Сравнительная оценка эффективности медикаментозного и хирургического аборта в ранние сроки беременности и оценка восстановления менструальной функции в послеабортном периоде

Введение

Обеспечение безопасного прерывания беременности продолжает оставаться одной из актуальных про-блем современной репродуктологии. Искусственное прерывание беременности и небезопасный аборт могут значительно повлиять на здоровье женщины, снижение фертильности и способствовать увеличению материнской и перинатальной смертности [1,5]. Известно, что хирургический аборт оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины. Совершенствование методов прерывания беременности и внедрение в клиническую практику новых безопасных технологий, позволит сохранить репродуктивное здоровье женщины и будет способствовать профилактике вторичного бесплодия [2,3]. Современной альтернативой хирургическому вмешательству является медикаментозный аборт, который считается одним из безопасных методов прерывания ранних и поздних сроков беременности.

Научная группа Всемирной организации здраво-охранения [5,6,7] по медикаментозным методам пре-рывания беременности заседала в Женеве в 1994 г. Еще в 1977 г. научная группа ВОЗ в своем докладе сделала ряд рекомендаций, включая следующую: «Разработать нехирургический метод выполнения аборта, нетоксичный для женщины и нетератогенный при применении эффективной дозы, надежно обеспечивающий полное изгнание продуктов зачатия, пригодный для применения в неклинических условиях и экономически приемлемый для женщин во всех странах» [5,6,7,8,9,10]. В последние несколько лет принятые в Армении соответствующие законы и решения направлены на обеспечение репродуктивных прав населения, включая право безопасных искусственных абортов [5].

Материал и методы исследования

Изучено клиническое течение и эффективность метода прерывания беременности в ранние сроки с помощью мифепристона и последующего применения мизопростола. Нами было обследовано 166 женщин, обратившихся в центр планировании семьи и сексу-ального здоровья с целью прерывания беременности. В зависимости от метода прерывания беременности, пациентки были разделены на несколько групп: основную группу составили 82 женщин со сроком беременности 2-9 недель, которым был сделан медикаментозный аборт.

Пациентки этой группы были разделены на две подгруппы в зависимости от срока беременности: в I подгруппе были объединены 45 женщин с задержкой менструации 1-35 дней (аменорея‹49 дней), во II - 37женщин с задержкой менструации 36-49 дня (аменорея ‹ 63 дней). Первая контрольная группа состояла из 54 женщин с 2-9 - недельной беременностью, которая была прервана методом вакуумаспирации (хирургический аборт), во II контрольной группе были объединены 30 фертильных, небеременных женщин репродуктивного возраста. После получения информированного согласия все пациентки исследуемой группы для индукции аборта принимали 200 мг мифепристона, а через 32-48 часов 400 мкг мизопростола трансбукально беременные первой подгруппы, 800 мкг мизопростола беременные второй подгруппы.

Результаты исследования

На основании проведенных нами исследований в течение 12-32 часов (17,6±2,8 часа) после приема ми- фепристона кровянистые выделения из матки начались у 12 пациенток (26.7%) в I подгруппе, а в 5 случаях (13.5%) у беременных во II подгруппе. После приема мизопристола кровянистые выделения из матки на-чались в первые сутки у большинства беременных, со- оттветственно у 27 (60.0 %) и 22(59.4%) беременных первой и второй подгрупп. Экспульсия плодного яйца в первые сутки (41,3±2,1 час) после приема мифепристона зафиксирована 44(97.8%) женщин первой и 35 (94.6%) женщин второй подгруппы (таблица 1) . 

