Клиническая эффективность медикаментозного аборта в поздние сроки беременности и оценка восстановления репродуктивной функции в послеабортном периоде (Обзор литературы)

Введение. Искусственное прерывание беременности в поздние сроки (с 13 до 22 недель) продолжает оставаться одной из самых трудноразрешимых проблем акушерства и гинекологии. Это обусловлено тем, что риск возникновения осложнений возрастает при увеличении срока беременности. Так, по данным исследования, проведенного в рамках Объединенной Программы по Изучению Аборта (IPSA), частота осложнений при прерывании беременности во 2-ом триместре в 3-4 раза выше, чем в I триместре (7,8% при сроке беременности до 12 недель, по сравнению с 25,1% при 13 неделях и более) [2.6]. Учитывая тот факт, что в мире ежегодно проводится от 50 до 70 миллионов искусственных абортов, причем 1518% из них приходится на прерывание поздней (с 13 до 22 недель) беременности, легко представить, насколько серьезной является проблема прерывания бе-ременности во II триместре по медицинским показа-ниям. Между тем, применяемые в настоящее время методы искусственного прерывания беременности в поздние сроки (с 13 до 22 недель) не всегда являются достаточно эффективными и безопасными. Задача изыскания новых, а также дальнейшее совершенство-вание уже существующих методик приобретает все большее практическое значение. В связи с этим, не вызывает сомнения актуальность дальнейшего изу-чения механизма действия различных медикаментозных средств, применяемых для искусственного прерывания беременности во II триместре [1, 8].

Хирургический аборт, с предварительным ис-пользованием расширителей шейки матки, по мнению ряда авторов, является достаточно простым методом прерывания беременности в поздние сроки [7]. Изучение отдаленных результатов такого аборта по-казало, что истмико-цервикальная недостаточность развивается, в основном, после хирургического аборта, особенно у первобеременных женщин. Риск вы-кидыша и преждевременных родов увеличивается в 3 раза у женщин, которым была проведена операция искусственного прерывания беременности. Кроме того, материнская смертность при применении данной методики составляет 4,9 на 100000 абортов [2]. Для стимуляции сократительной активности матки может быть использовано экстра- или интраамнио- нальное введение гипертонических растворов. Меха-низм их действия до конца не изучен. Предполагают, что раздражение амниона и хориона ведёт к высво-бождению простагландинов, которые вызывают сокращения матки и прерывание беременности. Во II триместре беременности аборт можно индуцировать внутривенным введением синтетического окситоцина. Он также активен и при внутримышечном введе-нии. Однако при применении окситоцина часто раз-вивается гипертонус матки. Применение простагландинов для прерывания беременности поздних сроков (13-22 недель), является альтернативным методом [3.4].

Материал и методы исследования. Нами из-учено клиническое течение и эффективность метода прерывания беременности во II триместре с помощью мифепристона и последующего применения мизопростола. Обследованные беременные, с целью прерывания беременности в поздние сроки (с 13 до 22 недели), разделены на 2 группы. В основную группу вошли 19 женщин, которым прерывание беремен-ности выполнялось препаратами мифепристона и мизопростола, а в контрольную - 15 женщин, которым прерывание беременности проводилось «традицион-ным методом»: интраамниональным введением 20% раствор хлорида натрия. Каждая пациентка участво-вала в исследовании на основе «информированного согласия», что удостоверялось ее подписью. Возраст беременных колебался от 18 до 40 лет. В анамнезе женщин первая беременность наблюдалась у 42%, повторная у 58%, из них нерожавшие - 21%, а рожавшие - 79%.

Медикаментозное прерывание беременности во II триместре проводилось в стационарных условиях по следующей схеме: I день - прием 200мг мифепристона перорально. Если прерывание беременности не происходило в течение 24часов после приема одной таблетки, назначался простагландин мизопростол, 400 мкг. В процессе исследования, в зависимости от принятой дозы и комбинации использованных препа-ратов, были выделены три подгруппы:

• I подгруппа - 5 (26,3%) пациенток, у которых прерывание беременности произошло на фоне приема 1 таблетки (200 мг) мифепристона в течение первых 24 часов.
• II подгруппа - 14 (73.7%) пациенток, у которых на фоне приема мифепристона с мизопристолом раз-вился аборт.

