Амбулаторно-поликлиническая служба - основа стратегии при реструктуризации отрасли

По всем направлениям государственного проекта «Развитие первичной медицинской помощи» МЗ РА ежегодно планировал конкретные мероприятия, параметры их выполнения и ожидаемые результаты, основной задачей которого являлось повышение доступности и качества медицинской помощи, был определен перечень мероприятий, реализуемых в период реформы первичный медицинской помощи, контрольные показатели объемов их выполнения, некоторые показатели улучшения состояния здоровья. Анализ данных официальной статистики об объемах амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной населению с начала реализации проекта в сравнении с предшествующим 2005-2009г.г., выявил устойчивую тенденцию к их росту. Число посе-щений амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на одного жителя в среднем возросло с 10,3 (2005 г.) до 11,7 в 2009 г., т.е. на 13,6%, но остались ниже целевого показателя (2,6 посещения на одного жителя). Одновременно зарегистрирована тенденция к снижению доли посещений на дому, уровень кото-рых колебался от 9,8% до 12,9%, составив в среднем 10,3% в 2009 г., что ниже уровня 2005 г. - 10,8% [1-7].

Динамика показателей выполнения планов периодических медицинских осмотров декретирован-ных контингентов населения, а также профилактических скрининговых осмотров по большинству участков имела тенденцию к росту. Представленные данные свидетельствуют, что объемы данных видов профилактической деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений характеризуются довольно высокими показателями. Анализ объемов диагностических мероприятий, осуществляемых в АПУ, в динамике выявил тенденцию к их увеличению за изучаемый период. Так, число лабораторных исследований возросло на 32,4%, функциональных исследований и ультразвуковых - на 20,0% каждых, рентгенологических - на 22,2%. Число осмотренных с целью выявления туберкулеза составило в 2009 г. почти половину населения (48,8%) против 40,0% в 2005 г.

Таким образом, период реализации национального проекта характеризуется ростом посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений, со-хранением и некоторым увеличением объемов охвата периодическими осмотрами взрослого населения и профилактическими скрининг осмотрами в рамках традиционно осуществляемой этими учреждениями профилактической деятельности. Кроме того, отмечается устойчивая тенденция к увеличению объемов диагностических исследований, обусловленная улучшением оснащенности учреждений первичного звена современным оборудованием. Все это, с одной стороны, может свидетельствовать о повышении доступности первичной медицинской помощи, но с другой стороны, повышение нагрузки врача по ведению постоянно увеличивающегося объема заполняемой учетно-отчетной документации, отвлечение от основной деятельности на проведение ДД граждан врачей узких специальностей, численность которых штатными расписаниями ограничена, приводит к существенному ограничению доступности и не способствует повышению качества оказания ме-дицинской помощи. Заболеваемость злокачественными новообразованиями всех локализаций возросла с 343,3 в 2005 г. до 356,1 в 2009г. на 100 тыс. на-селения, т.е. на 3,7%. Заболеваемость злокачественными новообразованиями молочной железы имела неустойчивую тенденцию к росту и, в целом, за из-учаемый период увеличилась на 3,4%. Число злока-чественных новообразований шейки матки возросло с 14,6 в 2005 г. до 15,9 - в 2009 г. на 100 тыс. женского населения, т.е. на 8,9%, и несколько уменьшилось в 2008 г. - до 15,7 на 100 тыс. женщин. В целом рост данного показателя составил 7,5%. Обращает на себя внимание неуклонный рост числа новообразований предстательной железы - почти в 1,5 раза, а также смертности от них - с 16,3 до 19,5 на 100 тыс. мужского населения, т.е. на 19,6%. Возможно, рост показателей заболеваемости данной патологией обусловлен улучшением ее выявляемости проводимыми специальными исследованиями во время дополнительной диспансеризации. Не наблюдается устойчивой тенденции в отношении динамики показателей смертности от злокачественных новообразований всех локализаций, в том числе от рака молоч-ной железы, рака шейки матки.

