Основные тенденции и направления лечения гортанно-трахеального стеноза различной этиологии (Обзор литературы)

Лечение гортанно-трахеального стеноза остается одной из актуальных проблем оториноларингологии, которая развивается в двух основных направлениях.

1. Совершенствование хирургической техники с использованием адекватных материалов для структурной пластики дефектов поврежденных органов.
2. Использование лекарственных средств, влияющих на репаративные процессы в гортани и трахее с целью профилактики рестеноза в раннем и позднем послеоперационном периодах.

В современной литературе вопросом реконструктивных вмешательств для лечения гортанно- трхеального стеноза уделяется большое внимание [10,14,26,28,31,38]. Различные модификации ларинго-трахеопластики при ограниченном рубцовом процессе имеют наибольший процент успешного лечения [51], а распространенные рубцовые процессы обуславливают не всегда успешный результат [32,50]. По данным ряда авторов первичная операция была неэффективной от 18 до26% случаев [26]. Пре-имущества и достоинства гортанно-трахеальной реконструкции и крико-трахеальной резекции широко дискутируются в литературе и каждый метод имеет строгие показания [29,33,39,43,35,44,49]. Следует подчеркнуть, что, несмотря на многообразие хирургических приемов, жесткого алгоритма в выборе того или иного хирургического вмешательства не существует. Есть масса вариаций операционных техник с использованием различных ауто-и аллотрансплантантов, которые обеспечивают трубчатую конфигурацию и адекватный диаметр дыхательных путей [1,5,10,21,30,37,38,40]. Несмотря на значительные успехи хирургического лечения гортанно-трахеальной атрезии, лекарственное лечение за последние годы приобретает большое значение.

Лекарственные средства, влияющие на репаративные процессы в гортани и трахее

Известно, что весь процесс заживления ран представляет собой динамическую саморегулирую-щуюся систему со следующими фазами: повреждения (альтерация)-медиаторная и микроциркулятор- ная реакция, сопровождающаяся экссудацией и миграцией клеток из сосудистого русла, очищение от продуктов распада- пролиферация фибробластов и рост сосудов; следующая фаза-фибриногенез и фи-брозное превращение грануляционной ткани. Это не только фазы целостной воспалительно-репаративной реакции на повреждение, но и звенья одной цепи, где каждый предыдущий этап подготавливает и запуска-ет следующий [22,23].

Поиском путей активного влияния на процессы восстановления, т.е. созданию оптимальных условий регенерации поврежденных органов и тканей уделяется большое внимание. В качестве средств на-правленного действия на течение восстановительных процессов в клинической и экспериментальной медицине используется целый ряд биологически активных веществ: тканевые экстракты, гормоны, ферменты, витамины, аминокислоты, микроэ-лементы и др. Применение их, с одной стороны, на-правлено на решение прикладных задач - ускорение заживления ран, восстановление резецированных органов, а с другой - способствует разработке важных теоретических вопросов, таких как, например: определение роли нервной и гуморальной регуляции в восстановительных процессах, сущности гисто- генетических процессов и значения уровня дифференцировок при регенерации и т.д. [24]. В результате проведенных исследований автору [24] удалось до-казать, что с помощью лекарственных средств можно управлять восстановительным процессом. Создан ряд активных препаратов- стимуляторов репаративного процесса из класса пиримидинов. Наиболее перспективными оказались 6-метилурацил, 5-оксиметаурацил(пентоксил). Пиримидиновые производные благоприятно влияют на синтез нуклеиновых кислот и белков, которые осуществляются через различные метаболические системы [4]. При раневом процессе в гортани происходят изменения, которые сводятся преимущественно к размножению соединительнотканных элементов, перестройке сосудистой сети, пролиферации эпительных клеток во время смены 3-х фаз восстановления. Продолжительность каждой зависят от многих факторов местной и гуморальной защиты тканей и их способности к регенерации.

