 миллиметров ртутного столба будет эквивалентно перемещению по верти-кали на 100 метров. Это очень влияет на все системы организма. По данным литературы [3,55], выявляется определенная зависимость состояния пациентов, страдающих такими заболеваниями, как ИБС, АГ, ИМ, ОНМК от факторов внешней среды - так на-зываемая метеозависимость. Основными влияющими на течение указанных заболеваний факторами являются условия, связанные с погодой, климатом, магнитным полем, естественными электрическими явлениями, солнечной активностью. [30,55]. Хорошо известна способность больных ревматизмом чувствовать изменения погоды. В ряде работ выявлена зависимость общей летальности от климатических условий: так, было установлено достоверное возрас-тание смертности в период преобладания циклонов, сопровождавшихся снижением атмосферного давле-ния [3,30,55]. Для поддержания гомеостаза организм должен компенсировать изменения внешних атмос-ферных факторов. Выделены следующие типы ме- теопатических реакций: спастический тип (бронхо-спазм, гипертонический криз), преобладающий в пе-риод антициклонов и гипоксический тип (стенокар-дия, ОНМК по ишемическому типу), чаще возника-ющий во время циклонов [3,8,55].

Известно, что повышение атмосферного давле-ния воздуха чаще вызывает обострение гипертони-ческой болезни и бронхиальной астмы, а при сниже-нии его возрастает частота ОИМ, ОНМК по геморрагическому типу в мозг. Установлено, что усиление антициклоничности (с повышением атмосферного давления) сопровождается снижением частоты развития легочных кровотечений у больных ту-беркулезом [8]. Снижение атмосферного давления при развитии язвенных геморрагии отмечены в по-следних публикациях [83,112]. Под влиянием сни-жения давления атмосферного воздуха в организме человека могут происходить приспособительные реакции, направленные на компенсацию снижения концентрации кислорода в воздухе и развивающейся в результате этого гипоксии, а также на стабилиза-цию изменившегося кровяного давления. Для этого необходимы изменения функционирования всех си-стем организма. Я. Д. Витебский отметил частые обо-стрения язвенной болезни на фоне резких изменений атмосферного давления [24,25,26]. Он обнаружил барорецепторы в области связки Трейца и высказал предположение о возможной зависимости между давлением в кишке и желудке и функциональным состоянием органов желудочно-кишечного тракта. Было определено среднее внутрипросветное давление- в двенадцатиперстной кишке оно гораздо выше, чем в желудке и составляет 20-22мм водного столба,а в слепой кишке достигает 40мм водного столба. Другая гипотеза предполагает, что при понижении атмосферного давления газы, находящиеся в желудочнокишечном тракте, расширяются, вызывая тем самым растяжение органов брюшной полости. Это может сопровождаться различными моторно-секреторными реакциями. Кроме того, связанное с понижением внешнего давления высокое стояние диафрагмы может привести к нарушению функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем [3]

.

Таким образом, большинство авторов обнаруживают негативное влияние изменений атмосферного давления на развитие многих заболеваний. Патогенез такого воздействия и пути его предотвращения раскрыты не в полной мере.

Список литературы

1. Афендулов С.А. Предупредительное хирургическое лечение язвенной болезни. Вестник хирургии. 2006. Т. 165, 3. c.18-23.
2. Анишин Н.С Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных старше 60 лет. Вестник хирургии. 1972. 8. c.21-25.
3. Ассман Д.В. Чувствительность человека к погоде. Л.: Гидрометеоиздат, 1966. 246 с.
4. Асташов В. Л. Лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в пожилом и старческом возрасте. Вестник хирургии. 1996. 1. c.30-32.
5. Бардаханов Е.Т. Выбор лечебной тактики при остром кровотечении из ЖКТ у больных пожилого и старческого возраста, авт. дисс. канд. мед. наук. СПб, 1996. 22с.
6. Бачев И.И. Результаты резекции желудка при язвенных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста. Хирургия. 1976. 10. c.27-29.
7. Березов Ю.Е. Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях. Вестник академии мед. наук. 1971. 7. c.55-59.
8. Бокша В.Г. Медицинская климатология и климатоте-рапия. Киев.: Здоров'я, 1980. 260 с.
9. Большаков А.Е. Клиника, диагностика и лечение ОЖК у больных пожилого и старческого возраста, авт. дисс. канд. мед. наук. Астрахань, 1984. 17 с.
10. Борисов А.Е. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов жи-вота в Санкт-Петербурге за 50 лет.Вестник хирургии. 1997. Т. 156, 3. c.35-37.
