О комплексном подходе по оказанию этапной медицинскои помощи и реабилитации пострадавших при дорожно-транспортных катастрофах

Введение. Согласно данным исследователей из различных стран, одна из главных причин травматизма, инвалидизации и гибели людей в мире, это дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Большинство исследователей считает, что ДТП - автомобильная эпидемия, в большей или меньшей степени коснувшаяся всех стран, а дорожно-транспортный травматизм - социальный «бич», одна из важнейших современных проблем здравоохранения. В развитых странах ежегодно происходит до 1,2 млн. ДТП, от 8 до 12 млн. человек получают различной степени повреждения, 150 тыс. человек становятся бессрочными инвалидами, а от 300 тыс. до 2 млн. человек погибают. Экономический же ущерб, вследствие автодорожных происшествий составляет более 70 млрд. долларов [4-5,8-11,13-14]. По данным соответствующих служб медицины катастроф РФ в 25,5% случаев причиной транспортных травм является наезд транспортного средства на пешехода; в 10,3%-на препятствие; в 9,3%-на мотоциклиста; в 7,1%- на велосипедиста; 17% - это опрокидывание техники и падение пассажиров; 14% - столкновение транспортных средств друг с другом [13,6-7]. Как показали наши исследования, основными причинами ДТП являются превышение скорости (44,5%); нарушение правил безопасности движения, т.е. эксплуатация технически неисправного транспорта-12%; прочие причины-7,5%. В то же время доминирующая роль человеческого фактора является основной причиной при автомобильных авариях (84,5%). Известно, что в крупных городах техногенные риски оказываются более высокими, чем природные. При этом техногенный риск имеет ряд особенностей, обусловленных, в первую очередь, высокой насыщенностью потенциально опасными объектами, большой плотностью населения, интенсивностью, а также и скоростью движения автотранспорта, что увеличивает вероятность возникновения крупных ДТП. Кроме того, в крупных городах существенно возрастают транспортные риски при перевозках опасных грузов и веществ. Интенсивность потока автотранспорта на магистралях г.Москвы увеличилась за последние годы в 2-3 раза, что привело только за один 2009 год к 315 крупным дорожнотранспортным происшествиям, в которых погибли 197 человек и более 574 получили тяжкие телесные повреждения. Наибольшее количество тяжких телесных повреждений при травме опорно-двигательного аппарата приходились на позвоночник, ребра, кости таза и конечностей. Особую актуальность представляли травмы шейного, грудного и поясничного от делов позвоночника. Указанное положение явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: разработать и оптимизировать программу этапной реабилитации лиц с повреждениями позвоночника после дорожнотранспортных катастроф.

Материал и методы. В работе отражены результаты обследования и восстановительного лечения 430 пациентов в возрасте от 16 до 78 лет (средний возраст пациентов составил 37±4,3); среди них лиц женского пола было 196, мужского-234 человека. Основную массу пациентов составляли лица активного трудоспособного возраста - 25-56 (314 человек, что составило 73% от общего числа всех пациентов). Курс восстановительной терапии пациенты прошли в центре реабилитации «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск» (108 пациентов), в отделении реабилитации Центральной клинической больницы №2 МПС, г.Москва (286 пациентов) и в отделении травматологии клинической больницы №40 г. Москвы (36 пациентов).

Одним из важнейших элементов системы, во многом определяющим эффективность лечения и исход травмы, является оказание пострадавшим в ЧС первой врачебной помощи на догоспитальном этапе, на месте происшествия (аварии), а также во время транспортировки пострадавших (силами бригад СМП) в специализированные лечебные учреждения. Наличие корреляционной зависимости между исходом несчастного случая, своевременностью и качеством оказания первой врачебной и хирургической помощи на догоспитальном этапе убедительно свидетельствуют о результатах и эффективности последующих мероприятий, направленных на лечение и реабилитацию пострадавших со спинальными травмами. Результаты лечения пострадавших с тяжё-лыми травмами позвоночника показывают, что правильная первичная оценка состояния пострадавшего, своевременное и максимально точное выполнение лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе и быстрая доставка в специализи-рованный стационар оказывают существенное влияние на исход лечения, развитие возможных осложнений, возникающих в начальном периоде травматической болезни. В ходе исследования с целью более объективной и эффективной нейровизуализации ис-пользовали компьютерную и магнитно-резонансную томографию позвоночника для оценки динамики заболевания. Подобное раннее и полноценное лечение позволяет скорректировать патофизиологические процессы со значительно меньшими усилиями и в более короткие сроки, с меньшими потерями для больного, сократить последующие вынужденные за-держки в оказании специализированной помощи уже на госпитальном этапе. В то же время несвоевременное и неквалифицированное оказание пострадавшим медицинской помощи в результате транспортных аварий приводят к неудовлетворительным результатам лечения не только на догоспитальном этапе, но и в последующем, при лечении и реабилитации в спе-циализированных стационарах [12, 15-1]9.

