Изучение влияния клинических, социально-демографических факторов и средней длительности лечения больных в стационаре на формирование диагностически связанных групп (нефрологический профиль)

В наши дни, в условиях активного внедрения в отечественную медицину современных экономических методов управления, трудно переоценить актуальность проблемы, обобщенно обозначаемой как «стандартизация в здравоохранении» [1,3]. Исходя из мирового опыта, на наш взгляд, одним из путей решения вышеизложенных задач, в прямом смысле, является создание и внедрение системы диагностически связанных групп (ДСГ) и разработанной на их основе медико-экономических стандартов (МЭС) [2,5,6]. Приведен анализ формирования Диагностически Связанных Групп (ДСГ) заболеваний почек и мочевых путей (нефрологический профиль). Использовалась выборочная медицинская документация (559 истории болезней) нефрологических отделений медицинских центров «Армения» и «Сурб Григор Лусаворич». Анализ проводился по программе SPSS. В результате были получены диагностически связанные группы заболеваний почек и мочевых путей (нефрологический профиль), насчитывающие 18 различных ДСГ. Традиционный подход к процессу формирования диагностически связанных групп, со-ответствующий идее разработчиков системы ДСГ в США, основан на анализе фактических данных большого числа госпитализированных больных, включая клинический диагноз, пол, возраст, длительность и стоимость лечения [4]. Из всех перечисленных параметров именно длительность лечения испытывает влияние практически всех учитываемых в процессе формирования данной системы факторов и используется в качестве критерия группировки случаев госпитализации.

Материал и методы

Материалом исследования послужила медицинская документация (истории болезней) выборочной группы больных, включающая случаи госпитализации в нефрологических отделениях медицинских центров «Армения» и «Сурб Григор Лусаворич» за 1989-1990, 1999-2000 и за 2008 - 2009гг. В исследование были включены 559 историй болезней. Ставились следующие задачи:

• Влияние клинического диагноза на среднюю длительность лечения;
• Половозрастные особенности пролеченных больных;
• Формирование Диагностически Связанных Групп заболеваний нефрологического профиля.

Материалом обследования служил один законченный случай обращения пациента в стационар. Для анализа была разработана оригинальная экспертная карта (анкета изучения случая заболевания) в которую путем выкопирования данных из медицинских карт стационарных больных, пролеченных в нефрологических отделениях, занесены все доступные сведения о пациенте. Были использованы следующие методы исследования: математической статистики с применением современных компьютерных программ - SPSS, эпидемиологический, экспертный и метод сравнительного анализа.

Результаты и обсуждение

Для оценки влияния клинического диагноза на среднюю длительность лечения (СДЛ) все многообразие клинических форм, в соответствии с Международной классификацией заболеваний десятого пересмотра (МКБ - 10), было объединено, основываясь на результатах статистической обработки данных и с учетом нозологического принципа в 18 диагностических групп, а затем в 10 укрупненных диагностических групп. Для большей оперативности и гибкости работы с ДСГ каждой Основной Диагностической Категории (ОДК) были присвоены буквы армянского алфавита и нумерация шла начиная с N01 в каждой ОДК. ДСГ заболеваний почек и органов мочевых путей была присвоена буква армянского алфавита «h». В итоге для каждой из 10 укрупненных ДСГ была рассчитана средняя длительность лечения (СДЛ) за исследованные годы в целом.

По исследуемым годам мы определяли среднюю арифметическую длительность пребывания в стационаре как генеральной совокупности так и выборки по годам. Так как геометрическая средняя величина дает наиболее точный результат осреднения была определена и среднегеометрическая величина длительности лечения. Если сравнить СДЛ по исследуемым годам, то наибольшая длительность лечения приходится на 1999/2000гг. (таблица 1), несмотря на то, что в эти годы по сравнения с 1989/1990гг. и 2008/2009гг. приходилось наименьшее количество госпитализаций.

Таблица 1. Средняя длительность пребывания в стационаре (ассоцированная) в днях

По всей вероятности отразился факт того, что после тяжелых лет Карабахской войны, из-за нехватки финансовых средств, больные отказывались от стационарного лечения и обращались за стационарной помощью вынужденно, в крайне тяжелых состояниях. Исходя из полученных результатов (таблицы 1и 2) наглядно видна тенденция резкого снижения средней длительности лечения больного в стационаре по годам.

Таблица 2. Среднеарифметическая длительность пребывания в стационаре в днях,дифференцированная по ДСГ и годам

Наименьшая СДЛ зарегестрирована за 20082009гг., чтоговорит оновыхлечебно - диагностических и организационных подходах, которые были внедрены за последние годы в стационарные службы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что средняя длительность лечения существенно меняется (в пределах 30-80 %) в зависимости от клинического диагноза. Исходя из общих подходов лечебно - диагностических процессов, в составлении которых участвовали ведущие специалисты республики, и близости показателей средней длительности лечения, 18 первоначальных ДСГ были обьединены в 10 укрупненных групп и определена СДЛ для каждой группы. За показателя СДЛ брались максимальные величины СДЛ за 2008-2009гг.