11. Ботвинов A.M. Острые эзофагогастродуоденальные кровотечения, авт. дис. д-ра мед. наук, М., 1978. 28 с.
12. Братусь В.Д. Хирургическое лечение остро кровоточащих гастродуоденальных язв. Вестник хирургии.1990.8. c.118-121.
13. Братусь В.Д. Лечение больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями в специализированном центре. Вестник хирургии. 1985. 4. c.126-129.
14. Братусь В.Д. Особенности неотложного оперативного вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах. Хирургия. 1986. 4. c.37-40.
15. Брискин Б.С. Клинико-функциональное и морфологи-ческое обоснование методов диагностики и лечебной тактики при гастродуоденальном кровотечении, авт. дис. д-ра мед. наук. М., 1979.
16. Вагнер Е.А. Трансфузионная терапия при острой кро- вопотере. М.: Медицина, 1977. 180с.
17. Валеневич Л.Н. Пищеварительная система человека при старении. Л.: Медицина, 1984. 158с.
18. Валеневич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. Л.: Медицина, 1987.324с.
19. Вахидов В.В. Особенности течения язвенной болезни желудка и кишки и ее хирургическое лечение у лиц по-жилого возраста. Хирургия. 1990. 7. c.8-13.
20. Велигоцкий Н.Н. Определение степени операционного риска при лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений. Вестник хирургии. 1987. 4. c.14-17.
21. Велигоцкий Н.Н. Индивидуально-активная хирурги-ческая тактика при острых гастродуоденальных кро-вотечениях язвенного генеза. Хирургия. 1989. 8. c.88
22. Верушкин Ю. И. О тактике хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожи-лого и старческого возраста. Вестник хирургии. 1989.1.c.13-17.
23. Вилявин Г.Д. Особенности клинического течения и хирургического лечения язвенной болезни желудка и кишки у лиц пожилого и старческого возраста. Хирур-гия. 1984. 9. c.145-148.
24. Витебский Я. Д. Хирургические нарушения дуоденаль-ной проходимости и язвенная болезнь желудка и киш-ки. Челябинск, 1976. 284с.
25. Витебский Я.Д. Патогенез и профилактика недостаточности швов культи и кишки после резекции желудка. Хирургия. 1985. 10. c.22-25.
26. Витебский Я.Д. Роль моторной активности кишки в патогенезе недостаточности швов дуоденальной культи. Хирургия. 1988. 3. c.101-105.
27. Газетов Б.М. Хирург. заболевания у больных сахарным диабетом. М.: Медицина, 1991. 188 с.
28. Ганичкин A.M. Оценка опасности оперативного вмешательства на высоте гастродуоденального кровотечения. Вестник хирургии. 976. 5. c.29-33.
29. Гейнац С.В. Хирургическая тактика при угрожающих жизни геморрагиях на почве язвенной болезни желудка и кишки. Вестник хирургии. 1956.1. c.9-16.
30. Головина Е.Г. Некоторые вопросы биометеорологии, СПб, 1993. 89с.
31. Горбачев В.Н. Хирургическое лечение больных с язвенным кровотечением. Вестник хирургии. 1995. 5. c.127.
32. Горбачев В. Н. Лечение кровотечений из хронической язвы желудка и кишки, авт.. дисс. д-ра мед. наук. 1 ЛМИ. СПб, 1995. 38 с.
33. Гостищев В. К. Патогенез язвенного гастродуоденального кровотечения. Хирургия. 2004.5, c. 46-51.
34. Горбашко А.И. Патогенетическое обоснование актив-ной тактики хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии. Вестник хирургии. 1980.2. c.28-34.
35. Горбашко А. И. Диагностика и лечение кровопотери. Л.: Медицина, 1982. 210с.
36. Горбашко А.И. Ошибки и опасности в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. Вестник хирургии. 1985. 9. c.119-124.
37. Горбашко А.И Варианты резекции желудка с сохране-нием пилорического жома. Хирургия. 1985.10. c.17-22.
38. Горбашко А.И. Диагностика и лечение острых пищеводно-желудочных кровотечений после операций на желудке. Вестник хирургии. 1988. 11. c.3-6.
39. Горбашко А. И. Пути улучшения результатов лечения острых желудочно-кишечных кровотечений. Вестник хирургии. 1989. 6. c.16-21.
40. Горбашко А.И. Лечение больных преклонного возраста с профузными гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Актуальные вопросы абдоми-нальной хирургии, сб. науч. тр. СПб, 1993. c.37-40.
41. Турин Н. Н. Проблемы современной хирургии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Вестник хирургии.1997. Т.156, 3. c.101-104.