Наибольшее значение для клиники приобретает стимуляция различными факторами лечения регенераторных процессов в поврежденном органе. Наряду с понятием стимуляции существует понятие индук-ции регенераторных процессов. По мнению Г.Билич [3], стимуляция регенерации включает 4 основных момента.

1. Влияние на клеточную регенерацию.
2. Влияние на внутриклеточную регенерацию.
3. Влияние на защитные силы организма.
4. Устранениефакторов, препятствующих регенерации.

Одним из необходимых условий ускорения вос-становительных процессов является образование в организме большого количества энергии, поэтому важно введение фармакологических средств, стимулирующих энергообразование. В качестве стимуляторов регенерации используется целый ряд биоло-гически активных веществ: тканевые экстракты, цитотоксические сыворотки, гормоны, аминокислоты, микроэлементы и т.д. В общей динамике раневого процесса четко прослеживается три периода.

1. Расплавление некротических тканей и очище-ние от них раневого дефекта через воспаление.
2. Пролиферация соединительнотканных эле-ментов с образованием грануляционной ткани, восполняющей повреждение.
3. Фиброзированием грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией последнего.

Известно, что заживление ран является сложным морфологическим и биохимическим процессом, на течение и исход которого существенное влияние оказывают факторы, обусловленные непосредственно повреждением ткани: присоединившаяся первичная или вторичная раневая инфекция, воспалительно-нагноительные процессы, препятствующие естественным регенеративным процессам, уровень защитных иммунобиологических сил организма, реактивность и исходное состояние больного. По мнению большинства клиницистов, общее и местное лечение следует проводить с учетом общего состояния организма, оценки иммунобиологических защитных сил, стадий клинического течения раневого процесса и наличия микробной флоры. Из-вестно, что общие принципы местного лечения раневого процесса сводятся к прекращению и уменьшению болей в области раны, ограничению зоны вос-палительных явлений, предупреждению инфекци-онных осложнений и улучшению условий регенера-ции в очаге поражения. Поэтому лечебные средства, используемые для лечения ран, прежде всего должны обладать антисептическими, некролитическими свойствами, стимулировать развитие грануляционной ткани и эпителизацию раны, повышать местные и общие защитные свойства тканей. Весьма справед-ливо мнение Кузина М.И.и др. [17] о том, что сегодня не существует средств и методов, пригодных для лечения ран вообще во всех фазах и поэтому принципиальные требования к местному медикаментозному лечению ран сводятся к следующим моментам:

• лечение ран должно строиться в соответствии с теми процессами, которые происходят в различных фазах раневого процесса, способствуя регенерации,
• в большинстве случаев только медикаментозное лечение не может полностью обеспечить достаточно эффективное воздействие на раневой процесс,
• нет лекарственных препаратов, могущих вызвать быстрое и полное отторжение некроза и надежное подавление инфекции в первой фазе и эффектив-ную стимуляцию фазы регенерации.

В последние десятилетия в клинической прак-тике для лечения гнойно-воспалительных, тромбоэмболических заболеваний и ожоговых поражений широко применяются биологически активные вещества -протеолитические ферменты, такие как - трипсин, химотрипсин, папаин, плазмин, стрептокиназа и другие ферменты-ДНК-аза, РНК-аза, гиалуронидаза, лидаза и др. [7,8,11,12,22]. Большинство применяе-мых ферментов по своей природе являются продуктами животного происхождения, получаемыми из поджелудочной железы животных - трипсин, химиотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза и дезокси-рибонуклеаза; из плодов и листьев корики: папуабро- меалин, папаин; из бактериальных культур: стрептокиназа, стрепдорназа, коллагеназа, альфаамилаза. Как показали экспериментальные и клинические исследования, многие ферменты оказывают протеолитическое действие, способствуют лизису и отторжению нежизнеспособных тканей и коагулированных белков, обладают противовоспалительным действием, проявляют антикоагулянтную активность путем непосредственного лизиса кровяных сгустков и тромбов или прямой активации фибринолити- ческой системы, оказывают дегидратационное действие, увеличивая проницаемость тканей [8]. Вместе с тем, как указывают Коган А.С., Салганик Р. И. и др. [16], эффективность применяемых протеолитических ферментов снижается в результате инактивации их в процессе автолиза. В качестве биологически активных веществ, стимуляторов репаративно- го процесса, широкое применение находят различные фармакологические средства, а так же гормональные препараты, как экстракт щитовидной железы–тиреоидин, гормоны поджелудочной железы–инсулин, надпочечников - адреналин, глюкокортикостероиды [19,20].