В контрольной группе - у 15 пациенток транс-цервикальным путем интраамнионально вводился 20% гипертонический раствор хлорида натрия.

В зависимости от срока беременности менялось количество введенного раствора (150мл-250мл), что было на 30-5 0мл меньше объема эвакуированных околоплодных вод. В каждой подгруппе статистически достоверной разницы в продолжительности абор-тов между рожавшими и нерожавшими женщинами не была обнаружено, а в контрольной группе продол-жительность аборта статистически достоверно отличалась для рожавших женщин.

Результаты исследования. На основании про-веденных нами исследований из 19 пациенток, у ко-торых прерывание беременности проводилось меди- каментозно, у 5 (26,3%) беременность прервалась после приема одной таблетки мифепристона, у осталь-ных 14 (73.7%) беременность прервалась сочетанным применением мифепристона с мизопристолом, эффективность метода составила 92,8%, а клиническая эффективность, достигнутая монотерапией мифепристона - 26%. Неполное изгнание последа имело место у одной пациентки из II подгруппы (произведено выскабливание полости матки). В целом, в основной группе полный аборт состоялся в 18 (94.7%) случаях, а неполный - в одном случае. В контрольной группе у пациенток не произошло изгнание плаценты в 16 (64.0%) случаях, а неполное изгнание плода было зафиксировано в 9 случаях (проводилось выскабливание).

Потеря крови в основной группе была в пре-делах от 90 до 250мл. В контрольной же группе по-теря крови у 9 (39.6%) пациенток превышала допу-стимую норму (до 450-500мл), в остальных случаях этот показатель в среднем составил 250,65мл (т.е. вдвое превышал тот же параметр каждой подгруппы основной группы. В процессе исследований велись наблюдения за побочными явлениями во время аборта и осложнениями послеабортного периода. Во II подгруппе основной группы у 4 пациенток на-блюдались побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота). В контрольной группе отмеченные побочные явления зафиксирова-ны у 7 (28,0%) пациенток. Повышение температуры тела выше 37,5°С во II подгруппе основной группы наблюдалось у одной пациентки, а в контрольной группе - у 6 (24,0%) (Р‹0,05). Гипотоническое крово-течение матки не было зафиксировано ни в одной из подгрупп основной группы, а в контрольной группе отмечено в 3 случаях (12%). По литературным дан-ным, при применении мифепристона у 4-5% пациенток наблюдаются случаи маточного кровотечения, что в наших исследованиях не отмечалось [4].

По данным литературы, побочные реакции в виде рвоты, диареи и повышения температуры отме-чаются на фоне комбинации мифепристона и проста- гландина. Это обусловлено приемом препаратов про- стагландиновой группы, что зафиксировано также в нашем исследовании и совпадает с данными Бгу^ап Я.,и др. (1992), которые отметили побочные реакции в 13,7%, в отличие от данных Оет/еИ-Эаше^оп К и др. (2000), в которых эти осложнения отмечены у 40-66% женщин. Повреждение шейки матки ни в одной из подгрупп основной группы не зафиксировано, тогда как в 9 (36,0%) случаях в контрольной группе наблюдались повреждения шейки матки I и II степени.

Большинство пациенток 13 (68.4%) из I-II подгрупп в процессе изгнания плода чувствовали боль меньшей интенсивности, чем пациентки контрольной группы. Что касается II подгруппы (аборт в комбинации с простагландином), то в ней боль отмеча-лась, но носила кратковременный характер, ввиду того, что на фоне подготовленной антипрогестероном шейки матки аборт проходил быстро и без травматизма. По нашим данным при аборте, индуцированным мифепристоном, боли слабой интенсивности наблюдались только у одной (20,0%), а в случае комбинации с простагландином они отмечены у 8 (57.1%), при этом у 3 понадобилось применение обезболивающих средств. Почти все пациентки контрольной группы, в 11 (84.0%) случаях, жаловались на интенсивные боли с начала интраамнионального введения гипертонического раствора хлорида натрия до завершения аборта. По литературным данным, при прерывании беременности т.н. «традиционным методом» описаны абдоминальные боли от 52 до 78% случаев [6], с чем совпадают и наши данные.

