Плазмаферез в лечении невынашивания беременности, обусловленного антифосфолипидным синдромом

Невынашивание беременности (НБ) по своей социальной и медицинской значимости относится к наиболее актуальным проблемам акушерства. По данным В. М. Сидельниковой (2002), частота ранних выкидышей и замершей беременности в структуре репродуктивных потерь за последние годы остается высокой, от 15 до 25% всех желанных беременностей, и не имеет тенденции к снижению [2]. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в решении данной проблемы, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой. В свою очередь, по мере увеличения числа спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания последующих беременностей [2,3]. Риск повторного прерывания беременности возрастает кратно: так, после одного выкидыша риск повторного возникает в 22%, после двух - в 26%, после трех - в 32% случаев [4]. Данная патология может быть обусловлена хромосомными аномалиями, генными мутациями, наследственной предрасположенностью, эндокринными и иммунными нарушениями, аномалией развития матки [2].

Антифосфолипидный синдром (АФС) наиболее частая причина тромбофилитических осложнений и связанной с этим привычной потери беременности. По данным исследователей АФС встречается в 27-42% беременностей [1,5,6]. Основные виды принятой с настоящее время терапии АФС основаны на снижении иммунологической активности процесса, а также коррекции гемостазиологических нарушений. Для лечения АФС в настоящее время применяются непрямые антикоагулянты, аспирин, гепарин, а также стероидные препараты. При недостаточной восприимчивости к медикаментозной терапии и для снижения риска развития побочных реакций особую актуальность приобретает применение эфферентных методов терапии - плазмафереза, положительное влияние которого обусловлено детоксикаци- онным, иммунокорригирующим и реокорригирую- щим влиянием на организм.

Целью данной работы явилось изучение эффективности плазмафереза в предгравидарном периоде у пациенток с НБ обусловленного АФС.

Материал и методы. Нами обследованы 14 женщин в возрасте от 22 до 40 лет (средний возраст 30,2±1,2 лет) с НБ и АФС. Всем пациенткам было проведено общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования. Проводились также исследования на наличие инфекций, передаваемых половым путем, антифосфолипидные антитела (АКА). После обследования и установления диагноза АФС больные получили лечение - плазмаферез.

Плазмаферез проводился аппаратом “JANETZ- KUK- 70”. Курс лечения состоял из 5 сеансов прерывистого плазмафереза (аппаратного). Больной устанавливался венозный катетер большого диаметра (16-18G) и подключалась инфузия кристаллоидно- го раствора из расчетной дозы 5-7мл/кг веса. Набор крови осуществлялся стерильным одноразовым пакетом “ Гемакон”- BAXTER, содержащим в качестве консерванта цитрат натрия. Кровь центрифугировали с частотой 2700 об/мин в течение 10-15мин. Полученную в конце центрифугирования плазму списывали путем составления акта. Контейнер с эритро- цитарной массой маркировался (имя, фамилия, отчество, группа крови, резус фактор, дата заготовки, количество) и после разбавления эритроцитарной массы 0,9% раствором натрия хлорида в количестве 200300мл, проводилась аутотрансфузия. В качестве плазмозамещающего раствора использовался 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала. Учитывая антикоагулянтную активность препаратов данной группы не возникает необходимость в введении препаратов гепарина, особенно у больных, которым проводилась терапия аспирином. Интервал между сеансами плазмафереза составил 1-2 дня. Объем эксфузированной плазмы к концу сеансов составлял 80-90%.

Результаты и обсуждение. Возраст обследова- ных женщин колебался в пределах от 22 до 40 лет, составляя в среднем 30,2±1,2 лет. У всех обследованных пациенток в анамнезе имелись от 2 до 8 беременностей. Наибольшая часть пациенток (6-50%) имели 2 беременности. Три пациентки (25%) имели по 5 беременностей, двое - по 4 и еще двое - по три. Одна пациентка имела в анамнезе 8 беременностей. Только в 4 (8,2%) случаев беременности завершились родами, и из них всего в 1 (2%) - своевременными. Наиболее часто (40%) у обследованных женщин наблюдались 2 самопроизвольных выкидыша. Один и 3 самопроизвольных выкидыша имели по 20% об-следованных пациенток.

Прерывание беременности при самопроизвольных выкидышах наблюдалось в разные сроки беременности. Анализ самопроизвольных выкидышей по срокам прерывания показал, что наиболее часто беременность прерывалась в I триместре (88,2% против 11,8% во II триместре) и чаще всего (61,8%) на сроке 5-8 недель. У 4 пациенток в анамнезе были от 2 до 4 прерываний беременности по типу неразвивающейся беременности (НРБ). Сроки прерывания НРБ не установлены, поскольку пациентки не могли с точностью указать сроки гестации и прерывания беременности в этих случаях. Курс прерывистого плазмафереза (аппаратного) состоял из 5 сеансов. Интервал между сеансами плазмафереза составил 1-2 дня. У обследо-ванных нами пациенток на фоне плазмафереза наблю-далось динамическое снижение уровня фибриногена (табл. 1). Если исходный средний уровень фибриногена составил 2,28±0,07г/л, то уже после первого сеанса плазмафереза наблюдалось снижение его уровня до 1,8±0,08г/л (р ‹0,001). В конце лечения средний уровень фибриногена составил 1,36±0,07г/л - 1,7 (р‹0,01). Выраженное снижение уровня фибриногена обусловлено тем, что он в основном содержится во внутрисо- судистом пространстве. Исходный уровень альбуминов составил 4,6±0,1г/л. После первого сеанса плазмафереза регистрировалось статистически достоверное снижение уровня альбуминов (р‹0,05). Средний уровень альбуминов после первого сеанса составил 4,3±0,1г/л. При последующих сеансах плазмафереза дальнейшее снижение уровня альбуминов не на-блюдалось. Средний уровень альбуминов после курса плазмафереза составил 4,4±0,1г/л.