Перспективным и важным компонентом при регенерации рубцовой ткани, с целью восстановления нарушенных в ней обменных процессов, является использование липосомы, обладающей способностью встраиваться в поврежденные мембраны. В ка-честве фармакологических корректоров регенераторного процесса в данном исследовании нами выбран нуклеинат натрия (НН), цитокины и а-токоферол. Попытка повлиять на регенераторный процесс при стенозе гортани и трахеи с помощью НН (натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемой гидролизом дрожжей и дальнейшей очисткой), обладает широким спектром биологической активности. Он спо-собствует ускорению процессов регенерации, сти-мулирует деятельность костного мозга, усиливает естественные факторы иммунитета. НН оказывает весьма широкое влияние на клеточный метаболизм (Машковский М.Д.,1993). Установлено, что он уси-ливает в клетках синтез нуклеиновых кислот (ядерных, цитоплазматических, митохондриальных), оказывает радиопротекторное и противовоспалительное действие, стимулирует регенераторные процессы, усиливает ангиогенез, мобилизует систему гипофиз- кора надпочечников (А.В.Караулов1999).

Известно, что при действии на организм человека и животных различных неблагоприятных факторов и стрессовых ситуаций формируется неспецифи-ческая реакция, так называемый синдром пероксидации. Следствием этой реакции является возрастание уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран, которые способны вызывать окисление различных биологических субстратов и тем самым повреждать белки и липиды мембран, изменять структуру микромолекул, целостность клетки и ее органелл. Поддержание нормального уровня процессов свободно-радикального окисления является необходимым условием функционирования клетки. Раскрытие роли свободно-радикального окисления структурных липидов биологических мембран в первичных физико-химических процессах адаптации дало основание для успешного при-менения антиоксидантов в качестве средств неспецифического повышения устойчивости организма к физическим и химическим экологическим факторам и показало целесообразность их использования в качестве лечебно- профилактических средств. Вещества, обладающие антиоксидантными свойствами (прежде всего а-токоферол), широко используются в лечебной и профилактической медицине.

а-токоферол ацетат представляет собой синте-тический препарат витамина Е, являющегося природным противоокислительным средством (антиоксидантом), участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, тканевом дыхании и других важнейших процессах клеточного метаболизма (Машковский М.Д.,1993). В комплексной терапии а-токоферол стали использовать при различных заболеваниях в дозе примерно 100мг./сут. Таким об-разом, на основании вышеизложенного следует под-черкнуть, что несмотря на большой арсенал средств, применяемых для лечения различных повреждений, препаратов, воздействующих непосредственно на репаративный процесс, в частности, на рубцовый процесс, немного. Исходя из этого в клинике целесо-образно проводить комплексную терапию препаратами, влияющих на управляемую репаративную регенерацию. В первую очередь это нуклеинат натрия, цитокины, а также а-токоферол. На основании экспериментальных данных показано [24], что во всех случаях заживление дефекта происходит посредством вторичного натяжения с образованием рубца. Непре-менным условием роста эпителия с краев раны является достижение грануляционной тканью опреде-ленной степени дифференцировки, выражающейся в наличии коллагеновых волокон. Процесс превращения молодой соединительной ткани в более плотную рубцовую ткань и скорость регенерации грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта, а также сроки наступления конечной стадии заживления раны зависят от применяемых для лечения лекарственных препаратов. Окислительно- восстано-вительные ферменты являются показателями энергетического состояния обменных процессов, происхо-дящих в клетках при заживлении ран.

