Некоторые вопросы клиники инвагинации кишечника при спаечной болезни живота

Введение. Клиника кишечной непроходимости (КН) определяется уровнем формирования препят-ствия, полнотой обструкции, вовлечением в процесс сосудисто-нервного аппарата брыжейки кишечника, а также от функционального состояния кишечника и особенностей её нейроэндокринной регуляции [3,4]. Инвагинация кишечника относится к смешанной форме КН [3,4,5], когда, наряду с кишечной стенкой, одновременно происходит сдавление и брыжейки (между внутренним и средним цилиндрами инвагината) (рис.1). Этот вид непроходимости составляет до 15% всех случаев механической кишечной непро-ходимости. Инвагинация тонкой кишки составляет 10-16% всех случаев инвагинаций. В 20-25% случаев инвагинаций встречаются подвздошноободочная или илеоцекальная формы [6]. Частой причиной инвагинаций являются полипы, первичные и метастатические опухоли тонкой кишки, дивертикул Меккеля. Редко встречается рецидив инвагинации, что может развиться через дни, месяцы и годы после предыдущего эпизода. У одного и того же больного рецидив инвагинации может развиться до 4 раз [1,2]. Описаны случаи одновременной инвагинации в разных участках кишечника. Наиболее трудно распозна-вание инвагинации при спаечной болезни живота, после перенесенных ранее внутрибрюшных операций, когда имеется подозрение на спаечную кишечную непроходимость [3,4,6].

Рис.1. Схема илеоцекальной инвагинации

Для инвагинации кишечника характерно многообразие факторов, влияющих на степень обструкции, определенная последовательность её развития, различный уровень функционального состояния ЖКТ (а именно характер её моторики), что приводит к раз-нообразной, индивидуальной в каждом конкретном случае, клинике.

Цель статьи - показать особенности клиники при инвагинации кишечника у больных, перенесших внутрибрюшные вмешательства.

Материал и методы. За период 2004-2011гг. в хирургической клинике РМЦ “Армения” перенесли оперативное вмешательство 5 больных по поводу инвагинационной кишечной непроходимости. Мужчин было 3, женщин - 2, средний возраст составил 38,3±4,9 (28-55) лет. Все больные при поступлении жаловались на периодические схваткообразные боли по всему животу, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Трое больных отмечали в анамнезе 1 операцию, из них одна больная перенесла аппендэктомию, вторая была оперирована по поводу острой кишечной непроходимости, обусловленной тонко-тонкокишечной инвагинацией, вызванной доброкачественной опухолью тонкого кишечника (миксофиброма). Тогда было произведена резекция 60 см. тонкого кишечника. Третий больной отмечал в анамнезе операцию по поводу заворота тонкой кишки. У двух больных в анамнезе не было операций.

Из оперированных ранее больных один (в анамнезе - операция по поводу заворота тонкой кишки) поступил в клинику через 3 дня после начала забо-левания, однако отмечал периодические схваткоо-бразные боли по всему животу в течение последних 2месяцев, по поводу чего неоднократно обследовался, получал спазмолитики. Вторая больная (в анамнезе - операция по поводу инвагинации кишечника) отмечала периодические схваткообразные боли в мезогастрии, тошноту, рвоту в течение последних 3 ме-сяцев. В течение последних 3 дней до поступления в клинику указанные симптомы стали более выражен-ные, состояние больной ухудшилось. После посту-пления у нее появились кровянистые выделения со стулом. Третья больная (в анамнезе-аппендэктомия) после перенесеннной операции периодически жало-валась на приступы болей в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту, задержку стула. Из-за указанных симптомов она воздерживалась от еды, ела один раз в сутки. Из двух больных, не оперированных ранее, у одного анамнез кишечной непроходимости длился 15 дней, в течение которого он отказывался от пред-ложенного оперативного вмешательства. У второго больного симптомы кишечной непроходимости появились за 4 дня до поступления в клинику. При объективном исследовании в правой подвздошной обла-сти определялся мягкоэластичный конгломерат у 2 больных. В 2 случаях определялись кровянистые вы-деления со стулом.

С целью обследования и установления диагноза производились рентгенологическое исследование брюшной полости, контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, сонография брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия. У 4 больных рентгенологически обнаружены “чаши Клойбера” и воздушные арки, у одного больного непроходимость рентгенологически констатирована с помощью контрастного исследования. До операционная подготовка больных включала: назогастральное зондирование и промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря, очищение толстого кишечника, обезболивание нестероидными противо-воспалительными средствами и инфузионную терапию. Из 5 больных у 2 произведена диагностическая лапароскопия, в 1 случае непроходимость удалось разрешить лапароскопическим методом- после обнаружения илеоцекальной инвагинации была выполнена дезинвагинация тракцией за петли подвздошной кишки атравматичными лапароскопическими зажимами. В 1 случае произведена диагностическая лапа-роскопия, разделение спаек, обнаружена илеоцекальная инвагинация, которую невозможно было разрешить лапароскопически, произведена конверсия.