Все пациенты, лечившиеся в указанных лечебных учреждениях, после прохождения соответствующих лечебно-медикаментозных курсов терапии, получали восстановительную реабилитацию, из-за чего рандомизированно были подразделены на 2 группы: пациенты 1 контрольной группы получали базовое немедикаментозное лечение, включавшее курс мануальной терапии в сочетании с комплексом кинезотерапевтических процедур, лечебной физ-культуры и массажа (10-12 процедур); пациентам 2 основной группы на фоне вышеуказанных мероприятий дополнительно назначали постизометрическую релаксацию мышц на терапевтическом мате «Детензор», состоящую из 10-12 ежедневных процедур с экспозицией 40-45 минут. Принцип мата «Детензор» -терапии заключается в интенсивном щадящем вы-тяжении позвоночника с разгрузкой и мышечной ре-лаксацией. Биомеханическая разгрузка позвоночника, осуществляемая системой «Детензор», обеспечивает длительное вытяжение позвоночника в условиях его полной релаксации, сохранностью его физиологических изгибов.

Результаты и обсуждение

Оценку эффективности после проведенных лечебно-восстановительных мероприятий у всех па-циентов определяли по степени угасания болевого синдрома, который был в значительной степени нивелирован. В связи с полиморфизмом клинических проявлений при посттравматических дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника, в качестве критериев эффективности проводимой терапии была использована динамика клинических симптомов, выраженность которых отражала активность патологическо-го процесса. Реабилитационная программа включала современные методы, направленные на уменьшение бо-левого мышечно-тонического синдрома с одновременным укреплением мышечно-связочного аппарата по-звоночника. Общеукрепляющий лечебный массаж использовался с целью улучшения обмена веществ, повы-шения тонуса и укрепления мышечного аппарата всего тела, улучшения крово- и лимфооттока, смягчения болевого синдрома, улучшения психоэмоционального со-стояния пациентов с повышением физической и психологической работоспособности. Ближайшие и от-даленные результаты лечения оценивались по мо-дифицированной 4-х бальной уровневой шкале Кипск (Полищук Н.Е. и соавт., 1997), где 1 балл определял уровень полного регресса болевой неврологической симптоматики, 2 балла - улучшение, 3 балла - состояние без изменений и 4 балла - ухудшение состояния пациента. В результате проведенного усредненного (суммированного и усредненного по всем трем клиникам) анализа, нами отмечена существенная разница между степенью ослабления болевого синдрома у пациентов основной и контрольной групп, как в качественном (по степени угасания боли), так и в количественном отношении (в процентном отношении к числу больных в основной и контрольной группах).

В результате проведенного лечения у пациентов основной группы была отмечена выраженная положительная динамика: болевой синдром с оценкой в 1 балл был полностью купирован у 150 пациентов, что составило 51,7% от общего числа пациентов основной группы; в контрольной группе аналогичные показатели составили лишь 38,6% (54 пациента). Улучшение состояния (оценка 2 балла) было отмечено у 98 пациентов основной группы (33,8%), в то время, как в контрольной группе эти показатели составляли 25,7% (36 пациентов). Состояние без изменения (3 балла) было выявлено у 36 пациентов основной группы (12,4%), а в контрольной группе эти показатели составили 41 пациент (29,3%). В то же время у некоторых пациентов как основной, так и контрольной групп отмечено ухудшение состояния, что проявлялось в виде умеренного усиления и обострения болевого синдрома в первые двое суток после применения комплекса лечебных мероприятий. В этих случаях лечение было прервано и пациенты получали соответствующую симптоматическую и дополнительную медикаментозную терапию (обезболивающие, сосудистые препараты и па- равертебральные блокады), позволившие купировать обострение в течение нескольких дней. В основной группе ухудшение было отмечено у 6 пациентов (2,1%), а в контрольной - у 9 пациентов (6,4%). Сводные результаты этих исследований суммированы в таблице 1.

Таблица1. Результаты восстановительного лечения пациентов с дорсальгией

Средняя продолжительность лечения пациентов основной группы составляла 22,04±2,3 дней, в то время как в контрольной группе эти сроки колебались в пределах 34,05 ± 2,7 дней (р < 0,05). Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп с применением критерия достоверности позволили заключить о достижении стойкой ремиссии после проведенного комплексного лечения больных основной группы. Анализируя результаты лечения больных основной группы, по динамике клинических и патоморфологических проявлений, можно заключить, что восстановительная терапия, включающая, ЛФК, массаж, постизометрическую релаксацию мышц на мате - «Детензор» является высокоэффективным комплексом воздействия при лечении дегенеративно-дистрофических повреждений позвоночника у пострадавших после дорожнотранспортных катастроф. В результате проведенного лечебного курса у всех больных основной группы отмечалась выраженная положительная динамика клинических симптомов. В отдаленном периоде сохранялся высокий процент положительных результатов, что свидетельствовало о достижении стойкой ремиссии у большинства пациентов основной группы. При этом отмечено, что сроки лечения сокращались примерно в 1,5-2 раза по сравнению с группой пациентов контрольной группы. По данным повторных исследований КТ или МРТ была продемонстрирована возможность регресса патоморфологических изменений в результате проведенной комплексной терапии больных основной группы. Результаты клинического обследования пациентов с дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника после комплексного лечения с использованием метода «Детензор» - терапии позволили установить, что все клинические проявления, включая болевой синдром, значительно нивелировались по сравнению с аналогичными показателями у пациентов контрольной группы. Было установлено, что болевой синдром снизился в 2,3 раза, по сравнению с исходным уровнем, в то время как у пациентов контрольной группы снижение составило всего лишь в 1,5 раза.