Уровень активности ферментов отражает на-пряженность функции клеток. В первой фазе зажив-ления ран детрит фагоцитируется лейкоцитами. Во второй, пролиферативной стадии, последствия тканевого повреждения ликвидируются макрофагами и фибробластами. Основная функция фибробластов-синтез коллагена. Вместе с тем, фибробласт обладает двоякой функцией: коллагеносинтетической и коллагенолитической. Учитывая это, можно пред-положить, что постепенное и равномерное возрас-тание активности окислительно-восстановительных ферментов в фибробластах и гистиоцитах при вторичном заживлении ран связано в первые дни с фа-гоцитарной функцией, а в последующие -с нарастающей функцией коллагенообразования и их диффе- ренцировкой [20,24]. При регенерации каждая ткань производит себе подобную и регенерация органов и тканей происходит из остатков тех же органов и тканей. Эпителий, ткани внутренней среды регенерируют за счет деления клеток и их дифференциров- ки. В эксперименте [9,17] определено, что фибробла сты соединительной ткани особенно чутко реагируют на механическое раздражение (травма). Общее количество фибробластов в соединительной ткани через 3 часа после раздражения по сравнению с контролем повышается. Увеличение количества фибро- бластов в толще соединительной ткани, несомненно, можно связать только с их особой чуткостью к ме-ханическому раздражению, вызвавшему их переме-щение в раздраженную область ткани из неповреж-денных участков. Фибробласты являются основным клеточным элементом соединительной ткани. В про-веденном автором эксперименте доказано, что многочисленность фибробластов в состоянии амитоза и митотически делящихся, указывает на начало в соединительной ткани кожи (через 6 часов после раздражения) пролиферации клеток фибробластического ряда [9]. Анализируя наблюдения над клетками фибробластического ряда, автор отмечает влияние на них функционального состояния соединительной ткани. Возникший воспалительный процесс вызвал перемещение фибробластов в область раздражения, т.е.область имеющихся повреждений. Последнее дает основание предполагать начало в ней вос-становительных процессов и образование элементов подобных грануляционной ткани.

Важное значение в осущствлении репаративной регенерации имеет иммунологический компонент. Это сравнительно новый аспект исследования проблемы регуляции процессов регенерации и его появ-ление обусловлено бурным развитием иммунологии. Система иммуногенеза -это целый комплекс пер-вичных и вторичных лимфоидных органов и стволовых клеток костного мозга, наряду с нервной и гуморальной регуляцией, является саморегулирующейся системой организма и отвечает не только за гене-тическое постоянство внутренней среды организма, но и единство жизненно важных функций и выполняет регуляторную роль в процессе регенерции. Любое повреждающее действие приводит к изменению характера имунного ответа, причем направленность изменений зависит от восстановительного потенциала конкретных органов. Процессы воспаления представляют собой ответ организма на повреждение тканей и внедрение инфекции, направлены на элимина-цию патогена и находятся под контролем иммунной системы.

Развитие и поддержание воспалительного ответа происходит, главным образом, за счет продукции цитокинов. Цитокины - это белки или гликопротеи-ды, обладающие низким молекулярным весом, которые связываются со специфическими рецепторами на поверхности раззичных типов клеток, регулируют рост, дифференцировку и функции клеток-мишеней аутокинным, паракринным и эндокринным путями. Цитокины индуцибельные белки, т.е. продукция этих медиаторов клетками начинается только в ответ на индукторы [6]. Основным медиатором, регулиру-ющим иммунный ответ и острофазовый ответ в организме, является интерлейкин-1(ИЛ-1) [34,36]. Ис-точником ИЛ-1 являются активированные моноциты (макрофаги). Благодаря широкому спектру своих биологических активностей ИЛ-1 играет ключевую роль в процессах воспаления, как на системном, так и на клеточном уровнях. Продукция противовоспалительных цитокинов начинается в момент повреждения тканей и совершенно необходима для нормального течения воспалительного процесса. Все этапы местной воспалительной реакции находятся под кон-тролем цитокинов и, в первую очередь, ИЛ-1.

