Анализ эффективности реализации приоритетного государственного проекта «первичная охрана здоровья» в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Актуальность исследования. Ухудшение де-мографической ситуации и показателей здоровья населения, несмотря на проводимые реформы в здравоохранении РА, связано как с социально-экономическими переменами, так и с накопивши-мися проблемами в системе охраны здоровья граж-дан. Основные из них - недофинансирование, устаревшая материально-техническая база, низкая зара-ботная плата и, как следствие, снижение укомплек-тованности медицинскими кадрами штатов учрежде-ний первичного звена, их низкая мотивация к каче-ственному труду, структурные диспропорции отрас-ли, неэффективное использование ресурсов, существенное снижение профилактической направленно-сти системы здравоохранения и др. В результате, до-ступность и качество медицинской помощи не отвечают потребностям населения страны. Для измене-ния сложившейся неблагоприятной ситуации в здравоохранении и улучшения состояния здоровья насе-ления, качества жизни, был разработан приоритет-ный государственный проект «ПЕРВИЧНАЯ ОХРА-НА ЗДОРОВЬЯ». Главная задача проекта - создать предпосылки для базовых изменений в системе здра-воохранения.

Основными направлениями проекта, на первом этапе, явились укрепление первичного звена меди-цинской помощи, развитие профилактического на-правления, повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи, оказание медицин-ской помощи женщинам в период беременности и родов через систему родовых сертификатов, увели-чение пособий по материнству и детству. Выделены значительные объемы бюджетных ассигнований на укрепление ресурсной базы учреждений здравоох-ранения, диспансеризацию различных контингентов населения, проведение дополнительной вакцинации населения и мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний, оказание помощи женщинам во время беременности и родов, проведение неонатального скрининга на наследственные заболева-ния, оказание высокотехнологичной помощи, повы-шение уровня оплаты труда медицинских работников и т.д. Впервые за многие годы отрасль получила значительные государственные вложения. Выбранные на первые годы приоритетные направления проекта были ориентированы на поддержку именно пер-вичного звена медицинской помощи, на которое при-ходится наибольшая нагрузка по первому контакту с пациентом, раннему выявлению заболеваний, профи-лактике их развития. Дальнейшее развитие проекта было направлено на борьбу с основными причинами смертности населения: сердечно-сосудистыми за-болеваниями, травмами и отравлениями, а также на снижение младенческой и материнской смертности.

Все направления проекта требуют регулярного контроля, координации и оперативного планирова-ния со стороны государственных органов власти, т.е. наличия эффективной системы мониторинга, коррек-тирующей деятельность учреждений здравоохране-ния по практической реализации этих направлений. Практика показывает, что для реализации любых инновационных проектов необходимо их научно-методическое обоснование и обеспечение. Однако действующие нормативные документы и имеющиеся исследования оставляют нерешенными целый ряд вопросов по организации и эффективной реализации программы. На наш взгляд, необходим мониторинг и нормативного правового сопровождения проекта. Указания на это все чаще появляются в научных пу-бликациях [1-4]. Недостаточно полно отражены во-просы, касающиеся выявления различных проблем, возникающих в ходе реализации проекта на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений, анализа их причин и возможных путей решения с целью по-вышения эффективности проводимых мероприятий, предусмотренных программой проекта.

Исходя из вышеизложенного, нами было пред-принято данное исследование, посвященное вопро-сам эффективности реализации одного из первых и наиболее важных направлений проекта - развития первичной медико-санитарной помощи на примере МЦ Малатия. При этом, под эффективностью мы понимали, прежде всего, достижение обозначенных проектом целевых контрольных показателей (параметров) по направлению «Развитие первичной медико-санитарной помощи», установленных МЗ РА. В числе таковых были обозначены: повышение уровня материально-технического и кадрового обеспече-ния первичного звена, некоторые показатели улучше-ния состояния здоровья населения и др.

Цель исследования — научное обоснование предложений по повышению эффективности реализации национального проекта «ПЕРВИЧНАЯ ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ» в первичном звене оказания медицинской помощи на основе анализа его выполнения в 2005 - 2009 гг.

Объект исследования - поликлиника МЦ Малатия, оказывающая первичную медико-санитарную помощь взрослому населению.

Предмет исследования - законодательное и нормативно-правовое обеспечение реализации приоритетного национального проекта, ресурсное обе-спечение и динамика показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, ока- 

зывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, в условиях реализации при-оритетного национального проекта, результаты реализации проекта по направлению «Развитие первичной медицинской помощи» на различных уровнях управления.