Таблица 1

Частота экспульсии плодного яйца при комбинации мифепристона и различных доз мизопростола

В обеих подгруппах у пациенток, с отсутствием течение 12,5±0,7 часа после приема мизопростола. кровянистых выделений из матки, после приема Экспульсия плодного яйца в течение первых 4 часов мифепристона выделения начинались, в среднем в после приема мизопростола (2,8±0,3 час.) в обеих исследуемых подгруппах произошла у значительной части пациенток: в I подгруппе составила 60.0%, а во II - 59.4%. В течение первых 4-24 часов после приема мизопростола (13,1±2,0 час.) экспульсия плодного яйца отмечалась соответственно у 33,3 % и 27% пациенток, в течение 24-48 часов (32,51±2,7 час.) - у 6.7% и 5.4% пациенток. У одной пациентки I подгруппы и у 2 пациенток II подгруппы экспульсия плодного яйца не была зафиксирована. То есть, у них имели место прогрессирующая беременность и несостоявшийся аборт. Таким образом, показатель экспульсии плодного яйца в I подгруппе составил 98%, а во II - 95%.

В настоящее время в мире имеется достаточно большой опыт применения мифепристона в целях прерывания беременности ранних сроков. По данным ряда авторов (Shoupe et al., 1996; Ulman et al., 1997; Ngoc et al., 1999) показатель экспульсии плодного яйца (срок беременности - 2-7 нед.) после приема только мифепристона (600 мг) составляет до 27%. Согласно имеющимся в литературе данным (Peyron et al., 1993; Aubeny et al., 1998; Spitz et al., 1999), клиническая эффективность аборта (срок беременности ‹ 49 дней) при применении мифепристона (600 мг) в комбинации с мизопростолом (800 мкг) колеблется от 92% до 97%.

В наших исследованиях общий показатель кли-нической эффективности медикаментозного аборта, вызванного применением мифепристона (200 мг) в комбинации с мизопростолом (400 мкг) в пределах 2-9 недельной беременности, составил 97,8%, что соответствует имеющимся в литературе данным о клинической эффективности медикаментозного аборта, вызванного мифепристоном. Таким образом, нам удалось в 3 раза снизить дозировку ми- фепристона, в два раза мизопростола и получить результаты, которые не уступают данным литературы. В I контрольной группе после вакуум-аспирации полный аборт был зафиксирован у 92,6% пациенток, неполный аборт у 5,5%, замершая беременность у 1,9% (таблица 2). Таким образом, клиническая эффективность ваккум-аспирации составила 92,6%, что соответствует имеющимся в литературе данным (Мельник Т.Н. и др. 2000; Каримова Ф.Д., 2001). 

Таблица 2. Показатели эффективности медикаментозного аборта и вакуумной аспирации

Все пациентки находились под динамическим наблюдением, что дало нам возможность определить осложнения, которые имели место после аборта. Гематометра и воспалительные заболевания матки и придатков не выявлены после медикаментозного аборта, тогда как после вакуум-аспирации они выявлены соответственно в 4 (7.4%) и 3 (5,6%) случаев. Нарушения менструального цикла отмечались у одной пациентки (1.2%) пациенток основной группы и у 5 (9,4%)пациенток I контрольной группы при наблюдении в течении 3-х менструальных циклов. Другие осложнения не наблюдались. Таким образом, можно заключить, что медикаментозный аборт, по сравнению с вакуум аспирацией, характеризуется более низкой частотой осложнений.

Очастоте осложнений после медикаментозного и хирургического аборта в литературе имеются весьма разнообразные данные. Анализ наших исследований показал, что частота неполного и несостоявшего- ся медикаментозного абортов соответствует результатам исследований других авторов [1, 5, 9], а частота прогрессирующей беременности в наших исследова-ниях оказалась значительно ниже. Некоторые авторы [7,8] указывают на то, что после медикаментозного аборта не отмечается развитие воспалительных забо-леваний матки и придатков, а нарушение менструаль-ного цикла встречается лишь в 2,5% случаев. Как по-казывают наши данные, клиническая эффективность медикаментозного аборта превышала данные литера-туры. Что касается указанных осложнений после хи-рургического аборта, то рядом авторов получены данные аналогичные нашим показателям [1,2], а другие авторы [1,2,3] указывают на большую частоту воспалительных заболеваний матки и придатков и на нарушение менструального цикла после хирургического аборта. Динамическое наблюдение за пациентками дало нам возможность выявить также побочные явления, которые имеют место при медикаментозном и хирургическом абортах.