42. Дерман А.И. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной кровотечением у больных пожилого и старческого возраста, авт. дисс.д-ра мед. наук, Харьков, 1990. 36с.
43. Збыковская Л. А. Острые гастродуоденальные кровотечения у больных старше 60 лет. Хирургия. 1967. 3. с.16-20.
44. Кальченко И.И. Особенности клиники и тактики хи-рурга при язвенных желудочно-кишечных кровотече-ниях, возникших на фоне других заболеваний Клин. хирургия. 1975. 2. с.8-13.
45. Коровин А.Я. Выбор метода операции при язвенном гастродуоденальном кровотечении Мат. 8-го съезда хирургов России, Краснодар, 1995. с.130.
46. Королев М.П. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, возрастная эволюция и прогноз Мат. 8-го съезда хи-рургов России, Краснодар, 1995. с.132.
47. Коротков Н.И. Хирургическое лечение профузных яз-венных кровотечений и перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста. Вестник хирургии. 1997. Т.156, 4. с.103-104.
48. Кочнева Е.А. Коррекция волемических нарушений у больных пожилого и старческого возраста при язвен-ных кровотечениях. Хирургия. 1976. 7. с.89.
49. Кутявин Л.И. Выбор тактики лечения при кровоточа-щих язвах желудка у лиц пожилого и старческого воз-раста. Вестник хирургии. 1997. Т. 156, 4. с.104-105.
50. Курыгин А.А. Некоторые частные вопросы лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений, Вестник хирургии.1989. 5. с.12-15.
51. Лукасевич И.И. Прогнозирование течения и хирургическое лечение кровоточащих язв желудка с учетом показателей гастродуоденального кровотока, авт. дисс. канд. мед. наук, М., 1995. 24с.
52. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение жел-кишечных кровотечений, Хирургия. 1991. 9. с.55-60.
53. Лыткин М.И. Ваготомия при лечении острых гастродуоденальных кровотечений. Вестник хирур- гии.1975.11. с.3-10.
54. Лян Э.Г. Особенности клинического течения, хирур-гического лечения гастродуоденальных язв у лиц с ожирением, автореф. дис. канд. мед. наук, Хабаровск, 1997. 22 с.
55. Мерков Б.П. Влияние атм. процессов и погоды на ор-ганизм человека.Обнинск, 1985. 132 с.
56. Морозов В.П. Клинико-патогенетические принципы дифференцированного лечения язвенной болезни кишки, авт.. дисс. д-ра мед. наук, 1 ЛМИ. СПб, 1995. с.68 -76.
57. Натрошвили Г.С. Радикальные «малые» операции при язвенном кровотечении. Мат. 8-го съезда хирургов. Краснодар, 1995. с.178-179.
58. Петленко В.П. Методологические основы прогнозирования в медицине Клиническая медицина. 1996. 1. с.З-8.
59. Плотников Ю.В. Разработка оптимальной тактики хи-рурга в диагностике и лечении острого кровотечения из органов пищеварения, авт.. дис. д-ра мед. наук, Л.: ЛСГМИ, 1990. 34с.
60. Поташов Л.В. Экспериментально-клиническое обоснование методов диагностики и лечения массивных кровотечений из острых и хронических язв желудка и кишки, авт.. дис. д-ра мед. наук, 1 ЛМИ. Л., 1974. 32с.
61. Поташов Л.В. Ишемическая болезнь органов пищева-рения. Л.: Медицина, 1985, 354с.
62. Поташов Л.В. Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв. Алма-Ата, 1982. 334с.
63. Розанов Б. С. Желудочные кровотечения и их хирурги-ческое лечение. М. Медицина, I960. 210с.
64. Румянцев В.В. Ятрогенные причины синдрома Маллори-Вейсса, Л., 1985. c.45-46.
65. Русанов А.А. Резекция желудка. М.: Медицина, 1956. 218с.
66. Русанов А.А. О лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Сб. докладов 30-го Всесоюзного съезда хирургов. Минск, 1981. c.214-215.
67. Савельев B.C. Эндоскопия органов брюшной полости. М.: Медицина, 1997. 324с.
68. Савельев B.C. Катетерная эмболизация артерий при гастродуоденальных кровотечениях. Вестник хирургии. 1980. 12. c.21-28.
69. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.,1986.303с.
70. Синенченко Г.И. Метод закрытия «сложной» дуоденальной культи при резекции желудка Хирургия. 2005. 11. c.37-41.
71. Сперанская И.Е. Патогенетические особенности развития гастродуо-денальных язв у больных с недостаточностью кровообращения различных стадий. Сб. научн. тр. 18-го Всесоюзного съезда терапевтов. М., 1981. c.369.
