Совершенствование принципов клинико-микробиологической диагностики сепсиса

Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализо-ванного (системного) воспаления на инфекцию раз-личной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) [14]. Важное клиническое значение имеет фор-мирование нозокомиального сепсиса и его клинико-лабораторная диагностика. До сегодняшнего дня “золотым стандартом” диагностирования инфекций считаются микробиологические исследования, от качества, своевременности и достоверности которых зависит результативность выявления гнойно-воспалительных очагов, процессов и, в конечном итоге, сепсиса [1].

По устоявшемуся мнению клиницистов на се-годняшний день сам факт обнаружения микроорга-низмов в крови равнозначен диагнозу генерализо-ванной инфекции соответствующей этиологии. В то же время хорошо известно, что транзиторная бактериемия может возникать в ответ на воздействие всевозможных стрессовых факторов (в том числе при эмоциональном стрессе), при шоковых состояниях (послеоперационный период, травматический шок и т.п.) и даже при обычной чистке зубов у здоровых людей, когда отсутствуют клиническая картина и лабораторное подтверждение инфекционного процесса - как результат транслокации бактерий [3]. С другой стороны, довольно часто при обследовании пациентов с явными признаками инфекционного процесса, более чем в 60%, случаев при микробиологических исследованиях крови на стерильность результат бывает отрицательным [11,15]. Наиболее общий подход в данной ситуации состоит в предполагаемом формировании сепсиса за счет микроорганизмов, прихотливых к питательным средам, с ограниченной пролиферацией в обычных культуральных условиях, или требующих специализированных средств для их идентификации [8,13]. Однако, учитывая все недостатки, до сегодняшнего дня микробиологические исследования с грамотной интерпретацией имеют решающее значение при его диагностировании и выборе тактики этиотропной АБТ [2,14].

В то же время стойкая бактериемия не только служит подтверждением присутствия микроорганизмов в крови, а указывает на более серьезный факт - несостоятельность защитных барьеров организма. В связи с чем представляется безосновательным утверждение, что на основании получения от-рицательного ответа гемокультуры, сепсис протекает независимо от бактерий и ими не регулируется [9]. Выделение возбудителя определяет его этиологию и антибактериальную устойчивость, но не служит доказательством наличия сепсиса, т. к. из крови возбудитель может быть выделен при различной, но не обязательно септической, бактериемии [7].

Одним из наиболее сложных и недостаточно решенных вопросов является ранняя диагностика сепсиса. Формирование двух равнозначных уровней диагностики (клинический и бактериологический) не дает повода отказаться от поиска микроорганизмов в гемокультуре, что может иметь отрицательные последствия для подобной категории больных. Следовательно, необходим обязательный ми-кробиологический контроль, учитывающий вероят-ность отрицательного результата, на фоне клинической картины осложнения. Особую диагностическую ценность представляют динамические клинико-бактериологические исследования [4,6]. Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила [10,13].

Микробиологическое исследование крови проводить, по возможности, до назначения эмпирической антибактериальной терапии или ее коррекции, предпочтительнее в момент подъема температуры тела (лихорадки). Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода. При необходимости проведения анализа на фоне антимикробной терапии, кровь брать непосредственно перед очередной инъекцией антибиотика (в момент наименьшей концентрации препарата в крови) [12]. Оптимальный объем пробы зависит от используемой для посева коммерческой среды, которым должно отдаваться предпочтение. В коммерческих флаконах создается отрицательное давление, что обеспечивает поступление строго определенного количества крови без контакта с окружающей средой (при использовании переходной системы с иглами на противоположных концах катетера). При использовании сред фирмы БюМкеих исследуют 20,0 мл крови, распределяемые в два флакона - результативность бактериологичекого контроля увеличивается на 20% если пробы одновременно засевают в аэробные и анаэробные флаконы. Кратность исследования зависит от клини-ческого состояния пациента и предполагаемого диа-гноза, однако должна осуществляться не реже 2 раз в неделю, так как в процессе лечения микрофлора меняется [5,12]. При острой лихорадке проводить забор 2-х проб из периферических вен разных рук с интервалом в 10 мин. Не острые септические состояния требуют исследовать 2-3 пробы с интервалом не более 3 час. Острый эндокардит, предполагаемо инфекционного генеза - забор 3 проб с интервалом в 1-2 час. При подостром эндокардите и лихорадке неясной этиологии также проводят забор не менее 3 проб (вторая проба через 1 час., третья проба - в течение последующих 24 час). По данным Яковлева С.В. [12], при соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик, положительная гемокультура при сепсисе достигает 80-90% случаев.

Исследование центрального венозного катетера проводят при подозрении ангиогенного сепсиса на основании признаков воспаления в месте постановки катетера и отсутствия гнойно-септического очага иной локализации при его тщательном поиске. Одномоментно исследуют пробы крови из вены и определяют степень обсемененности катетера. При росте на питательных средах более 15 колоний моно-культуры и одновременном выделении аналогичного штамма из венозной крови, катетер расценивают как источник сепсиса. Можно проводить также коли-чественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер [5]. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности об-разцов из катетера и вены составляет ≥ 5, то катетер расценивается как источник сепсиса. Чувствительность данного метода равна 80%, а специфичность достигает 100%. Особое внимание необходимо уделять всем указанным выше рекомендациям, т.к. несоблюдение хотя бы одного звена диагностической цепочки «сводит на нет» все исследование. Это становится, в большинстве случаев, причиной неэффективной микробиологической диагностики сепсиса в рутинной практике.