Эндовидеохирургические вмешательства выполнены с применением лапароскопической стойки “Karl Storz” (Тюттлинген, Германия), наборов троака-ров и инструментов фирм “Karl Storz”, “AutoSuture” (Norwalk, Connecticut, USA), “Крыло” (Воронеж, РФ), китайского производства. Первый троакар вводили только открытым методом в области, наиболее отдаленном от послеоперационного рубца. В одном случае первый троакар проведен в левой мезога- стральной области, во втором случае - в области пупка. Осмотром брюшной полости телескопом 45⁰ оце-нивали состояние спаек, кишечных петель. Под контролем зрения в брюшную полость вводили два 5мм или 10мм троакара таким образом, чтобы они с телескопом составили треугольник. Кишечник ревизовали атравматичными зажимами. Конверсия и лапаротомия произведены через срединный доступ.

У одного больного выявлена тонко-тонкокишечная инвагинация, у 4 больных - илеоцекальная инвагинация. В одном случае при тонко-тонкокишечной инвагинации произведена резекция тонкой кишки, при илеоцекальной инвагинации в одном случае произведена дезинвагинация, в 3 случаях - правосторонняя гемиколэктомия. Назо- интестинальное шинирование кишечника произве-дено в 3 случаях. В двух случаях произведена релапаротомия: в одном случае - по поводу рецидива тонко-тонкокишечной инвагинации, во втором слу-чае - по поводу ранней спаечной обтурационной кишечной непроходимости. Скончался один больной от инфаркта миокарда после релапаротомии. Послеопе рационное обезболивание проводили наркотическими аналгетиками и нестероидными противовоспали-тельными препаратами. В послеоперационном периоде больным проводилась периодическая аспирация из желудка назогастральным зондом, в некоторых случаях производились химическая стимуляция функции кишечника, гипербарическая оксигенация.

Результаты и обсуждение. В 3 случаях клиника кишечной непроходимости развилась у больных, перенесших ранее внутрибрюшное оперативное вмешательство. Анамнез и периодичность жалоб наводили на мысль о спаечной кишечной непроходимости. Во время операций у них действительно был обнаружен выраженный спаечный процесс. В одном случае лапароскопически, в двух случаях после лапаротомии произведен адгезиолизис, после чего обнаружена инвагинация. В то же время нельзя исклю-чить у этих больных возможность инвагинации и са-мостоятельной дезинвагинации. Периодическое раз-витие клиники кишечной непроходимости и самостоятельное прохождение симптомов может быть связано как с инвагинацией и дезинвагинацией, так и с воздействием спаечного процесса на функцию ки-шечника. У 3 больных с илеоцекальной инвагинаци-ей обнаружены доброкачественнные опухоли подвздошной кишки, которые являлись причиной инва-гинации. В таких случаях верхушка инвагината сдавливается опухолями или полипами терминальной части подвздошной кишки, сдавление кишечной стенки внутреннего цилиндра происходит в области бау- гиниевой заслонки; и, наконец, сдавление всего инвагинационного цилиндра происходит слепой кишкой. Поскольку рост опухолей происходит медленно и кишечник успевает адаптироваться к этому, значительного препятствия для кишечного содержимого в области верхушки инвагината и в слепой кишке не возникает. Основное препятствие для кишечного пассажа возникает в области баугиниевой заслонки [1].

Необходимо учесть также возможность хронической инвагинации. Для желудочно-кишечного тракта характерна периодическая моторная деятельность в виде чередования, через каждые 90 ми-нут, фазы покоя, (длящейся 30-40 минут), нерит-мичных сокращений (20-30 минут) и фазы ритмичных сокращений, или фронта активности (6-12 минут) [2]. После илеоцекальной инвагинации именно в фазу ритмичных сокращений подвздошной кишки и баугиниевой заслонки периодически возникает препятствие для кишечного пассажа, что и вызывает схваткообразные боли. Возникает клиника пе-риодически рецидивирующей, хронической кишечной непроходимости. На то указывают случаи илеоцекальной инвагинации с длительным анамнезом, когда во время операции (лапаротомии) невозможно было дезинвагинировать подвздошную кишку из-за спаечного процесса между цилиндрами инвагината. Длительная постепенная инвагинация подвздошной кишки в слепую с ишемией, повреждением брыжейки петель кишок и развитием вследствие этого спаек между цилиндрами инвагината приводили к фиксации, вследствие чего стало невозможной дезинвагинация. Таким образом, у вышеуказанных больных можно предположить наличие длительной хрониче-ской илеоцекальной инвагинации, что наряду со спаечной болезнью живота обусловило клинику кишеч-ной непроходимости.