72. Талимов О.В. Хирургическое лечение кровоточащей язвы при острой почечной недостаточности. Хирургия. 1994. 3. c.32-34.
73. Топузов Э.Г. Острое кровотечение из хронической язвы 12-перстной кишки у больных пожилого возраста. Мат. 8-го съезда хирургов России, Краснодар, 1995. c.132.
74. Чухриенко Д.П. Органосберегающие операции при кровоточащих язвах желудка и кишки. Вестник хирур-гии. 1980. 10. c.95-99.
75. Чухриенко Д.П. Диагностика и лечение гастродуод. кровотечений. Хирургия. 1983. 2. c.28-32.
76. Шабанов А.Н. Язвенная болезнь желудка и кишки и ее осложнения у лиц старше 60 лет. Хирургия. 1970.10. c.3-9.
77. Ширинов З.Т. Хирургическое лечение осложненной язвы кардии и субкардии. Хирургия. 2005. 4. c.28-30.
78. Шептулин А.А. Особенности лечения больных с со-четанием язвенной и гипертонической болезни. Клин, медицина. 1989. 5. c.61-65.
79. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: Ме-дицина, 1955. 234с.
80. Яковлев И.С. Роль кровотечений при остром коронар-ном синдроме без стойких подъемов сегмента ST на ЭК. Трудный пациент. 2007. Т.5, 8. c.23-25.
81. Большая медицинская энциклопедия. М.: Медицина, 1977. Т.7. c.78.
82. Armstrong D. Intravenous proton pump inhibitor therapy: a rationale for use. Rev. Gastroenterol. Disord. 2005. Vol.5.Suppl. 2. S. 18-30 (Review).
83. Budzynski P. Seasonal variation and influence of atmo-spheric pressure diurnal fluctuations on occurrence of acute complications in patients with stomach and duodenal. Przegl Lek. 2000. Vol. 57, 11. P. 611. PMID: 11293205.
84. Bumm R. Bleeding from gastroduodenal ulcer. Definition of risk group and surgical management. The 33 World Congress of Surgery. Toronto, 1989. P. 169.
85. Cappel M.S. A steady of the syndrome of simultaneous acute upper gastrointestinal bleeding and myocardial in farction in 34 patients. Am. J. Gastroenterol. 1990. Vol. 90, 9. P. 1444-1449.
86. Ceballos, CJ. Descenso de la mortalidad postoperatoria de la ulcera peptica sangrante Rev. Esp. Entermed. Ap. Dig. 1989 (Engl. Abstr). P. 671.
87. Choudari C.P. Age-related mortality in-patients treated en- doscopically for bleeding peptic ulcer GBR. Gastrointest. Endosc. 1995. Vol. 41, 6. P.557-560.
88. Clason A.E. Clinical factors in prediction of further har- morrhage or mortality in acute upper gastrointestinal hem-orrhage. Br. J. Surg. 1986. Vol. 73, 12. P.985-987.
89. Dousset B. Surgical treatment of severe ulcerous hemor-rhages: predictive factors of operative mortality. Gastroen-terol. Clin. Biol. 1995, March. P.19-22.
90. Forrest J.A.H. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet. 1974. Vol. 2. P.394-397.
91. Fuchs K.H. New concepts in the management of upper g.i. bleeding. The 33 World Congress of Surgery. Toronto, 1989. P.72.
92. Fock K.M. Endoscopic adrenaline injection in treatment of bleeding peptic ulcer. Int. Surg. 1995. 1980. Vol. 2. P.134-137.
93. Grosso C. Non-bleedinq visible vessel treatment peren- doscopic injection therapy versus omeprasol infusion. Scand. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 30, 9. P.872-875.
94. Hagenmuller F. Multicenter prospective study of the current status of treatment for bleeding ulcer in Germany. Dtsch. Med. Wochenschr. 1995. Jan. 5. P.120.
95. Huang C.S. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol. Clin. North Am. 2003. Dec. Vol. 32,4.P. 1053, PMID: 14696297 [PubMed-indexed for MEDLINE].
96. Hunt P.S. Surgical treatment of bleeding chronic peptic ulcer: a 10-year prospective study. Ann. Surg. 1984. Vol.44.P.199.
97. Ishikawa M. Changes in surgical strategies for peptic ulcers before and after the introduction of H2-receptor antagonists and endoscopic hemostasis. Surg. Today. 1995. P.25-29.
98. Jaramillo J.L. Prediction of further haemorrhage in bleeding peptic ulcer. Am. J. Gastroenterol. 1994. Dec. 1989. Vol. 12. P.2135-2139.