Раневой процесс в своем развитии закономерно проходит несколько фаз, последовательно сме-няющих друг друга, для каждого этапа характерны свои особенности как на клеточном, так и на моле-кулярном уровнях [34]. При нормальном заживлении раны, за фазой воспаления, вызванной повреждением, следует фаза формирования грануляционной ткани с повышением содержания фибробластов в области раны. На этом этапе важное значение приобретает свойство ряда цитокинов оказывать влияние на пролиферацию клеток эндотелия, фибробластов, стимулировать синтез компонентов внеклеточного матрикса [25,41]. Эти цитокины продуцируются, главным образом, активированными макрофагами, но часть медиаторов может продуцироваться лимфо-цитами, эндотелиальными клетками и фибробластами. Фибробласты и продуцируемый этими клетками внеклеточный матрикс являются основными компонентами соединительной ткани. Фибробласты являются также активным звеном в регуляции процес-сов заживления ран, поскольку эти клетки способны продуцировать ряд цитокинов и ростовых факторов [46,47,48]. Ангиогенез - рост новых капиляров, яв-ляется основным компонентом физиологического заживления раны. При нормальном заживлении кожной раны активированные макрофаги, как полагают, координируют репарацию соединительной ткани и рост капилляров [27]. На стадии заживления раны - важная роль цитокинов заключается в усилении син-теза белков экстраклеточного матрикса - (коллагена и фибронектина) клетками соединительной ткани, а также в стимуляции пролиферации эпителиальных клеток. Роль экстраклеточного матрикса в процессах репарации очень значительна, поскольку сфор-мированный матрикс выполняет не только механическую функцию, но также его компоненты обладают способностью регулировать пролиферацию клеток и синтез цитокинов [45].

Одним из основных компонентов в репарации кожной раны является эпителизация. Этот процесс находится под контролем цитокинов и ростовых фак-торов, вырабатываемых макрофагами, клетками соеденительной ткани либо эпителиальными клетками кожи -кератиноцитами [42]. Снижение функци-ональных показателей клеток эпидермиса и клеток соеденительной ткани в незаживающих ранах могут быть связаны с нарушениями в продукции ростовых факторов в процессе заживления ран. Литературные данные подтверждают факт, что присутствие трансформирующего фактора роста (ТФР-β) жизненно необходимо для предотвращения неограниченного де-структивного действия иммунной системы. В то же время, значительные количества ТФР-β могут явиться причиной системной иммунодепрессии. ТФР-β активно стимулирует хемотаксис Т-клеток, моноци-тов, лейкоцитов и фибробластов в очаг воспаления. Фибробласты под действием ТФР-β активируются и начинают продуцировать компоненты межклеточ-ного матрикса - коллаген I, II ,У типов, а также фибронектины и протеогликаны. Под действием ТФР-β увеличивается синтез ингибиторов протеаз и снижа-ется секреция самих протеаз,д еградирующих матрикс [15]. ТФР-β играет центральную роль на всех стадиях раневого процесса и необходим для его завершения. Считается, что он контролирует воспали-тельный процесс благодаря своим иммуннорегуля-торным свойствам. Понимание роли ТФР-β в раневом процессе открывает новые терапевтические подходы, которые были описаны A.Roberts и M.Sporn в 1993г. [46]. ТФР-β ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным эффектом, предотвращает или ослабляет септический шок, усиливает ангиогенез и пролиферацию фибробластов. ТФР-β полифункциональный фактор и для его определения более подходит термин цитокин, т.к. он может не толь-ко стимулировать, но и тормозить клеточный рост и пролиферацию. Цитокины не оказывают фиксированного, предопределенного действия на клетку, они полифункциональны. Эффект воздействия зави-сит от других стимулов, а также от состояния мета-болической активности клетки в определенный мо-мент времени. По всей видимости, вся система регуляторных факторов организована по принципу неустойчивого равновесия, что обуславливает высокую чувствительность клеточных элементов к факторам межклеточной сигнализации обеспечивает интегральный клеточный ответ [15]. В последние деся-тилетия получило распространение применение пре-паратов, оказывающих местное иммуностимулирующее действие. Раннее введение гранулоцитов (системно или местно) снижает летальность и пред-упреждает бактериемию при синегнойной инфекции, предохраняет животных от развития абсцессов in vivo. Местное применение лейкоконцентрата крови у больных хроническим бронхитом и введение су-спензии активированных аутологичных макрофагов больным абсцессом легкого приводит к выраженно-му клиническому улучшению [13,2]. По-видимому, в основе местного иммуностимулирующего действия лейкоцитарной взвеси и суспензии макрофагов ле-жит не только антибактериальное действие фагоцитов, а главным образом, высокое содержание в них цитокинов, которые продуцируются активированными клетками.