Единицами наблюдения, в зависимости от по-ставленных задач, приняты: законодательный и нор-мативный правовой акт по обеспечению реализации национального проекта, официальный учетный и отчетный медицинский и финансовый документ, законченный случай дополнительной диспан-серизации, медицинский работник амбулаторно-поликлинического учреждения и др. Работа осу-ществлялась по комплексной методике с использо-ванием общепринятых методов исследования: изу-чение и обобщение опыта, анализ законодательных и нормативных правовых документов, выкопировка из медицинских и финансовых документов, ста-тистический, сравнительный анализ, непосредственного наблюдения, социологический, экспертный. Исследование проведено на основе анализа официальной статистической отчетности МЗ РА. Исследование включало анализ различных аспектов деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в динамике за период с 2005 по 2009 гг.

Для сбора сведений, не представленных в статистических отчетных документах, но являющихся важными в свете оценки процесса и результатов ре-ализации отдельных мероприятий проекта, разработан специальный статистический документ - карты, в которые вносилась информация из первичной учет-ной документации амбулаторно-поликлинических учреждений, компьютерной информационной базы данных поликлиники. Для детального изучения про-цесса формирования врачебных заключений, групп здоровья, оформления учетно-отчетной документа-ции по итогам диспансеризации граждан проведено социологическое исследование с использованием монографического подхода или изучения случая (case study). Это форма качественного описательного исследования, сущность которого заключается в углубленном выборочном исследовании какой-либо проблемы на отдельно взятом объекте. Ключевым методологическим моментом case study является опора на качественные методы сбора и анализа эм-пирического материала, изучение тех сторон проблемы, которые трудно или невозможно охватить тради-ционным анкетным опросом. Методы сбора инфор-мации включали участвующее или прямое наблюде-ние, неформализованное интервью, анализ документов. Интервьюирование проведено с врачами - непосредственными участниками проведения дополнительной диспансеризации в типичной поликлинике и экспертами из числа компетентных лиц и руководя-щего персонала учреждения.

Метод экспертных оценок использован для про-ведения содержательного анализа сведений, пред-ставленных в учетных формах «Медицинской карты амбулаторного больного». Данной экспертизе подвергнуто 17745 карт. Объектами наблюдения явля-лись отдельные действия врачей-специалистов по формированию законченного случая дополнительной диспансеризации, включая определение группы здоровья осмотренных граждан. Аргументация алгоритмов проводимой деятельности выяснялась в ходе неформализованного интервью. Сбор информации вышеуказанными методами обеспечил достовер-ность полученных результатов и позволил объектив-но оценить процесс практической реализации проек-та, выявить имеющиеся проблемы. В целях повыше-ния качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению РА предусмотрено выделение средств на подготовку и переподготовку врачей об-щей (семейной) практики, врачей-терапевтов участ-ковых и врачей-педиатров участковых. Значительны-ми финансовыми вложениями в реализацию основ-ных направлений проекта предусмотрено суще-ственное укрепление материально-технической базы и кадрового потенциала первичного звена медицин-ской помощи, увеличение доступности и качества медицинской помощи, в том числе специализированной, снижение уровня заболеваемости населения, в том числе социально значимой, профессиональной патологией.

В целом рассмотренные документы по своему объему и структуре охватывают все запланированные мероприятия проекта. Вместе с тем, постоянное внесение поправок, дополнений, изменений в изда-ваемые документы, часто с запозданием, неоднознач-ность формулировок, непоследовательность и противоречивость отдельных положений свидетельству-ют об изначально недостаточно четкой продуманности их разработки. Изменения, вносимые ежегодно в учетноотчетные документы, затрудняют проведение сравнительного анализа представленных результатов. Тем не менее, можно считать, что на данном этапе в РА в основном сформирована законодательная и нормативная правовая база, обеспечивающая реали-зацию основных направлений приоритетного национального проекта. Значительные финансовые вложения в реализацию основных направлений проекта позволили:

• существенно укрепить материально-техническую базу первичного звена медицинской помощи,
• укрепить кадровый потенциал участковой службы, повысить укомплектованность штатов меди-цинских работников поликлинических учрежде-ний, родильных домов и женских консультаций, введения системы родовых сертификатов,
• повысить уровень профессиональной квалифи-кации врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе участковой службы, с целью улучшения качества оказания первичной медико-санитарной помощи,
• активизировать профилактическую деятельность учреждений здравоохранения.