После приема мифепристона только у 4,5% па-циенток исследуемой группы отмечались незначи-тельные тупые боли в нижней части живота, чувство тошноты отмечалось у - 6,5% пациенток, а общая сла-бость у - 7,8%. После приема мизопростола боли слабой интенсивности отмечались у - 17,3% пациенток исследуемой группы. Аналогичный показатель при хирургическим аборте составил 37,7%. Боли средней интенсивности выявились у - 9,7% пациенток иссле-дуемой группы, а в I контрольной группе у - 21,7%. Сильные боли отмечались соответственно у - 6% и 39,3% пациенток. При медикаментозном аборте они были выражены в основном у нерожавших пациенток. По результатам наших исследований менструальная функция у женщин после медикаментозного и хирургического аборта восстанавливается довольно быстро. Продолжительность первого менструального цикла после медикаментозного аборта составила 29,3±2,36 дней, второго - 28,1±1,3 дней, а третьего цикла - 28,2±1,25 дней (табл.3). После хирургического аборта продолжительность менструального цикла составила соответственно 32±2,58; 29,5±2,23 и 28,8± 1,36 дней (Р›0,5; Р›0,9иР›0,9).

Таблица 3. Восстановление менструального цикла после медикаментозного аборта и после хирургической

аспирации

Всстановление овуляции в первом цикле, после прерывания беременности, оценивали с помощью уль-тразвукового исследования средних показателей веро-ятных дней овуляции, размера фолликула и толщины эндометрия. Вероятность наступления овуляции в исследуемой группе отмечена на 14,8±1,5 день после медикаментозного аборта, а в I контрольной группе на 26,9±2,6 день (Р›0,05). Размер преовуляторного фолли-кула в исследуемой группе в среднем был - 23,5±2,28 мм, в I контрольной группе 21,1±0,61 мм (Р›0,05), а толщина эндометрия в среднем в эти же дни 11,4±0,7 мм и 9.1±0,8 мм соответственно (Р›0,05)(табл. 4). Таким образом, на основании ультразвукового исследования было установлено, что после медикаментозного аборта овуляция восстановилась у 94,5% пациенток первой подгруппы, 75.6% второй подгруппы, а после хирургического аборта у 61,1%.

Таблица 4. Данные ультрасонографических исследовании после прерывания беременности

У пациенток исследуемой группы были изучены гормональные параметры в системе гипофиз-яичники после первой самостоятельной менструации, для чего была определена концентрация гонадотропинов, эстра- диола и пролактина в сыворотке крови в первой фазе менструального цикла, а изменения концентрации про-гестерона наблюдали в динамике: до проведения меди-каментозного аборта, через 48 часов после приема ми- фепристона и во II фазе менструального цикла. Полу-ченные данные показали, что концентрация прогесте-рона через 24 часов после приема мифепристона резко уменьшилась (в 2,5 раза), что дало основание считать, что гибель плодного яйца происходит в течение 24 часов после приема препарата. В зависимости от полученных значений гормонального статуса пациент-ки были разделены на две подгруппы - с овуляторным и ановуляторным циклами и проведено сравнение с ана-логичными значениями у пациенток II контрольной группы.

Гормональные показатели у пациенток с овуля- торным циклом исследуемой группы достоверно не от-личались от аналогичных показателей пациенток контрольной группы (фертильные женщины). У женщин с ановуляторным циклом после аборта отмечено достоверное снижение секреции эстрадиола и проге-стерона. Гормональные показатели в соответствующей подгруппе достоверно не отличались от аналогичных показателей пациенток исследуемой группы (табл. 5). 