Современная клиническая микробиология занимает несколько обособленное место среди других специальностей, связанных с лабораторной диагно-стикой. Это обусловлено значительной долей процессуального субъективизма, необходимой интер-претации результатов. В первую очередь проблема связана с клинической значимостью выделенных из биологического материала микроорганизмов. На сегодняшний день имеется целый ряд систем, решающих задачи стандартизации и автоматизации различных этапов диагностики (идентификация патогенов и оценка их антибиотикочувствительности) - это ана-лизаторы, автоматизирующие все этапы, кроме при-готовления бактериальной суспензии. Автоматизи-рована инокуляция тест-систем, их инкубация, учет результатов и последующее внесение в память ком-пьютера с распечаткой результатов. Для некоторых анализаторов разработаны тест-системы, позволяющие при использовании классических методов, получать результат идентификации и антибиотикочув- ствительности в течение 4-6 час., вместо классических 18-120 час. Сегодня на рынке медицинской аппаратуры имеется большой выбор современного микробиологического оборудования: полуавтоматизи- рованные приборы типа «ATB-Expression» и «Vitek «,микробиологические анализаторы “BIOMIC V3” и “TRINITY V3”, предназначенные для идентификации и определения чувствительности бактерий и грибов к антимикробным препаратам на чашках и идентификационных панелях; полностью автоматизированный анализатор “Walkaway 40”, который позволяет получать результаты идентификации более чем 300 факультативно-анаэробных, анаэробных микроорганизмов и грибов с чувствительностью к расширенному спектру антибиотиков через 2-4 час.

Отдельно хотелось бы отметить анализаторы гемокультур - “Bactec 9050” и “BACTEC 9120” (США)-предназначенные для посевов крови, которые позволяют сократить время на проведение анализа от 9-20 час. до 5 суток; повысить показатель высевае- мости и точную идентификацию возбудителя до 70% [16]. Усовершенствование анализаторов крови привело к созданию автоматизированной системы посева крови “BacT/Alert 3D” с непрерывным контролем. Он позволяет автоматически определять наличие роста микроорганизмов, подавая оператору сигналы о появлении бактериального роста в питательной среде в процессе инкубации. Применение прибора позволяет также подтверждать или исключать катетер- ассоциированную инфекцию без удаления внутрисосудистого катетера. Анализатор культур крови можно использовать с целью микробиологического исследования и другого биологического материала - перитонеальной, синовиальной, плевральной, спинно-мозговой жидкостей - что существенно повышает эффективность проводимых анализов.

Обобщая современные тенденции развития клинической микробиологии необходимо признать реальный прогресс в вопросах диагностики и высокую эффективность внедрения современных методов исследования в рутинную практику, позволяющий повысить уровень диагностирования больных с сепсисом. 

Список литературы 

1. Бейкин Я.Б., Руднов., В.А., Шилова В.П., Розанова С.М. Инфекции в хируругии. 2008.т.6.1.с.25-36.
2. Кононенко К. В. Совершенствование диагностики первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса. Автореф. канд. дисс. М., 2004.
3. Крюгер В. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 2007. 13 выпуск. с.169-172.
4. Кэйт Джэносси. Update in Anaesthesia. 2009.14. 23 и 24 (1). ISSN 1353-4882. с.87-100.
5. Лысенко А.С. Проблема микробиологической диагностики сепсиса и пути ее решения. http://www. mma.ru/ rescenter/lab/micbio/obzor.print=1.
6. Методические рекомендации “Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение”. Калужская согласительная конференциия. РАСХИ. 2004.
7. Ребенок Ж. А. Сепсис - патогенез, диагностика и терапия. Харьков. 2004.с.19-25.
8. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., Сидоренко С.В. Эпидем. и инфекц. бол. 2008; 4: 22-6.
9. Сепсис в начале XXI века. Под ред. Савельева В. С. М.: Изд. НЦССХ РАМН. 2004. РАСХИ.
10. Сидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В. Антибио-тики и химиотерапия. 2005;50(2-3):33-41.
11. Фокин А.А., Галкин Д.В., Мищенко В.М., Козлов Р.С. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2008;10: 4-14.
12. Яковлев С.В. Инфекции и антимикробная терапия. Том 3/N3/2001.
13. Brouqui P, Raoult D. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2006;47:1-13.
14. Dellinger RP, Carlet JM et al., Management Guidelines Committee Crit Care Med. 2004;32:858-873. Intensive Care Med 2004;30:536-555. www.sccm.org.
15. Stephane Hugonnet, Hugo Sax. Emerging Infectious Diseases. 2004. 10 (1).
16. http://www.diakon-diagnostics.ru/?cid=51. 

Вопросы, ответы, комментарии