Гисто-топографическая характеристика проводящей системы сердца в норме

Морфологические особенности строения различных отделов проводящей системы сердца представляют особый научно-практический интерес и заслуживают внимания в связи с недостаточностью данных в доступной нам литературе.

Материал и методы исследования

Материалом исследования были сердца 5 подопытных крыс контрольной группы при экспериментальном краш - синдроме, а также 5 сердец, взятых у практически здоровых лиц, погибших при автокатастрофах. Сердце делили на три части: предсердие (синусовый узел), на границе с желудочком (предсердно-желудочковый узел), а также проводили поперечный и продольный разрезы желудочка. Кусочки фиксировались в 10% формалине. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Для электронно-микроскопического исследования фрагменты органов толщиной не более 1м фиксировали в 2% р-ре глютарового альдегида на 0,2М какодилатном буфере (рН 7,4) при температуре 40С в течение 2ч, после чего образцы промывали 0,15М ка- кодилатным буфером (рН 7,4) с добавлением сахарозы (3 порции в течение 0,5ч) и подвергали постфиксации в 1% р-ре четырехокиси осмия на 0,2М какоди- латном буфере (рН 7,4). Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB(Ш тип, Швеция). Полутонкие срезы окрашивали пиронином и толуидиновым синим и просматривали под световым ми-кроскопом. Ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу и изучали с помощью электронных микроскопов JEM -100В и JEM-100 СХ.

Результаты исследования

Исследования проводящей системы миокарда контрольной группы подопытных животных позволили выявить следующее. Синусовый узел имеет латеральное расположение в пограничной борозде. «Хвост» синусового узла протягивается вдоль пограничной борозды в направлении устья нижней полой вены. В некоторых случаях синусовый узел располагается подковообразно по отношению к месту соединения верхней полой вены и гребня ушка правого предсердия. На срезах, сделанных перпендикулярно к пограничной борозде, непосредственно под эпикардом, выявляется вклинивание узла в место стыка стенки верхней полой вены и пограничного гребня. Основание клина синусовой ткани направлено вперед, к гребню ушка предсердия, а его острие - назад, к нижней полой вене. Серийные срезы обнаруживали различную протяженность узловой ткани. Изредка встречается вклинивание синусового узла в гребень ушка предсердия в направлении межпредсерд- ного мышечного пучка.

Синусовый узел связан с собственной артерией, которая подходит к нему по стенке предсердия; в большинстве случаев она отходит от правой венечной артерии, а в остальных случаях — от левой венечной артерии. В некоторых случаях артерии входят в узел с обеих сторон, образуя артериальное кольцо вокруг места впадения верхней полой вены. Отмечается большая вариабельность отхождения узловой артерии. Хотя узловая артерия отходит от правой или левой венечной артерии и обычно располагается очень близко к ее началу, в некоторых случаях она отходила латерально от правой коронарной артерии, дистально - от огибающей артерии. Эти данные имеют большое значение для хирургов, так как они показывают, что точное расположение синусового узла и его артерии невозможно предсказать безошибочно. Вся область соединения верхней полой вены с правым предсердием должна рассматриваться как зона риска. Необходимо выявить и исследовать аномальные «маршруты», проходящие через стенки предсердий. В дополнение к вариабельности хода узловой артерии, различается и ее расположение по отношению к ткани синусового узла. Только в небольшом проценте случаев узловая артерия полностью проходит через тело узла. В других случаях она разветвляется внутри узла, проходит через узел эксцентрично или неразличима.

При микроскопическом исследовании было установлено, что клетки, составляющие синусовый узел, гистологически отличимы от клеток рабочего миокарда предсердий. Клетки синусового узла мельче клеток рабочего миокарда предсердия. Они группируются в переплетенные пучки, причем вся сеть клеток погружена в развитый фиброзный матрикс. На границе синусового узла, обращенной к миокарду устья верхней полой вены и пограничного гребня, определяется переходная зона между клетками узла и рабочего миокарда предсердий. На некоторых участках переход от тканей синусового узла к миокарду предсердия выражен достаточно четко. В этих вклинивающихся зонах перекрывание клеток синусового узла и предсердия интерпретируется как присутствие клеток предсердия в пределах узла. Вклинивающиеся участки наиболее часто встречаются на границе синусового узла и пограничного гребня. В срезах редко приходилось наблюдать «большие бледные» клетки предсердия.

Клетки узла располагаются хаотично, имеют ве-ретенообразную форму, а иногда разветвления с тонкими, заостренными концами. Они характеризуются слабым развитием сократительного аппарата и случайным распределением митохондрий. Саркоплазматический ретикулум развит хуже, чем в миокарде предсердий, а система Т-тубул отсутствует. По краям синусового узла наблюдали переходные клетки, отличающиеся от типичных клеток узла большим количеством хорошо организованных миофибрилл наряду с более высоким содержанием межклеточных соединений типа нексусов. Область атриовентрику-лярного соединения - это совокупность специали-зированных проводящих тканей, связывающих рабочий миокард предсердий и желудочков. Ее можно подразделить на несколько анатомических участков:

1. атриовентрикулярный узел и его переходная клеточная зона;
2. проникающая часть атриовентрикулярного пучка (Гиса) и ответвляющаяся часть этого пучка.

Атриовентрикулярный узел нужно искать в на-правлении переднего края треугольника Коха, об-разованного продолжением клапана нижней полой вены (евстахиева клапана или сухожилие Тоёаго), основанием перегородочной створки трикуспидаль- ного клапана и устьем коронарного синуса. На вершине этого треугольника сухожилие Тоёаго соединяется с центральным фиброзным телом. Непосредственно позади данного соединения находится участок проникновения атриовентрикулярного пучка (Гиса) в желудочки. Пройдя в ткань желудочков, ствол пучка ответвляется на гребне мышечной части межжелудочковой перегородки непосредственно под межжелудочковым компонентом мембранозной части.