Тем не менее, проведенный анализ нормативной правовой базы проекта показал необходимость ее доработки, пересмотра отдельных положений, с учетом выявляемых проблем в ее реализации на практике, т.е. активного мониторинга, что повысит эффектив-ность выполнения заявленных программ проекта в свете дальнейшего его развития и совершенствования, связанное в том числе с подключением новых направлений. Существенно увеличилось количество участковых врачей в возрасте 25-29 лет (почти вдвое) и в возрасте 30-39 лет - более чем наполовину, сокра-тился удельный вес лиц предпенсионного и пенсионного возрастов. «Омоложение» кадров медицинских сестер, работающих с врачами-терапевтами участковыми, произошло, главным образом, за счет пополнения возрастной группы 18-25 лет, доля которой составила 53,7%. Произошедшие изменения в составе врачей участковой сети демонстрируют тенденции «омоложения» его как по возрасту, так и по стажу работы. Несомненно, внедрение современного диа-гностического оборудования в практику работы по-ликлиник расширяет возможности диагностики, что способствует улучшению выявления заболеваний, особенно на ранних стадиях, сокращению сроков ожидания обследований. Однако техническая осна-щенность амбулаторно-поликлинических учрежде-ний повлекла новые проблемы, главной из которых явилось обучение специалистов тех категорий, кото-рые должны работать на новом оборудовании.

В результате введения в эксплуатацию полученного оборудования повысилась доступность данных видов исследований для населения. В условиях повы-шенных требований к диагностической службе в свя-зи с усилением профилактической деятельности пер-вичного звена, данная проблема требует повышенно-го внимания. Очевидно, что для достижения ожида-емых результатов за счет укрепления диагностической базы лечебно-профилактических учреждений первичного звена и ее эффективного использования необходимо планирование и соответствующего ре-сурсного обеспечения. Поставку диагностического оборудования в ЛПУ должно предварять проведение исследовательской работы по определению реальной потребности в его видах с учетом перспективы его рационального использования в ЛПУ, а также возможностей диагностических центров. В целом, сле-дует отметить, что отсутствие системы выплат, сти-мулирующих надбавки медицинскому персоналу за объем и качество их труда, с одной стороны, лишает стимулов в работе, с другой - позволяет находиться на работе специалистам с недостаточной квалифика-цией, без стремлений к качественному труду. Без вве-дения экономического стимулирования эффективное развитие амбулаторно-поликлинической службы не может быть достигнуто. Большой объем профилак-тической работы, возложенный на врача-терапевта участкового в рамках государственного задания, не-возможно выполнить качественно без включения заинтересованности пациентов в сохранении своего здоровья. Таким образом, национальный проект, су-щественно укрепив материальную базу амбулаторно-поликлинической службы, не смог пропорционально повысить качество оказания первичной медицинской помощи из-за отсутствия объективной экономической составляющей, как в оплате труда, так и в финансировании ЛПУ.

Нами проведен анализ сводных данных о результатах диспансеризации граждан, осуществляемой в 2005-2009 гг. Выявлено, что 34,6% из них прак-тически здоровы, 24,0% имели риск развития заболе-вания, 40,9% - нуждались в дополнительном обсле-довании или лечении в амбулаторных условиях, 0,5% нуждались в дообследовании и лечении в стационарных условиях и 0,01% - в высокотехнологичных видах медицинской помощи (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов в группам по состоянию здоровья (в % к итогу)

Удельный вес граждан, у которых впервые выявлены заболевания при дополнительной диспансеризации, колебался от 3,9% до 8,6% и составил в среднем 4,8%. Среди зарегистрированных ранее известных хронических заболеваний у граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, 1-е ранговое место занимают болезни системы кровообращения, составившие 30,0%. Данный класс представлен, главным образом, ишемической болезнью сердца (15,6%) и болезнями, характеризующимися повы-шенным кровяным давлением (6,2%). На 2-м месте -болезни глаза и его придаточного аппарата (20,0%), в составе которых превалируют миопия, составляя 12,7%, катаракта -3,1% и глаукома - 0,4%. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают 3-е ранговое место, составляя 14,3%. Далее следуют болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (13,6%), болезни мочеполовой системы (7,8%), болезни органов пищеварения (7,3%), болезни органов дыхания (2,8%) и болезни нервной системы (2,6%) (рис. 2).