Нужно отметить также возможность рецидивной инвагинации у больных с опухолями кишечника. У оперированных нами двух больных обнаружен полипоз тонкой кишки. В одном случае через 5 дней после операции и резекции тонкой кишки наступил рецидив игвагинации проксимальнее от анастомоза,во втором случае - во время ликвидации илеоцекальной инвагинации был обнаружен в проксимальной части тонкого кишечника - тонко-тонкокишечная инвагинация. Её удалось дезинвагинировать, однако в ходе операции снова наступила инвагинация. В обоих случаях было произведено удаление полипов. Роль лапароскопии в диагностике и лечении кишечной непроходимости широко обсуждается хирургами [7,9,10]. Лапароскопия широко применяется в ур- гентной хирургии. В течение последних двух десятилетий публикуются сообщения о применении ла-пароскопии при лечении спаечной, фитобезоарной кишечной непроходимости, разрешения странгуляций кишечных петель в грыжевых воротах [8,10]. В нашем наблюдении в одном случае удалось лапароскопически дезинвагинировать подвздошную кишку из слепой, в послеоперационном периоде повторной инвагинации не наблюдалось. В одном случае лапароскопия помогла в установлении причины непроходимости, с помощью лапароскопического адгезиолизиса и ревизии кишечника удалось обнаружить илеоцекальную инвагинацию.

Наряду с рентгенологическим в диагностике ки-шечной непроходимости имеет значение также ультразвуковое исследование (сонография). В 4 случаях сонография выявила выраженный метеоризм ки-шечника, расширение петель тонких кишок, запол-нение их газом и жидкостью. В 3 случаях в малом тазу, в межпетлевом пространстве обнаружена сво-бодная жидкость. Доброкачественные опухоли были причиной инвагинации в 4 случаях. Патогистологические исследования опухолей дали следующие результаты: в двух случая - ворсинчатый аденоматозный полип, у одного больного обнаружены лейомиома с ангиоматозом и миксофиброма, в одном случае - эозиногранулематозный полип. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах больные находились под наблюдением хирургов. Эпизодов кишечной непроходимости не наблюдалось. У больных после правосторонней гемиколэктомии при илеоцекальной непроходимости наблюдалась диарея в течение 2-3 лет после операции, получали назначения гастроэнтеролога.

На основании всего вышеизложенного можно сделать следующие.

выводы.

1. Причиной инвагинации кишечника в основном являются доброкачественные опухоли. Инвагинация может иметь хроническое рецидивирующее течение с периодическими обострениями.
2. У больных с анамнезом предыдущих внутри- брюшных операций необходимо учесть возможность спаечной кишечной непроходимости. И при инвагинации, и при спаечной непроходимости, возможно периодическое развитие клиники кишечной непроходимости.
3. При кишечной непроходимости лапароскопия может применяться как с целью установления причины непроходимости, так и для ее разрешения. Лапароскопическая дезинвагинация - возможное оперативное вмешательство при отсутствии фиксации между цилиндрами инвагината.

Список литературы

1. Лебедев А.П. Инвагинация кишечника. Минск, “Издательство Беларусь”. 1969. 168 с.
2. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. Москва. “Медицина”. 1987. 267 с.
3. Норенберг-Чарквиани А.В. Острая кишечная непроходимость. Москва. “Медицина”. 1969. 375 с.
4. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. Москва. “Медицина”. 1989. 287 с.
5. Синенченко Г.И., Курыгин А. А., Багненко С.Ф. Хи-рургия острого живота. Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб. 2009г. 511с.
6. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев, “Здоровя”. 1987. 567с.
7. Farinella E., Cirocchi R., La Mura F. et al. Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction. World Journal of Emergency Surgery. 2009. 4:3. Doi: 10.1186/17497922.4-3.
8. Ganpathi I. S., Cheah W.K. Laparoscopic-assisted management of small bowel obstruction due to phytobezoar. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech.2005February, 15 (1). p.30-32.
9. Nagle A., Ujiki M., Denham W., Murayama K.. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Review. The American Journal of Surgery. 2004. 187. p.464-470.
10. Zerey M., Sechrist C.W., Kercher K.W. et al. The laparoscopic management of small-bowel obstruction. The American Journal of Surgery. 2007. 194. p.882-888.

Вопросы, ответы, комментарии