Применение экстракта тромбоцитов обладает стимулирующим действием на заживление ран. В ра-боте Варюшиной Е. [6] показано, что местное при-менение ИЛ-1Р усиливает защитные реакции в очаге воспаления за счет активации функции нейтрофиль- ных гранулоцитов и синтеза провоспалительных ци- токинов клетками воспалительного очага. Согласно полученным автором данных ИЛ-ф стимулирует рост соединительной ткани и эпителизацию при длительно незаживающих ранах. Если учесть, что суперлимф представляет собой комплекс природных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО,ТФР) и это позволяет ему влиять практически на все компоненты местного воспалительного процесса, то становится очевидным целесообразность применения цитокинов при вялотекущих, осложненных воспалительных процессах и длительно не заживающих ранах, каковыми являются посттравматические дефекты гортани и трахеи. Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили работ, касающихся комплексного применения препаратов, стимулирующих регенера-торный процесс и активирующих иммунную систему (нуклеинат натрия, цитокины, а-токоферол). Вместе с тем, дискутируется вопрос о возможности медикаментозного влияния на репаративные процессы в гортани и трахее с учетом тяжести стеноза и рубцо-вого процесса. 

Список литературы 

1. Аничкин В.В., Карпицкий А.С., Истранов Л.П. Здравоохр. Белорусии.1990.3.с. 55-56.
2. Бабаева А.Г. Регенерация и клеточное деление. М.,1968.171с.
3. Билич Г.Л., Колла В.Э. Регуляция регенерации - клетка, ткань, организм Горький.1978.с.172-7.
4. Билич Г.Л., Колла В.Э. Современные пробл. регенерации. Йошкар-Ола, 1980.с.3-27.
5. БыстренинА.В. Хирург. тактика при хроническом стенозе гортани и трахеи. Автореф. дис. докт. мед. наук. М.,2003.
6. Варюшина Е.А. Анализ иммуностимул. действия интерлейкина-1р при местном применении у человека. Дис. канд. биол. наук. М., 1998.123с.
7. Вишневский А.А., Костюченок Б.М., Маршак А.М. Лечение ран и раневая инфекция. Р.ж.1974. раздел 4. н1.с.1-12.
8. Власов В.В.,Звягин И.И., Илернице Ю.С. Военно-мед. журнал.1974.7.с.62-63.
9. Голубева Н.А. Течение регенер. процесса в коже при некоторых эксперим. условиях. Дис. канд. биол. наук. Томск,1952.114с.
10. Горбунов В.А. Реконструктивная хирургия повреждений гортани и шейного отдела трахеи. Дис. докт. мед. наук. М.,1999.134с.
11. Даценко Б.М., Белос С.Г.,Тамм Т.И. Гнойная рана. Киев,1985.136с.
12. Дудникова Г.Н. Архив патологии.1982.2.с.92.
13. Ермаков Е.В., Кириллов В.А., Преображенский В.Н., Ермакова Т.И. Клиническая медицина. 1990.Т.68.6.с.93-96.
14. Зенгер В.Г. Вестник оторинолар.1995.2.с.27-30.
15. Зубова С.Г. Экспрессия трансф. фактора роста и фактора некроза опухолей в процессе ответа макрофага на активацию. Дис. канд. биол. наук. Санкт-Петербург, 2000.116с.