Весьма важным показателем является снижение работоспособности у пострадавших пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника после дорожно-транспортных катастроф. Поэтому улучшению процента работоспособности у этих пациентов придается немаловажное значение. У пациентов основной группы более чем в три раза было отмечено улучшение трудоспособности по сравнению с двукратным улучшением у пациентов контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2. Клинические проявления у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позво

ночника до и после лечения различными методами, в %.

Таким образом, разработанная и предложенная нами комплексная программа реабилитации, включающая методику постизометрической релаксации мышц на мате «Детензор» и технологии вос-становительной медицины, может применяться при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника у пациентов, пострадавших при дорожно-транспортных катастрофах, как альтернатива тради-ционным методам восстановительной медицины.

Заключение. Изучено влияние комплексной восстановительной программы с использованием метода «Детензор»-терапии, как средства немедикаментозной профилактики и реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позво-ночника с вертеброгенным болевым синдромом, у лиц при дорожно-транспортных катастрофах. В результате проведенных исследований установлена эффек-тивность комплексного воздействия с применением методики постизометрической релаксации мышц на мате «Детензор» при восстановительном лечении па-циентов с дегенеративно-дистрофическими пораже-ниями позвоночника при дорожно-транспортных ка-тастрофах. Изучение динамики клинических прояв-лений позволило оценить эффективность использо-ванного метода. При этом в достаточно короткие сроки удалось добиться стойкой ремиссии после курса реабилитационной терапии с использованием тех-нологий восстановительной медицины с включением метода «Детензор» - терапии. Наилучшие результаты лечения достигаются при воздействии на все уровни патологического процесса, максимально используя возможности восстановительной медицины при реабилитации больных. Повторные исследования с использованием методов МРТ или КТ, проведенные у пациентов в сроки от 2-х месяцев до 2 лет после лечебного курса, выявили достаточно стойкий эффект ремиссии.

Список литературы

1. Балакирева О.В., Кинляйн К.Л., Шаров Б.Б. Первый Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004». М., 2004. с.39-40.
2. Гончаров С.Ф., Лобанов ГЛ., Лобанов Е.Г. Медицина катастроф. 2000. 6. с.23-36.
3. Грязнухин Э.Г. Сб. науч. тр. Екатеринбург, 1999. с.170- 177.
4. Евдокимов Е.А., Яковенко Л.М., Кудрявцев Б.П. Материалы международ, науч. - практ. конф. М., 2000. с.179-182.
5. Журавлев С.М., Теодоридис Н.А., Новиков П.Е. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.1996.3. с.61-64.
6. Истомин Г.П. Организация и лечение пострадавших при ДТП. Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. М., 1990. 53с.
7. Клопов Л.Г., Просолов С.Ю., Николаева И.В. Актуальные вопросы медицины катастроф: Сб. Науч. тр. М„ 1990, т. LXXXV, с.139.
8. Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М. Скорая мед. помощь. 2000. 1. с.38-41.
9. Ларионов Ю.К., Стенина В.Н., Бабаскин Д.В. Журнал реабилитации и восстановительной медицины. 2003,2, с.39-44.
10. Левенец В.Н., Герцен Г.Г. Клиническая хирургия.1995. 1. с.25-27.
11. Левин О.С., Макаров Г.В. Неврол. журн. 2002. 3. с.46-53.
12. Мыльников Л .А. Скорая мед. помощь. 2001. 2. с.7-12.
13. Симонян К.Н., Давидян В.М. Здрав. РФ. 1992. 7. с.14-15
14. Элькис И.С., Вартапетов М.Г. Вестник интенсивной терапии.1997. 4. с. 8-9.
15. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. J.Trauma. 1987. V.27. N4, p.370-378.
16. Doyle C.J. Emerg. Med. Clin. 1990. N8. p.163-175.
17. Elliot D.C.,Rodriguez A. Clin. North Am.1996.76, p 47-62.
18. Kaweski S.M. J.Trauma.1990, v./0, 10, p. 1215-1220.
19. Luterman A. J. Trauma, 1983, 23, 8, p.702.

Вопросы, ответы, комментарии