Эхографическая картина и толщина эндометрия у женщин с невынашиванием беременности

В последние годы ультразвуковое сканирование, особенно трансвагинальная эхография, занимает значительное место в комплексной диагностике заболеваний внутренних половых органов женщин. Высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков, доступность практически непосредственного изучения яичников, отсутствие необходимости в специальной подготовке женщин для проведения исследования в совокупности составили основу для внедрения в клиническую практику высокоинформативного метода оценки функционального состояния репродуктивной системы. Установлена ди-агностическая ценность трансвагинального ультразвукового сканирования в целях мониторинга развития и созревания фолликулов, а также для мониторинга циклических процессов, происходящих в эндометрии, а также для прогнозирования сроков овуляции [1,2,4,5]. Известно, что циклические гормональные изменения, связанные с ростом фолликула, овуляцией и развитием желтого тела, оказывают влияние на морфофункциональное состояние эндометрия и проявляются чередованием пролиферативной и секреторной стадий. Морфофункциональные процессы в эндометрии сопровождаются комплексом сложных биохимических реакций, под воздействием которых происходит изменение толщины эндометрия и характеристик его акустического импеданса [6,7,9].

Еще в 1989г. Оопеп и соавт. [7] впервые предложили использовать минимальную толщину эндометрия (6мм) как прогностический критерий для возможного развития беременности в естественном цикле. С этого времени понятие минимальной толщины эндометрия для возможного развития беременности стало широко использоваться различными исследователями [6,9]. Внедрение трансвагинального ультразвукового исследования доказало возможность точного измерения толщины эндометрия в динамике менструального цикла. Имеются данные о влиянии эндокринных, инфекционных и других факторов на состояние эндометрия [3,10,11]. Некоторые авторы отмечают корреляцию эхографической картины и толщины эндометрия с частотой наступления беременности [4,5,7,9]. Исходя из этого, можно предположить, что если имеется связь между эхографической картиной, толщиной эндометрия и вероятностью наступления беременности, то может существовать также связь между эхографической картиной, толщиной эндометрия и невынашиванием беременности.

Целью настоящего исследования явилась оценка эхографической картины и толщины эндометрия у женщин с НБ.

Материал и методы исследования.

Нами проведено обследование 40 женщин с НБ, с гистологически подтвержденным диагнозом “хро-нический эндометрит”. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (матки и придатков) проводилось аппаратами Aloka “Prosound 2” и Siemens “Sonoline Adara”, работающих в реальном масштабе времени, с использованием трансвагинального датчика с частотой 5,0 -6,5 мгц.

Результаты и обсуждение полученных данных.

Толщина эндометрия - легко измеряемый с помощью ультразвука параметр, отражающий рост эн-дометрия в течение менструального цикла. Измерение толщины эндометрия в первой фазе менструального цикла проводили, используя трансвагинальное сканирование при строго продольном изображении матки с одновременной визуализацией цервикального канала. Измеряли максимально утолщенную часть срединного комплекса (обычно ближе ко дну матки) от границы слизистой с мышечным слоем одной стенки до аналогичной границы другой стенки перпендикулярно продольной оси тела матки. В случае зияния полости матки, использовали понятие срединного “М-эхо” включающее толщину обеих стенок эндометрия и содержимое полости [2].

Динамическое измерение толщины эндометрия начинали с 4-ого дня ментруального цикла и проводили ежедневно. Толщина эндометрия на 4 день ментруального цикла (д.м.ц.) составила в среднем 4,7±0,1мм у женщин контрольной группы. В дальнейшие дни происходило линейное увеличение толщины эндометрия. Максимальная толщина эндометрия регистрирована на 12 д.м.ц. и составила в среднем 11,4±0,2мм у женщин контрольной группы. У пациенток с НБ на 4 день менструального цикла толщина эндометрия статистически достоверно не отличалась от данных контрольной группы, составляя в среднем 4,6±0,1мм. С 5 дня менструального цикла регистрировано линейное увеличение толщины эндометрия, как и у пациенток контрольной группы. Максимальная толщина эндометрия в группе женщин с НБ составила в среднем 9,4±0,1мм на 12 день менструального цикла.

Анализ полученных данных показал, что толщина эндометрия у женщин с НБ в первой фазе менструального цикла статистически достоверно меньше, чем у женщин контрольной группы (р‹0,05) (рис 1). 

Рис.1. Толщина эндометрия в первой фазе менструального цикла у обследованных женщин

Применение современных ультразвуковых приборов позволяет сегодня не только оценить толщину эндометрия, но и дать его точную качественную характеристику, т.е. оценить его ультразвуковую структуру. Нами проведен анализ эхографической картины эндометрия у женщин с НБ. У обследованных женщин с НБ и контрольной группы наблюдались следующие эхографические картины эндометрия: 1. трехлинейная картина; 2. нетрехлинейная картина. При трехлинейной картине выявлялся гипоэхогенный эндометрий с хорошо очерченными гиперэхогенными наружными краями и центральной эхогенной линией (рис.2). При нетрехслойной картине выявлялся изоэхогенный эндометрий с невыраженной центральной эхогенной линией или ее отсутствием.