99. Jeans P.L. A postoperative evaluation of the management of bleeding peptic ulcer. Aust. N. Z. Surg. 1991. Vol. 61. P.93.
100. Jean F. Botha. Current perspectives in the management of non-variceal upper gasrointesninal bleeding. 2001. Vol.12.P. 3-7.
101. Jensen D.M. Manajement of severe ulcer rebleeding. N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P.799-801.
102. Kelly J.P. Alcohol consumption and the risk of major upper gastrointestinal bleeding. Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90, 7. P.1058-1064.
103. Kasem A.M. Management of acute upper gastrointestinal bleeding in a district hospital. Adv. Surg. Tech. A.2006Aug. Vol. 16, 4. P.355.
104. Kubba A.K. Role of endoscopic injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcer. J. Surg. 1996. Vol. 83. P.461.
105. Lau J.Y. Endoscopic rereatment compared with surgery in patients with recurreent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcer. N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P.751.
106. Lin C.K. The value of second-look endoscopy after en doscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer. Gas-troenterology. 1996. Vol. 110. P.177.
107. Lin H.J. Heater probes thermocoagulation and multipolar electrocoagu-lation for arrest of peptic ulcer bleeding. J. Clinical Gastroenterol. 1995. Vol. 21, 2. P.99-102.
108. Mac Leod J. Factors identifying the probability of further hemorrhage after acute upper gastrointestinal hemorrhage. Br. J. Surg. 1982. Vol. 69, 5. P. 256-258.
109. Man-Pun Yau. Treatment of bleeding peptic ulcer by bi-lateral truncal vagotomy via a transpleural thoracoscopic and laparoscopic pyloromyotomy. Hepato-Gastroenterol.1994.V. 41. P. 529 -536.
110. Mc Guire H.H. Emergency operations for gastric and duodenal ulcer in high-risk patients. Ann. Surg. 1986. Vol. 203, 5. P.551-557.
111. MorlangT. Laparoscopic selective vagotomy (posterior truncal vagotomy and anterior linear stomach resection) in complicated duodenal ulcer. Zentralbl. Chir. 1995. P. 120125.
112. Nomura T. Influence of climatic factors in the incidence of upper gastrointestinal bleeding J. Gastroenterol. Hepatol. 2001 Jun. Vol. 16, 6. P. 619.
113. Palitzscgh K.D. Lung damage aggravates gastric mucosae lesions induced by ethanol in rat. Deu-Digestion.1995.Vol. 56, 3. P.204-210.
114. Pimpl W. The influence of early elective operation in pa-tients with high risk bleeding gastroduodenal lesions overall mortality. The 33 World Congress of Surgery. Toronto. 1989. P.58.
115. Poxon V.A. Comparison of minimal and conventional surgery in patients with bleeding peptic ulcer. Br. J. Surg.1991.Vol. 78, Nov. P.1344-1349.
116. Rogers P.N. Surgical management of bleeding gastric ul-ceration. Br. J. Surg. 1988. V. 75. P.16-17.
117. Rutgeers P. Randomised trial of single end repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet. 1997. Vol. 350. P.692.
118. Schoenberg M.H. Endoscopic and surgical therapy of hemorrhagic duodenal and stomach ulcer. Chirurg. 1995, Apr. P. 60-70.
119. Stermer E. Seasonal fluctuations in acute gastrointestinal' bleeding J. Clin Gastroenterol. 1995, Jun. Vol. 20, 4. P.277.
120. Tashima K. Aggravation of ischemia/reperfusion-induced gastric lesions in streptozotocin-diabetic rats. Life Sci. 2000, Aug. 25. Vol. 67,14. P. 1707. PMID.
121. Tscjitani S. Limited operation for gastric ulcer in the el-derly. JPN-BR. J. Surg. 1996. V. 83, 4. P. 83.
122. Vellacott R.D. Comparison of surgical and medical treat-ment of bleeding peptic ulcer. Brit. Med. J. 1982. Vol. 284, 6315. P.548-550.
123. Wheatley K.E. Effect of defined policy on the outcome of bleeding peptic ulcer disease. Gut. 1988. Vol. 29, Apr. P. 1472.
124. Xavier M. Outcome of peptic ulcer haemorrhage treated according to a defined approach.World J. Surg. 1994. Vol.18.P.406-409.
125. Yau M.P. Treatment of bleeding peptic ulcer by bilateral truncal vagotomy via a transpleural thoracoscopic approach and laparoscopic pyloromyotomy. Hepatogastr.1994,Dec. P.41-47.

Вопросы, ответы, комментарии