Таким образом, увеличение объемов профилак-тической и лечебно-диагностической работы ЛПУ

Таблица 1. Общая заболеваемость по данным обращаемости (на 100 000 населения)

первичного звена в период с 2005 по 2009 г., в том числе и в рамках Проекта, привело к некоторым качественным позитивным сдвигам в состоянии здоровья жителей в отношении заболеваемости некоторыми инфекциями, улучшения выявляемости злоказлокачественных новообразований, туберкулеза. Анализ показателей общей заболеваемости взрослого населения по обращаемости в МЦ «Малатия» за период 2005-2009 гг. выявил тенденцию к их росту - с 1328,5 до 1367,3 на 1000 нас., т.е. на 2,9%.

Структура общей заболеваемости по классам МКБ-10 с 2005 г. практически не изменилась. Ли-дирующее положение занимают болезни системы кровообращения (23,4%), на втором месте - болезни органов дыхания (18,1%), на третьем - болезни костно-мышечной системы (9,5%), четвертом - бо-лезни мочеполовой системы (8,8%), пятом - болезни органов пищеварения (7,7%), далее следуют болезни глаза и его придаточного аппарата (6,4%), травмы и отравления (6,3%), болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (4,0). Динамика показа-телей первичной заболеваемости, как и общей, также демонстрирует устойчивую тенденцию к росту: с 505,3%о в 2005 г. до 524,8%о - в 2008 г., что составило 3,9% и превышал темп прироста показателя общей заболеваемости (2,9%). Удельный вес впервые выявленной патологии среди всех зарегистрирован-ных заболеваний возрос незначительно, составив в 2008г. 38,4% против 38,0% в 2005 г., т.е. на 0,4%.

Таблица 2. Уровень первичной заболеваемости по данным обращаемости (на 100 000 населения)

Структура впервые зарегистрированных заболеваний практически не претерпела изменений за из-учаемый период. Первые пять ранговых мест зани-мают болезни органов дыхания (37,0%), травмы и отравления (16,3%), болезни мочеполовой системы (8,9%), болезни кожи и подкожной клетчатки (6,7%), класс инфекционных заболеваний (4,6%), затем следовали глазные болезни (3,7%) и болезни системы кровообращения (3,4%). Уровень хронических заболеваний наиболее полно отражает эффективность работы учреждений здравоохранения, оказывающих медицинские услуги в конкретной экономической ситуации. В практическом плане важно знать не только уровень хронической заболеваемости, но также количественный состав больных хроническими заболеваниями, степень обращения пациентов за медицинской помощью и их потребность в медицинской помощи. Численность лиц с хроническими заболеваниями устанавливали на основе коэффициента хронизации, который определялся по формуле:

К_Хр=Х/У

где: К_хр - коэффициент хронизации, X - уровень об-ращаемости по ранее известному заболеванию, У - уровень первичной заболеваемости по этой же нозологии.

Произведенные нами расчеты показали, что из общего числа жителей, обратившихся в поликлини-ческие учреждения, 42,9% страдают хроническими заболеваниями. Уровень хронических заболеваний постепенно растет. Если в 2005 г. они выявлялись у 9 из 100 осмотренных, то в 2008 г. - 9,9, а в 2009г. - уже 14,3. Наблюдается устойчивая тенден-ция к увеличению показателей охвата населения дис-пансерным наблюдением в расчете на 1000 населе-ния: с 233,0%о до 246,5%о, т.е. на 5,8%.По числу диспансерных больных лидируют болезни системы кровообращения, объемы диспансерного наблюдения по данному классу возросли с 61,1%о до 66,7%о, т.е. на 9,2%. На втором месте - болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ, рост аналогичных показателей по которым был вдвое выше - с 30,1%о до 35,4%о, т.е. на 17,6%, на третьем - болезни органов пищеварения, уровень охвата диспансеризацией снизился с 27,1%о до 26,6%о (на 1,8%). Контингент наблюдения по новообразованиям возрос с 23,0%о в 2005 г. до 23,8%о в 2008 г. (на 3,5%), по классу болезней мочеполовой системы объемы наблюдения возросли с 18,0%о до 20,0%о (на 11,1%), по классу болезней органов дыхания - с 16,9%о до18,1%о (на 7,1%), болезней глаза и его придатков - с 12,0%о до 12,3%о (на 2,5%). Данные восемь классов заболеваний формируют состав контингента диспансерного наблюдения на 91,5%.