Рис. 2. Трансвагинальная эхограмма трехслойной картины эндометрия (поперечное сканирование): 1. матка, 2. эндометрий

Частота вышеописанных картин эндометрия у обследованных женщин представлена в таблице 1.Как видно из приведенных в таблице 1 данных, у женщин с НБ статистически достоверно чаще наблюдается эхографическая картина нетрехслойного эндометрия по сравнению с контрольной группой (р ‹0,05).

Таблица 1. Эхографическая картина эндометрия у обследованных женщин

Согласно данным некоторых авторов, сонографическая картина эндометрия в первой фазе менструального цикла коррелирует с частотой наступления беременности [5]. При ультразвуковом исследовании они регистрировали трехслойную картину эндометрия при высокой частоте наступления беременности. Эти данные позволили предположить, что в первой фазе менструального цикла в эндометрии имеются факторы, влияющие на частоту наступления беременности. Эти же факторы отражаются также в сонографической картине эндометрия. Доказано, что имеется корреляционная связь между эхографической, гистологической и морфологической картиной эндометрия [8].

Полученные нами данные позволяют предположить, что эхографическая картина эндометрия может служить прогностическим критерием течения наступившейся беременности. По всей вероятности, хронический эндометрит, который сопровождается гистологическими и морфологическими изменениями, отражается не только на эхографической картине, но и на исходы дальнейшего течения беременности. УЗИ является одним из методов, позволяющих выявить также характерные признаки хронического эндометрита (ХЭ) [1].

Для выявления характерных ультразвуковых признаков хронического эндометрита у 40 женщин с НБ проведено УЗИ в разные фазы менструального цикла. Наиболее характерные признаки хронического эндометрита, в зависимости от фазы менструального цикла, приведены в таблице 2. Как видно из данных таблицы 2, в первую фазу менструального цикла у обследованных пациенток с НБ наиболее часто регистрировались участки повышенной эхогенности в зоне срединного М-эха (47,5%), неоднородная структура эндометрия (37,2%). У 22,5% пациенток выявлялись гиперэхогенные образования в базальном слое, а у 15 %- расширение полости матки.

Таблица 2. Характерные ультразвуковые признаки у женщин с ПИВ в зависимости от фазы менструального цикла

Во второй фазе менструального цикла наиболее значимыми критериями ХЭ у обследованных женщин с ПНБ были неоднородная структура эндометрия (67,5%) и участки повышенной эхогенности в зоне срединного М-эхо (65%). Во второй фазе менструального цикла изменилось количество женщин с эхографически выявляемым расширением полости матки (5% против 15% в первой фазе менструального цикла). Гиперэхогенные образования в базальном слое регистрировались также меньше, чем в первой фазе менструального цикла (17,5% и 22,5% соответственно). Таким образом, на основании полученных данных было установлено:

1. у женщин с НБ наблюдается низкая толщина эндометрия в первой фазе менструального цикла;
2. у женщин с НБ чаще наблюдается нетрехслойная картина эндометрия;
3. в первой фазе менструального цикла наиболее часто выявляются участки повышенной эхоген- ности в зоне срединного М-эха (47,5%), неоднородная структура эндометрия (37,2%);
4. во второй фазе менструального цикла наибольшую диагностическую ценность приобретают неоднородная структура эндометрия (67,5%) и участки повышенной эхогенности в зоне срединного М-эхо (65%).

Полученные нами данные позволяют заключить, что:

1. если не имеются веские доказательства о наличии связи между толщиной эндометрия и вероятностью наступления беременности, то можно предположить наличие связи между толщиной эндометрия и НБ;
2. эхографическая картина эндометрия может служить прогностическим критерием течения на- ступившейся беременности. По всей вероятности, хронический эндометрит, который сопровождается гистологическими и морфологическими изменениями, отражается не только на эхографической картине, но и на исходе и дальнейшее течение беременности. 

Список литературы 

1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.М., 1990.-346 с.
2. Озерская И.А. Атлас гинекологической ультразвуковой нормы. Москва: Издательский дом Видар-М, 2010. 22с
3. Apparao KB, Lovely LP, Gui Y, Lininger RA, Lessey BA. Biol Reprod. 2002; 66: pp. 297-304.
4. Check J.H., Lurie D., Nowroozi K. et al. Fertil. Steril., 1993, 59, pp. 72-75.
5. Coulman CB., Bustillo M., Soenksen DM. et al. Fertil . Steril., 1994, 62, pp. 1004-1010.
6. Dickey R.P., Curole D.N., Olar T.T. et al. Fertil. Steril., 1993, 59, pp. 756-760.
7. Gonen Y., Casper R.F., Jacobs W. et al. Fertil. Steril 1989, 52, pp. 446-450.
8. Miyara M., Sakumoto T., Takamiyagi N et al. Human Reproduction 1996, v. 11, 8, p.1719-1723.
9. Richter KS, Bugge KR, Bromer JG, Levy MJ. Fertil Steril 2007; 87: pp. 53-59.
10. Villavicencio A, Bacallao K, Avellaira C, Gabler F, Fuentes A, Vega M. Gynecol Oncol 2006; 103: pp. 307-314.
11. Ulukus M, Cakmak H, Arici A. J Soc Gynecol Investig 2006; 13: pp. 467-476.

Вопросы, ответы, комментарии