Подобная структура наблюдалась и в отношении заболеваний, впервые выявленных во время диспансеризации. Исключения составили глазные болезни, которые уступили свое второе ранговое место заболеваниям эндокринной системы, нарушениям обмена веществ. Контингент взятых под наблюдение формировался из больных следующих классов заболеваний и проблем, связанных со 

Рис. 2. Структура впервые выявленных заболеваний в зависимосмти от нозологии

здоровьем МКБ-10: системы кровообращения - 51,5%, эндокринной системы, нарушения обмена веществ - 16,2%, болезней глаза и его придатков - 7,8%, органов пищеварения - 6,7%, мочеполовой системы - 6,2%, костно-мышечной системы - 5,8%, доброкачественных новообразований - 1,7%, болезней органов дыхания - 1,4%, болезней крови и кроветворных органов - 0,6%, злокачественных новообразований - 0,1%(рис.3).

Рис. 3. Распределение диспансерных больных в зависимости от патологии

Нами проведено углубленное изучение состава лиц, проходивших диспансеризацию на уровне по-ликлиники МЦ Малатия. В числе граждан, прошед-ших ДД в 2005-2009 гг. подавляющее большинство (67,7%) составляли женщины. Большинство осмо-тренных (54,8%) представлено старшей возрастной группой (40-60 лет), 44,4% относились к более моло-дому трудоспособному населению: 21-45 лет и 0,8% -совсем молодые люди. Анализ возрастной структу-ры групп здоровья иллюстрирует общую тенденцию накопления нарушений здоровья с возрастом. Проведенный анализ состава контингентов, ежегодно про-ходивших ДД, показал, что доля лиц, проживавших на территории обслуживания учреждения, т.е. при-крепленных для наблюдения к поликлинике, осу-ществляющей ДД, колебалась от 34 до 40% в общей структуре осмотренных, остальные обслуживались в других ЛПУ. Сравнительный анализ распределения по группам здоровья прикрепленного и не прикре-пленного к поликлинике контингента выявил некоособенности: неприкрепленным к поликлинике гражданам чаще, чем прикрепленным, устанавли-ваются 1-я и 2-я группы здоровья, т.е. группы, не обязывающие врача на последующие действия в отношении этого контингента.

Экспертиза данных, регистрируемых в учетных формах показала, что не все врачи-специалисты определяют группу здоровья гражданину по резуль-татам осмотра. Наблюдаются случаи, когда регистрируется диагноз, а пациента относят к 1-й группе здоровья. Например, при диагнозе «миопия», «ка-таракта» окулист определяет 1-ю группу здоровья, как и невролог или терапевт в случаях, когда уста-навливался диагноз «артроз». Врач-терапевт, делая заключительную запись, может вынести только один основной диагноз, как предусмотрено программой автоматизированной обработки данных, установленной в учреждении. Разумеется, при наличии патологии со стороны системы кровообращения регистрируется данный класс болезней, при отсутствии таковой - учитываются другие классы заболеваний, в первую очередь, социально значимые - болезни эндокринной системы, онкопатология и другие. Дополнительные обследования и консультации других специалистов в процессе ДД никому не назначались, поскольку, как определено нормативными документами, с установлением группы здоровья случай ДД считается завершенным, следовательно, уточнение диагноза не подразумевается. План действий врача при наличии отклонений в результатах исследований нормативными актами не прописан. Таким образом, ДД является, по сути своей, медицинским осмотром.

Из интервью с врачами, участвующих в прове-дении дополнительной диспансеризации, и экспер-тами из числа опытных специалистов и руководяще-го персонала поликлиники было выяснено, что от-сутствие четких инструктивных материалов вызывает трудности в определении группы здоровья при том или ином нарушении, имеющемся у пациента. Поскольку автоматизированная обработка предусма-тривает регистрацию лишь одного диагноза, то с целью учета сопутствующих заболеваний врачами про-водится неавтоматизированная обработка сведений, представленных в этих картах. Очевидно, что выяв-ленные различия в структуре групп здоровья, пред-ставленные в отчетных данных по поликлинике, за разные временные периоды, являются следствием неоднозначного толкования полученных данных.