Анализ общей заболеваемости взрослого насе-ления за период 2005-2009 гг. выявил тенденцию к росту ее уровня с 1364,1%о в 2005 г. до 1458,0%о - в 2008 г., т.е. на 6,9%, что превышает средне-московские показатели, как по уровню, так и по темпу прироста. Охват взрослого населения диспансерным наблюдением, в целом, возрос с 245,5%о до 256,1%о, что составило 4,3%. Уровень заболеваемости, как общей, так и первичной, взрослого населения, прикрепленного к изучаемой поликлинике, в 2009 г. оказался ниже, чем в 2005 г., хотя и незначительно: на 1,0% и 2,0% соответственно, однако характеризовать эту тенденцию как стабильную пока преждевременно. Анализ дина-мики показателей временной утраты трудоспособности ожидаемых тенденций к ее снижению не выявил.

Сравнение динамики показателей общей и первичной заболеваемости по обращаемости взрослого населения в целом по поликлинике показало, что опережающие темпы роста первичной заболеваемости по отношению к общей по городу (3,8% против 2,9%) свидетельствуют об улучшении выявляемости болезней, обусловленное нара-щиванием диагностических возможностей лечебно-профилактических учреж дений. Показатели охвата диспансерным наблюдением в расчете на 1000 населения имеют тенденцию к росту, темп роста составляет 5,8%, что свидетельствует о некотором усилении профилактической направленности деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Таким образом, реализация проекта по разви-тию первичной медицинской помощи взрослому населению имеет положительные результаты в отношении повышения объемов лечебно-профилактической и диагностической помощи. Поставка в амбулаторнополиклинические учреждения диагностического оборудования способствовала росту объемов охвата населения диагностическими исследованиями. Так, флюорографическими исследованиями в 2009 г. охвачено более 50% прикрепленного населения против 47,3% в 2005 г. Количество ультразвуковых исследований увеличилось на 18,1%, в расчете на 100 посещений - с 5,6 до 5,9 (на 5,3%).

Практические рекомендации:

• неояходимо четко регламентировать деятельность врача-терапевта участкового по выпол-нению дополнительного объема работы в рамках государственного заказа, а также разработать систему экономической мотивации деятельности медицинского персонала как важное условие эффективной реализации программы;
• более конкретно определить цель и задачи проведения дополнительной диспансеризации граждан (ДД), а также критерии ее эффек-тивности, предусмотрев возможность разра-ботки альтернативных вариантов порядка и объемов проведения ДД с учетом особенностей регионального здравоохранения, его материально-технической базы, кадрового потенциала и т.д.;
• унифицировать механизмы сбора и учета информации о результатах ДД, с использованием единых методических подходов к анализу и обобщению ее итогов;
• разработать методические рекомендации по диспансерному наблюдению различных контингентов пациентов, выявленных в результате ДД;
• разработать систему мониторинга проекта, основанную на единой информационной системе и индикаторах, характеризующих процесс достижения цели и предусматривающих возможность управления этим процессом, в числе которых могут рассматриваться показатели эффективности использования ресурсов, уровни экстренной и плановой госпитализации обслуживаемого населения, в том числе лиц, состоящих на диспансерном учете, объемы и динамика структуры диспансерного контингента по группам здоровья, данные социоло-гических исследований и др;
• при разработке программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РА учитывать увеличение объемов медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, обусловленное расширением профилак-тической деятельности, в том числе проведением ДД. 

Список литературы

1. Ковалева В.В., Шавхалов Р.Н. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием 27-28 ноября 2008г., Тверь, Россия. 2008. С.127-128.
2. Шавхалов Р.Н. Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2008. Вып.5. С.44-46.
3. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Шавхалов Р.Н. Матер. Всеросс. Науч. практ. конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008). Иркутск. 2008. С. 450 - 453.
4. Шавхалов Р.Н. Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2008. Вып. 6.С.25-28.
5. Шавхалов Р.Н. Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 6. С. 8-11.
6. Шипова В.М., Гаенко О.Н., Плутницкая Г.Н. Бюлл.Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2009. Вып.4. С. 46-55.
7. Шипова В.М., Шавхалов Р.Н., Расстегаев В.В. Стоимостные оценки дополнительной диспансеризации работающих граждан (методические материалы). М.,2009. 38 с.

Вопросы, ответы, комментарии