Таблица 1

Изменения некоторых показателей крови на фоне

проведения плазмафереза

Регистрируемое снижение уровня фибриногена и альбуминов обусловлено реокорригирующим эффектом плазмафереза, т.к. в ходе процедуры происходит удаление фибриногена, глобулина. Известно, что циркулирующие в крови альбумины сорбируют на своей поверхности различные токсины, а также продукты дезагрегации молекул. На фоне плазма- фереза изменяются функциональные свойства мембран клеток крови, происходит снижение способности эритроцитов к агрегации и дезагрегация уже существующих эритроцитарных агрегатов. В результате указанных процессов наблюдается снижение вязкости крови, что имеет особое значение именно для пациенток с АФС, так как у них наблюдается выраженная гиперфибриногенемия. Для оценки сохранения биологической полноценности плазмы проводилось определение количества общего белка в процессе лечения после первого и последнего сеанса плазмафереза. Регистрировано динамическое снижение уровня общего белка крови, причем значительное снижение наблюдалось после первого сеанса. Так, исходный уровень общего белка в крови обследованных женщин составил 69,6±1,3г/л, а после первого сеанса плазмафереза - 57,9±1,3г/л (р

После сеансов плазмафереза у всех обследованных нами пациенток наблюдалось снижение значений гемоглобина и гематокрита. Так, если исходный средний уровень гемоглобина у пациенток с НБ составил 124,3±3,2г/л, то после первого сеанса плазмафереза уже103,1±2,9г/л и к концу лечения 96,1±2,4г/л. При значении гемоглобина ‹ 100г/л назначалась терапия препаратами железа. Динамика изменения уровня гематокрита на фоне плазма- фереза соответствовала динамике изменения уровня гемоглобина. Анализ полученных данных свидетельствует об изменении количества тромбоцитов и протромбинового индекса на фоне плазмафереза, что обусловлено разведением вследствие проводимой заместительной инфузионной терапии. Изменения количества тромбоцитов и протромбинового индекса были статистически недостоверны.

Важное значение в лечении пациенток с НБ, ассоциированным с АФС, имеет снижение уровня АФА. Известно, что у пациенток с НБ наблюдается иммунное воспаление, инициирующими факторами которого являются АФА. Следовательно, можно заключить, что снижение уровня АКА приведет к снижению активности АФС. Нами проводилась оценка динамики изменения уровня АФА по фракциям (IgG, IgM) в течение сеансов плазмафереза (табл. 2). Данные изменения уровня АФА после первого сеанса и курса плазмафереза сравнивались с исходными данными.

Таблица 2

Изменения уровня антифосфолипидных антител

на фоне проведения плазмафереза

Как видно из данных, приведенных в таблице 2,после первого сеанса плазмафереза происходит снижение уровня обеих фракций АФА. Так, если исходный уровень igМ составил 16±0,7ЕД/мл, то после первого сеанса 10,6±0,5Ед/мл. Наблюдалось также снижение уровня IgG от 14,1±0,6Ед/ мл исходного до 10,1±0,4Ед/мл после первого сеанса плазмафереза. Регистрируемое снижение уровня АФА после первого сеанса плазмафереза было статистически достоверным (р‹0,001). Снижение уровня АФА продолжалось в течение последующих сеансов плазмафереза, но оно было статистически недостоверным. Полученные данные свидетельствуют о динамическом снижении уровня АФА по фракциям (igМ, IgG) на фоне плазмафереза, причем наибольшая элиминация АФА наблюдалась после первого сеанса плазмафереза (р‹0,001).

Снижение уровня АФА обусловлено иммуно-корригирующим эффектом плазмафереза. Последний достигается путем элиминации антигенов, антител, циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов, иммунокомпетентных клеток. При плазмаферезе происходит механическое удаление из крови антигенов и антител, что приводит к временной “разгрузке” специфических иммунных механизмов их элиминации, обеспечивая повышение активности функционирования этих систем. Снижение уровня циркулирующх иммунных комплексов обусловлено не только их элиминацией, но и изменением их физико-химическихих свойств, снижением способности фиксировать комплемент. На фоне плазмафереза происходит повышение неспецифической рези-стентности организма: наблюдаются повышение бактериоцидной активности сыворотки крови, функци-ональной активности фагоцитарной системы. Регистрируется оптимизация активности функционирования элементов моноцитарно-макрофагальной системы, обусловленная изменением функциональных свойств клеточных мембран иммуннокомпетентных клеток. Во время сеансов плазмафереза проводился мониторинг артериального давления, частоты сердечного сокращения, SaO2. Осложнения во время сеансов плазмафереза не наблюдались ни у одной пациентки.

Таким образом, полученные нами данные позволяют заключить, что в результате плазмафереза у пациенток с НБ, ассоциированный с АФС, улучшаются реологические и иммунологические свойства крови, происходит снижение активности аутоиммунных процессов, что позволяет рекомендовать его применение в комплексе предгравидарной подготовки пациенток с НБ.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и не- онатологии. М: Триада-Х. 2002. с. 336
2. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002. 304 с.
3. Стрижаков А. Н. Профилактика осложнений беременности у женщин с привычным невынашиванием. Вопросы гинек., акуш. и перинатол. 2006. Т. 5, 1. с. 33-41.
4. Тихомиров А. Л. Привычное невынашивание беременности. Практикующий врач. 2004. 3. с. 10-21.
5. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J. et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med. 2003 Sep 18;349(12):1133-8.
6. Lim W. Antiphospholipid antibody syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009: 233-9.

Вопросы, ответы, комментарии