Выводы

Анализ законодательной и нормативной право-вой базы национального проекта «Здоровье» показал, что по своему объему и структуре она обеспечивает реализацию планируемых мероприятий проекта по направлению «Развитие первичной медицинской помощи». Вместе с тем, постоянное внесение поправок, дополнений, изменений в издаваемые нор-мативные документы, неоднозначность формулиро-вок, непоследовательность и противоречивость от-дельных положений свидетельствуют о недостаточ ной изначально четкой продуманности их разработки. Кроме того, постоянные изменения, вносимые в учетно-отчетные документы, затрудняют проведение сравнительного анализа представленных результатов. Нормативная правовая база проекта нуждается в доработке, пересмотре отдельных положений с учетом мнений непосредственных исполнителей реализуемых программ.

Отмечено «омоложение» и некоторое повышение общего квалификационного уровня кадрового потенциала участковой службы. Существенно уве-личилось количество участковых врачей в возрасте 25-29 лет (почти вдвое) и в возрасте 30-39 лет - более чем наполовину, снизился удельный вес лиц пред-пенсионного и пенсионного возрастов. Доля врачей, имевших сертификаты специалистов, возросла с 79,5% до 98,9% от общей численности данной ка-тегории врачей. Наблюдалось повышение удельного веса врачей-терапевтов с высшей и 1-й квалифика-ционной категорией с 71,4% до 83,3%, а также средних медицинских работников - с 25,0% до 31,0% соответственно.

Охват дополнительной диспансеризацией, в це-лом, соответствовал плановым показателям. Выяв-лено, что 34,6% из них практически здоровы, 24,0% имели риск развития заболевания, 40,9% - нуждались в дополнительном обследовании или лечении в амбулаторных условиях, 0,5% нуждались в дообсле-довании и лечении в стационарных условиях и 0,01%

-в высокотехнологичных видах медицинской помо-щи. Удельный вес граждан, у которых впервые выяв-лены заболевания при дополнительной диспансери-зации, составил в среднем 4,8%.

Установлены существенные различия в струк-турах групп здоровья на уровне отдельных участков поликлиники. Колебания удельного веса 1-й группы здоровья составляли от 9,4% до 62,4%, 2-й группы - от 9,3% до 35,9%, 3-й - от 24,1% до 76,9%. Указан-ные различия являются следствием неоднозначного толкования практическими врачами каждой группы здоровья, что снижает информативность результатов дополнительной диспансеризации и определяет не-обходимость разработки четких критерий групп здо-ровья на внебольничным уровне.

Анализ показателей общей заболеваемости взрослого населения за изучаемый период выявил тенденцию к их росту - с 1328,5 до 1367,3 на 1000 нас., т.е. на 2,9%. Опережающие темпы роста пер-вичной заболеваемости по отношению к общей может свидетельствовать об улучшении выявляемости болезней, обусловленном наращиванием диагности-ческих возможностей лечебно-профилактических учреждений.

Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению показателей охвата населения диспансерным наблюдением: с 233,0%о до 246,5%о, т.е. на 5,8%. Объемы диспансерного наблюдения по классу болез-ней системы кровообращения возросли с 61,1%о до 66,7%о, т.е. на 9,2%, по классу болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ рост показателей был вдвое выше - с 30,1%о до 35,4%о, т.е. на 17,6%. Рост данных показателей диктует необходимость ускоренной разработки методических материалов на поликлиническом уровне по диспансерному наблюдению различных контингентов больных.

Таким образом, с целью повышения эффективности выполнения программы национального проек-та по направлению «Развитие первичной медицин-ской помощи» необходимо:

дальнейшее совершенствование нормативной правовой базы,обеспечивающей реализацию плани-руемых мероприятий,

разработать и утвердить порядок определения потребности в конкретных видах медицинского оборудования с учетом условий и характера деятельности медицинских учреждений, а также определить правила подготовки его использования в соответствии с конкретными условиями, предусмотрев, в том числе, обучение необходимых специалистов для работы на поставленном оборудовании.

Список литературы 

1. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Трегубов Ю.Г.,Шавхалов Р.Н., Головина С.М. Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2007. Вып. 2. С. 30-33.
2. Шавхалов Р.Н. Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2007. Вып 1. С.134-137.
3. Шавхалов Р.Н. Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2007. Вып. 6. С. 94-97.
4. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Гришина Н.К.,Шавхалов Р.Н., Белостоцкий А.В. Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2009. Вып. 1. С. 84-86.

Вопросы, ответы, комментарии