Таблица 5. Концентрация гонадотропных и стероидных гормонов после прерывания беременности

С целью оценки риска развития трофобластиче- ской болезни после медикаментозного аборта опре-деляли концентрацию В-хориогонина в сыворотке крови в динамике и установили, что его средний показатель при 5-6 - недельной беременности составил 65267± 17083 МЕ/мл, а на 21-25 день после аборта этот показатель в каждом конкретном случае соответствовал норме (‹25 МЕ/мл) и составил в среднем 22,92±3,5МЕ/мл. С этой же целью всем пациенткам исследуемой и I контрольной групп в указанные выше дни после аборта был проведен качественный экспресс-тест определения В-хориогонина в моче. Анализ данных показал, что у всех пациенток с полным абортом, качественный экспресс-тест на В-хориогонин в моче был отрицательным. Соот-ветственно риск развития трофобластического забо-левания практически исключался.

Таким образом, проведенная работа даёт воз-можность сделать следующие выводы:

1. Медикаментозный аборт является высокоэф-фективным методом прерывания беременности ранних сроков. При сроке беременности до 7 недель (аменорея ‹ 49 дней) его клиническая эффективность составляет 98%, а при 7-9-недельном сроке беременности (аменорея ‹ 50-56 дней) - 95%.
2. Гибель плодного яйца происходит в течение 24 часов после приема мифепристона, на что указывает значительное уменьшение концентрации прогестерона (2,5 раза).
3. Медикаментозный аборт, по сравнению с хирургическим абортом, характеризуется более низкой частотой осложнений (воспалительные заболевания матки и придатков, гематометра, нарушение менструального цикла), при наблюдении в течение 3-х менструальных циклов после аборта.
4. После медикаментозного аборта у пациенток с выявлененным овуляторным менструальным циклом, достоверных изменений показателей гонадотропинов, пролактина, эстрадиола и прогестерона не наблюдалось, а в случаях ановуляторного менструального цикла выявлялся достоверный дефицит концентрации по-ловых стероидов (эстрадиол, прогестерон). 

Список литературы 

1. Абашин В.Г., Бондаренко А.А., Курчишвили В.И., Кузнецова Т.В., Петросян А. С. Применение мифегина в практике гинекологических отделений военных лечебных учреждений. Методические рекомендации, Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000:8-18.
2. Астахова Т.М., Перминова СП, Сотникова Е.Н. Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодёжи. Материалы конф. М., 1995: 90-94.
3. Spitz I.M., Bardin C.W., Benton L, Robbins A. Early Pregnancy Termination with Mifepristone and Misoprostol in the United States. N. Eng. J. Med., 1998; 338:1241-7.
4. Winikoff В., Sivia I., Cayaji K.l, et al., Safety, Efficacy and Acceptability of Medical Abortion in China, Cuba, and India: a Comparative Trial ofMifepristone Misoprostol Versus Surgical Abortion. Am J. Obstet. Cynecol., 1997; 176:4317.
5. Winikoff D.M, Avagyan G.S, Vardanyan S.V Knowledge, attitudes and practice of abortion among women and doctors The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care.-Decision on Manuscrip IDDEJC=2008- 0126-R1
6. WHO. Medical Abortion at 57 to 63 Days Gestation with a Lower Dose of Mifepristone and Gemeprost. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2001; 80:447-451.
7. WHO. Lowering the Doses of Mifepristone and Gemeprost for Early Abortion: a Randomised Controlled Trial. British Journal of Obstet. and Gynecol., 2001; 108: 738-742.
8. WHO. Comparison of Two Doses of Mifepristone in Com- binaton with Misoprostol for Early Medical Abortion: a randomised trial. British J. Obstet. and Gynecol., 2000; 107: 524-530.
9. WHO. Randomised Controlled Triat of Levonorgesrel Versus the Yzpe Regimen of Combined for Emergency Contraception. The Lancet, 1998; 352 (9126): 428-433.
10. WHO. Low Dose Mifeprisone and Two Regimens of Le- vonorgestrel for Emergency Contraception: a WHO Multicentre Randomised Trial. The Lancet, 2002; 360 (9348): 1803-1810. 

Вопросы, ответы, комментарии