Для профилактики послеабортных септических осложнений всем пациенткам назначалась про-тивовоспалительная антибактериальная терапия (5-7 дней) и для подавления лактации дофаминэргиче- ский препарат бромокриптин 2,5мг (1/2 таблетки 2 раза в день в течение 7 дней). Послеабортные септи-ческие осложнения наблюдались только у двух (8.0%) пациенток контрольной группы. По литературным данным, в раннем послеабортном периоде септические осложнения встречаются от 8% до 30 % [2, 4, 6], с чем совпадают данные, полученные в нашем исследовании. Развитие септических осложнений в контрольной группе объясняется тем, что при аборте, индуцированном т.н. «традиционным методом», у большинства пациенток наблюдаются травмы шейки матки, а продолжительность аборта превышала показатели основной группы, что способствовало распростра-нению инфекции восходящим путем.

На 15 день после аборта выполнялось УЗИ для контроля за процессом инволюции матки и состоянием эндометрия в послеабортном периоде. Оказалось, что у пациенток основной группы обратное развитие матки не соответствовало физиологическим срокам в 2-х случаях (10.5%) инволюции, а в контрольной группе отмечена у 7 (28.0%). Наблюдение за сроками восстановления и характером менструального цикла после аборта показало, что у пациенток основной группы менструальный цикл восстановился на 3035 день после аборта, что в среднем составило 32,9 ±0.8 дня, а в контрольной группе на 39-42 день, или в среднем - 40,5 ±0.7 дней. Двухфазный менструальный цикл восстановился у 17 (89,4%) обследованных пациенток основной группы, и у 9 (36.0%) женщин контрольной группы в следующем самостоятельном цикле после прерывания беременности.

Таким образом, прерывание беременности антигестагенами и, при необходимости, в комбинации с простагландином является эффективным методом. Ни в одном случае нами не были отмечены ни гипертонус матки, ни выраженные побочные явления, что свидетельствует об адекватности дозы и пути введения препарата. 

Заключение. Результаты проведенного клинического исследования позволяют сделать вывод о том, что прерывание беременности в поздние сроки по медицинским показаниям с помощью мифепри- стона с мизопростолом является простым и достаточно эффективным способом искусственного прерывания беременности. Данная альтернатива по всем по-казателям имеет большие преимущества по сравне-нию с «классическим» методом интраамнионального применения гипертонического раствора. 

Список литературы 

1. Абрамченко В. В. Простагландины и антигестагены в 6. акушерстве и гинекологии ББК 57.16:8-201.
2. Никонов А.П., Липман А.Д., Чилова Р.А. Прерывание беременности во II-триместре. Акуш. и гинек., 2001;1: 23-26.
3. Петросян А.С., Гусакова Н.С., Макацария А. Д. Применение Мифегина для прерывания беременности. Акуш. и гинек., 2000; 2.
4. Терапевтические методы прерывания беременности. Доклад науч. группы ВОЗ, Женева, 1999.
5. Edwards D., Leonhardt S., Gass-Handel E. Novel Mechanisms of Progesterone Antagonists and Progesterone receptor. J. Soc. Gynecol. Investing., 2000; 7(1): 22-24
6. FrydmanR., Lelaidier C, Baton-Saint-MI. Induction in Woman at Term With Mifepristone (RU-486): duble-blind, randomized, placebo - controlled study. Obstet. Gynecol., 1992; 80: 972-975.
7. Gemzell-DanielssonK, Ostlund E. Termination of Second Trimester Pregnancy with Mifepristone and Gemeprost. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000; 79: 702-706.
8. Rish-Panova M., Nedialkov K., Koleva J. et al. Termination of Second Trimester Pregnancy. A Comparative Study of Using Misoprostol and Oxytocin. The 16th Congress of Obstetrics and Gynae cology (EAGO/EBCOG), 2001; Malmo/Sweden.

Вопросы, ответы, комментарии