Специализированная проводящая ткань левого желудочка проходит непосредственно субэндо- кардиально по септальной поверхности выходящего тракта левого желудочка под некоронарной створкой аортального клапана. Правая ножка АВ-пучка отходит от общего ствола пучка интрамиокардиально. В нормально сформированном сердце ориентиром при определении ее позиции служит медиальная сосочковая мышца. Анатомические ориентиры проводящих тканей имеют огромное значение в кардиохирургии. Треугольник Коха становится хорошо различимым при натягивании клапана нижней полой вены. В фиксированном сердце можно увидеть проксимальную часть левой ножки АВ-пучка, спускающуюся по левожелудочковой поверхности меж- желудочковой перегородки. Область атриовентрикулярного соединения располагается на гребне входного и верхушечного трабекулярного компонентов мышечной части межжелудочковой перегородки, которая выше проникает в межпредсердную перегородку. Ветвящийся сегмент АВ-пучка расположен на гребне апикального трабекулярного компонента мышечной части межжелудочковой перегородки (непосредственно под фиброзной частью межжелудочко- вой перегородки). Разграничение между проникающей частью АВ-пучка и компактной зоной АВ-узла лучше всего проводить в точке, где ось узел - пучок входит в центральное фиброзное тело, теряя контакт с миокардом предсердий. Локализация этой точки зависит от формирования центрального фиброзного тела. В некоторых случаях зоной «крайнего» контакта являются поверхностные покрывающие волокна правой стороны межпредсердной перегородки, в других же - более глубокие мышечные слои левой части перегородки.

В свою очередь предсердный отрезок АВ-оси может быть разделен на компактную зону АВ-узла и переходную клеточную зону. Компактный участок узла по всей своей длине сохраняет тесную связь с фиброзным телом, которое образует его ложе. Он имеет два удлинения, распространяющиеся вдоль фиброзного основания вправо к трикуспидальному клапану и влево - к митральному. Переходная клеточная зона - это область, диффузно расположенная между сократительным миокардом и специализированными клетками компактной зоны АВ-узла. В большинстве случаев переходная зона более выражена сзади, между двумя удлинениями АВ-узла.

Клетки предсердного компонента атриовентри-кулярного соединения мельче, чем клетки рабочего миокарда предсердий. Клетки переходной зоны имеют вытянутую форму и часто отделены друг от друга тяжами фиброзной ткани. В компактной зоне АВ- узла клетки расположены более тесно и часто организованы во взаимосвязанные пучки и завитки. Во многих случаях выявляется разделение компактной зоны на глубокий и поверхностный слои. Дополнительным покрытием служит слой переходных клеток, придающий узлу трехслойный вид. По мере перехода узла в проникающую часть пучка наблюдается увеличение размеров клеток, но в основном клеточная архитектоника сравнима с таковой в компактной зоне узла. Границу между АВ-узлом и проникающей частью одноименного пучка трудно определить на основании гистологических данных, поэтому предпочтительнее учитывать анатомический критерий, а именно точка входа оси в фиброзное тело. Клетки, составляющие ветвящуюся часть пучка, по своим размерам напоминают клетки миокарда желудочков. Бледные или набухшие клетки редко встречаются в специализированной области атриовентрикулярного соединения.

Таким образом, клетки проводящей системы, образуя скопления в виде узлов топографически располагаются в определенных описанных выше участках сердца. Клетки проводящей системы резко отличаются от сократительных кардиомиоцитов как ги-стологически, так и электронно-микроскопически.

Список литературы

1. Tawara S. Das Reirleitungssytem des Saugetierherzens.3. Jena: Gustav Fischer, 1906.4.
2. Keith A., and Flack M. The auriculo-ventricular bundle of 5. the human heart. Lancet, 1906, 2, 359.
3. Keith A., and Flack M. J. Anat. Physiol., 1907, 41, 172. Koch W. Verh. Dtsch. Pathol. Ges., 1909, 13, 85.
4. Koch W. Der funktionelle Bau des menschlichen Herzens. Berlin: Urban and Schwarz., 1922, p.92.
5. Koch W. Der funktionelle Bau des menschlichen Herzens.Berlin: Urban and Schwarz., 1922, p.92.
6. James T. N. Am. Heart J., 1961, 62, 756.
7. Wenckebach K. F. Archiv. Anat. Physiol., 1906, 2, 297.
8. Lewis T., Oppenheimer B. S., and Oppenheimer A. Site of origin of the mammalian heart beat: The pacemaker in the dog. Heart, 1910, 2, 147.
9. Truex R.C. The sinuatrial node and its connection with the atrial tissues.Stenfert Kroese B.V., 1976, p.209.
10. James T. N. Anatomy of the human sinus node. Anat. Rec., 1961, 141, 109.
11. Hudson R.E.B. Surgical pathology of the conducting system of the heart.Br. Heart J., 1967, 29 646.
12. Anderson K. R., Ho S.Y., and Anderson R. H. Br. Heart J.,1979, 41, 28.
13. Busquet J., Fontan F., Anderson R. H. et al. The surgical significance of the atrial branches of the coronary arteries. Int. J. Cardiol., 1984, 6, 223.
14. McAlpine W.A. Radiological Investigations and Surgical Treatment. New York: Springer Verlag, 1975, p. 154.
15. James T. N. The sinus node as a servomechanism. Circ. Res., 1973, 32, 307.
16. Todaro F. Spertmentale, 1865, 16, 217.
17. Davies M.J. The Conduction System of the Heart. London: Butterworths, 1971.
18. Mandel W.J. Аритмии сердца, Москва, 1 том, 1996.

Вопросы, ответы, комментарии