СДЛ за 2008-2009 наиболее близки к международным данным, хотя по сравнению с исходными данными ДСГ- 2010 США (таблица 3), СДЛ в Армении соответственно исследуемой патологии по длительности больше. Единственная Диагностически

Таблица 3. Сравнение окончательного варианта системы ДСГ по заболеваниям почек и мочевых путей и длительности пребывания в стационаре, дифференцированных по ДСГ и годам

Связанная Группа заболеваний, где средняя ариф-метическая длительность лечения была ниже американских - острая почечная недостаточность. Это по-видимому связано с тем, что пациенты с этой па-тологией после установления диагноза переводились в реанимационные отделения, в нефроотделениях их длительность лечения невысокая. СДЛ не удалось определить для ДСГ, обьединяющий стриктуры и не-воспалительные заболевания мочеиспускательного канала из-за того, что информация об этих диагнозах в исследуемой документации нефрологических отделений за период исследования отсутствовала. Также не был определен СДЛ для ДСГ «Злокачественные, доброкачественные и новообразования неуточ- ненного характера» из-за того, что учитывая специ-фику армянского здравоохранения больные с данными патологиями лечатся или в урологических или онкологических отделениях. В отеделение нефрологии они поступают не по-поводу этих патологий и при их диагностировании как основное заболевание переводятся в соответствующее отделение. В исследуемом нами материале зарегистрирован только диагноз аденомы простаты и больные с этой патологией лечились в нефроотделениях из-за хронической почечной недостаточности и пиелонефрита.

Гемодиализ проводится в специализированных отделениях по диализу. Но есть большая группа больных с ХПН, которая была госпитализирована в нефроотделенение по поводу почечной патологии, а после - переведена на диализ. Длительность госпитализации этих больных довольно высокая, т.к. даже после перевода на диализ они оставались на госпита-лизации, не становились амбулаторными больными, как принято в других странах, где госпитализируют лишь для подготовки к диализу. В США, в 2010г средняя длительность подготовки больного к диализу достигает всего лишь 3.4 дня. У нас же (2009г.) СДЛ по диализу, включавшую и подготовку и сами процедуры, достигает 20 дней (табл. 3). С помощью регрессионного анализа, использованного для оцен-ки возрастных закономерностей изменения средней длительности лечения в стационаре, установлено наличие зависимости между возрастом и средней длительностью лечения. Очевидно, что увеличение возраста больных, начиная с 16 (минимальный возраст) до 41 лет (от 4-5 дней до 108), приводит к увеличению длительности пребывания в стационаре. Мак-симальный пик (от 137 до 100 дней соответственно) приходится на возраст от 41 до 69 лет. В группе боль-ных 80 и больше лет (1.5%) начинается уменьшение числа койкодней от 8 до 10 дней. Учитывая малочисленность больных 16-17 летнего возраста (1.6%) для ДСГ заболеваний почек и мочевых путей был установлен возраст старше 18 лет.

При анализе длительности лечения в зависимости от пола больных выявлены следующие закономерности: связанные с полом различия в сроках пребывания в стационаре среди всех случаев достигают 8%. В то же время оказалось, что влияние фактора пола в каждой из 10 диагностических групп не-однородно и, в целом, невелико, что подтверждется и результатами корреляционного анализа (коэф-фициент подобия 0.048). Учитывая то, что осложнения и сопутствующие заболевания удлиняли дли-тельность лечения в среднем на 1.5 -2 дня в некото-рых ДСГ, были также созданы ДСГ с осложнениями (таб.3). В результате был получен окончательный вариант группировки случаев госпитализации больных нефрологического профиля, насчитывающий 18 различных ДСГ, дифференцированных по клиническому диагнозу, возрасту, сходности обследования, лечения и осложнениям. Для унифицирования СДЛ в качестве стандарта, проведено сравнение с американской системой ДСГ (таб.3).

Заключение

Результаты проведенного анализа показывают, что для достаточно точного определения длительности пребывания в стационаре, и, следовательно, ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи, теоретическое значение имеют такие факторы, как клинический диагноз и пол, возраст, наличие осложнений и сопутствующей соматической патологии. Однако, учет всех названных характеристик больных привел бы к выделению многочисленно различных комбинаций признаков. В связи с этим представляется целесообразным включить в процесс формирования ДСГ лишь факторы, оказывающие наиболее существенное влияние на среднюю длительность госпитализации, и вместе с тем наиболее полно учитывающие клинические особенности больных. К ним относятся клинический диагноз и возраст.

Список литературы

1. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: медико-экономические стандарты и методы их анализа. СПб. Изд-во СПбГУ, 2004.
2. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Данилова Н.В. Реализация пилотного проекта, направленного на улучшение качества медицинских услуг в здравоохр. Менеджер здравоохранения. 2; 2009. 6-10.
3. Хачатрян Т.С., Лепян М.К., Тоноян Т.З., Андриасян Л.В. Управление, экономика и финансирование здравоохранения в условиях рыночных отношений (учевное посовие). Ереван, 2002. с. 57-90.
4. Levaggi R. Hospital health care: pricing and quality control in a spatial model with asymmetry of information. International Journal of Health Care Finance and Economics.5: 2005.327-349.
5. Simborg D. DRG creep: a new hospital-acquired disease. New England Journal of Medicine. 304. 26: 1981. 1602-1604.

Вопросы, ответы, комментарии