Лечебная тактика при кровоточащих гигантских язвах желудка и ДПК

Введение

Язвенная болезнь является одним из распространенных заболеваний ЖКТ, которым, по сводной общемировой статистике, заболевает на протяжении жизни до 10-15% населения [1,2,4]. Высокая заболеваемость, частые рецидивы, длительная нетрудоспособность больных, а вследствие этого значительные экономические потери - все это позволяет отнести проблему язвенной болезни (ЯБ) к числу наиболее актуальных в современной медицине [3]. Одним из наиболее трудных, в плане выбора прогностических критериев и лечебной тактики, аспектов ЯБ являются гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ГЯЖ и ДПК), осложненные кровотечением.

Материал и методы исследования

В настоящем исследовании представлены результаты лечения 54 больных с кровоточащими ГЯЖ и ДПК. Соотношение мужчин и женщин составило 3,6 : 1, а средний возраст больных составил 56,4 лет. Всем больным при поступлении проводилась ургентная ЭГДС. Распределение больных по локализации язвенного дефекта и эндоскопической картине 4.

кровотечения в обобщенном материале представлено в таблице1.

Таблица 1

Степень тяжести кровотечения оценивалась по А.И.Горбашко (1982). Из 54 больных общей группы, 30 больных (55,5%) поступили с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери, что говорит о достаточно тяжелом контингенте поступивших больных. Основываясь на анализе данных современной литературы, а также на нашем опыте лечения больных с ЯГДК, нами был разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм дифференцированной лечебной тактики при ЯГДК, руководствуясь которым нам удалось существенно улучшить результаты лечения столь тяжелого контингента больных. В основе рекомендуемого нами алгоритма лежат следующие 5 положений:

1. Эндоскопия при ЯГДК должна быть динами-ческой, а эндовмешательство в целях гемостаза должно быть адекватным, что предполагает дифференцированный подход к выбору методики эндоскопического (ЭГ) гемостаза (Эндоскопический последовательный гемостаз-ЭпослГ; Эндоскопический инъекционно-коагуляционный гемостаз-Эи-коагГ; Эндоскопический инъекционно-аппликационный гемостаз-Эи-апплГ; Эндоскопический коагуляционный гемостаз-ЭкоагГ; Эндоскопический аппликационный гемостаз-ЭапплГ).
2. У больных с состоявшимся кровотечением, в целях повышения надежности достигнутого гемостаза и достижения Forrest-миграции (F2а→F2b→ F3), необходимо проводить превентивный эндогемостаз, что достоверно снижает количество рецидивов язвенного кровотечения.
3. Одним из главных положений при хирургическом вмешательстве по поводу кровоточащей язвы желудка и ДПК является удаление язвенного субстрата (если это представляется возможным), что не только обеспечивает окончательную остановку кровотечения, но и позволяет добиться значительно лучших отдаленных результатов.
4. В целях профилактики рецидивных ЯГДК, особенно в тех случаях, когда форсированно выполняются паллиативные операции (ушивание  язвы), необходимо в раннем послеоперационном периоде добиться стабильного и адекватного повышения рН (рН-мониторинг), что достигается комбинированием антисекреторной (контролок в/в X 2 раза в сут.) и антацидной (фосфалюгель в НГЗ по 5 мл. X 3 раза в сут.) терапии.
5. Следует признать необходимым у больных с  ГЯЖ и ДПК проводить исследование на НР и микологическое исследование биоптатов язв. В случае выявления кандидозной контаминации язвенного дефекта (фокальный кандидоз) и учитывая возможное (в отличие от НР инфекции) прямое деструктурирующее действие Candida spp. на язву, необходима ранняя фунгоцидная терапия, оптимальным вариантом которого является применение капрофера в комбинированных методиках ЭГ, что не только повышает ее эффективность, но и устраняет патогенную кандидозную флору так часто выявляемую в гигантских язвах желудка и ДПК (А.В.Востаникян и соавт., 2005). Что касается антихеликобактерной терапии, то мы рекомендуем назначать ее на 14-21 сутки после достижения устойчивого гемостаза и коррекции гомеостатических показателей.

Результаты исследования

Эндовмешательство с целью достижения гемостаза (при Forrest 1а/Ь) или повышения надежности гемостаза (у больных с состоявшимся кровотечением) произведено у всех 54 больных. Из этих 54 больных общей группы: у 33 больных был проведен ЭпослГ, у 15 больных - Эи-апплГ и у 6 больных - ЭапплГ. Из 33 больных с активным кровотечением эндогемостаз был достигнут у 31 больного (93,9%). У 2 больных ЭГ оказался неэффективным (рефрактерное кровотечение) и они были экстренно оперированы, с хорошими результатами. Кроме того, у 2 больных в этой группе возникли рецидивы кро-вотечения, однако повторный ЭГ оказался эффектив-ным и у этих больных был достигнут устойчивый

Алгоритм дифференцированной лечебной тактики при ЯГДК

Таблица 2

гемостаз. В дальнейшем, эти больные в плановом порядке успешно были прооперированы. В группе больных с состоявшимся кровотечением (21 больной), как было уже отмечено, проводился превентивный гемостаз, эффективность которого оценивалась по количеству рецидивов в стационаре. Из 21 больных с состоявшимся кровотечением, у 3-х в стационаре (на 2-3 сут), несмотря на проводимый превентивный гемостаз, возникли рецидивы кровотечения. У двоих из них повторный ЭГ оказался эффективным, а один больной в связи с неэффективностью повторного ЭГ, был в экстренном порядке оперирован, однако, на фоне С-С и дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде больной скончался. Ха-рактеристика больных с рефрактерными и рецидив-ными кровотечениями приведена в таблице 2.

Как видно из приведенной таблицы, в общей группе больных (54 больных) у 5 больных (9,25%) возникли рецидивы кровотечения в стационаре, причем, из этих 5 больных в экстренном порядке оперирован лишь один больной, у остальных повторный ЭГ оказался эффективным. Количество экстренных операций в общей группе больных составило (5,5%). Общая летальность - 1,8%.

Резюме

Таким образом, в результате примененной лечебной тактики у больных с гигантскими кровоточащими язвами желудка и ДПК, нам удалось не только повысить эффективность ЭГ (в группе больных с активным язвенным кровотечением), но и снизить количество рецидивов в стационаре, количество экстренных операций и, как следствие, снизить общую летальность.

Список литературы

1. Востаникян А.В., Оганесян С.С., Хостикян Н.Г., По- госян С.Г., Акопян В.М. Роль грибов Candida spp. в хронизации гастродуоденальных язв. Материалы научной сессии ЕГМУ им. М.Гераци, Ереван, 2007, стр. 133-135.
2. Василенко В.Х., Гребнев А.А., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. Москва, 1987.
3. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. Москва, 2005, 512с.
4. Сацукевич В.Н. Острые осложнения гастродуоденальных язв (факторы риска, хирургическое лечение. Оценка послеоперационного состояния). Дисс. д-ра мед.наук. Ленинград, 1987, 491с.

Вопросы, ответы, комментарии