16. Коган А.С., Салганик РИ., Семенова РА. Новосибирск.1983.265с.
17. Комогорова В.В. Проявления и некоторые механизмы апоптоза, индуцируемого клетками акантамебы линия CDHT и их гуморальными продуктами. Дис. канд. биол. наук. М., 2002. 98с.
18. Кузин М. И., Костюченок Б.М., Карлов В.А. Лечение гнойных ран. М.,1981. с.325-484.
19. Лазарев Н.В., Лившиц Л.И. Клин. хирургия. 1963. М.с.15-19.
20. Лазарев Н.В., Гершевич М.Я. Каз. мед. журнал.1965. N6. с.3-5.
21. Рябина В.П. М.,1982. с.137-138.
22. Саркисов Д.С. Регенерация и ее клиническое значение. М.,1970. 283с.
23. Саркисов Д. С., Пальцын А. А., Музыкант Л.И. Раны и раневая инфекция. М.,1981.с.688.
24. Убашеев И.О. Природные лекарственные средства при повреждениях органов и тканей. Дис. докт. биол. наук. Улан-Удэ ,1997.502с.
25. Чучалин А.Г.,Овчинников А.А., Белевский А.С.,Филлипов Н.В. Клиническая медицина.1985. Т.63. N2. с.85-88.
26. April MM, Marsh BR. Ann Otol Rninol Laryngol 1993;102:176-81.
27. Ashiku SK, Mathisen DJ. Chest Surg Clin N Am.2003May;13(2):257-69.
28. Benjamin B, Jacobson I, Eckstein R. Ann Otol Rhinol Lar- yngol.1997;106:770-4.
29. Benjamin B, Pitkin J, Cohen D. Ann Otol Rhinol Laryn- gol.1981;90:364-71.
30. Casiano R.A., Patete M., Lindquist T. Otolaryngol Head Neck Surg.1994;11:205-10.
31. Chen WX, Ruan YY, Cui PC, Sun YZ. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002Jan;11(1):93-5.
32. Choi SS, Zalzal GH. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1999;125:650-53.
33. Cotton RT, Myer CM. Laryngoscope 1995;105;818.
34. Davidson J.M. Ltd, NY.1992.P.809-819.
35. Dillard DG, Gal AA, White S, Jacobs IN. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110:393-400.
36. Dinarello C.A. Interleukin-1, Rev. Inf. Dis.1984.V.6.P.51-95.
37. Donald P.J. Ann. Otol. Rhinol.Laryngol.,1998,107;745-52.
38. Friedman M., MayerA.D. Ann.Otol Rhinol. Laryngol 1992;101:897-908.
39. Garozzo A,Rossi M. The Journal of Laryngology and Otology 1993;107:427-9.
40. Kovacs E.J., Dipietro L.A. FASEB. J.1994.V.8.P.854-861.
41. McKay I. A., Leigh I.M. British J. Dermatol.V.124.P.513-518.
42. Monnier P, Lang F,Savary M. Ann Otol Rhinol Laryngol KOM’OCbl TESPETM'IBGKWtif H UMnvanA 1998;107;961-8.
43. Monnier P, Sayan M, Chapuis G. Laryngoscope1993;103 1273 83.
44. Roberts A.B.,Sporn M.B. Growth Factors. 1993.Vol.8, p.1-9.
45. Sporn M.B.,Roberts A.B. Peptide growth factors are mul- tifunctional//Nature.1988.V.332, p.217-219.
46. Wahl S.M., Hunt D.A.,Wakefild L.M. Proc. Natl . Acad. Sci USA-1987. p.5788-5792.
47. Stern Y.Gerber ME Walner DL Cotton RT. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:891-6.
48. Tsugawa C, Nishijima E, Muraji T, Satoh S. J Pediatr Surg. 2003Dec ;38(12):1703-6.
49. Wain JC. Postintubation tracheal stenosis//Chest Surg Clin N Am. 2003May;13(2):231-46. 

Вопросы, ответы, комментарии