Эмпирическая антибактериальная терапия и этиология нозокомиальных осложнений в отделении реанимации и интенсивной терапии

Практика применения антибиотиков представ-ляет собой комплекс организационных медицинских мероприятий, направленных на повышение эффективности и безопасности их использования. Ее принципиальное отличие от применения любых других лекарственных средств заключается в том, что только для антибиотиков характерно практически неиз-бежное снижение с течением времени эффективности, вследствие развития лекарственной устойчивости [5]. В практике отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) антибактериальная терапия (АБТ) является одной из важнейших составляющих компонентов лечения больных. Формирование ин-фекционных осложнений в реанимации повышает уровень потребления антибактериальных препаратов (АБП) в 10 раз, по сравнению с другими отделениями клиник [10]. В ОРИТ, как правило, АБП получают более 60% пациентов [11], что опосредовано состоянием иммунного дефицита, характерным для контингента отделения, а также активной селекцией высокопатогенных возбудителей, устойчивых к анти-бактериальным средствам. Назначение АБТ в ОРИТ преследует две цели: лечение ведущего патологиче-ского процесса и/или нозокомиального осложнения (НО). В обоих случаях эффективность АБТ зависит от своевременности ее начала, характера выбранного режима, этиологической картины возбудителей и их резистентости к АБП, адекватности эмпирического применения монотерапии или комбинации препаратов с целью максимального расширения спектра их антимикробной активности и т.п. Однако по послед-ним научным данным [4,6,8] около 30% пациентов ОРИТ получают неадекватную АБТ, при этом летальность в таких случаях в 2 раза превышает данный показатель при адекватности АБТ. К сожалению, даже запоздалое назначение адекватной АБТ не влияет на эффективность лечения и на смертность в отделении. В этой связи проблема выбора оптимального режима АБТ весьма актуальна, особенно для больных ОРИТ.

Цель исследования. Изучение зависимости формирования этиологического спектра возбудителей НО от режима проводимой эмпирической анти-бактериальной терапии в ОРИТ.

Материал и методы. Проведен мониторинг у 936 пациентов, госпитализированных в ОРИТ общего профиля Медицинского Центра “Эребуни’г. Еревана в период 2001-2009гг. Женщины составили 26,2%, мужчины - 73,8%, средний возраст больных колебался в пределах 21,7±5,3 лет, продолжитель-ность госпитализации в отделении - 32,1±10,4 суток, уровень сознания по GCS-10.6±4.3, тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II - 26,1±1,4 балла, оперативные вмешательства были проведены у 48,9% больных, общая летальность составила 45,2%. Мы исследовали этиологию инфекционных осложнений, развившихся у пациентов через 48час. и более с момента госпитализации в ОРИТ при условии отсутствия последних на момент госпитализации. Забор клинического материала осуществляли по методике Techniques en reanimation» [9], выделение и иден-тификацию микроорганизмов, а также определение их чувствительности к АБП на основании “Приказа № 535 от 22 апреля 1985г.”[2]. При поступлении в ОРИТ больные получали деэскалационную эмпи-рическую АБТ на основании данных протокола, раз-работанного в отделении. Выбор режима терапии за-висел от основной патологии, типа НО, спектра веду-щих возбудителей и результатов бактериологического контроля их резистентности к антибиотикам в от-делении на данный конкретный период времени.

Результаты и обсуждение.

Было выявлено 354 НО, основными из которых являлись - пневмония (28,7%), раневая инфекция (20,4%), урологическая инфекция (15,3%), инфекция кровотока (13,5%) и послеоперационная абдоми-нальная инфекция (11,2%). За весь период проведен-ного исследования идентифицировано 2 403 штамма с превалированием факультативно-анаэробных ми-кроорганизмов: кокковые формы (Staphylococcus au-reus - MSSA, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Streptococcus spp.), неферментирующие бакте-рии (Pseudomonas spp.), бактерии семейства Entero- bacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter spp., Citro- bacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Salmonella spp.). Облигатно-анаэробные бактерии (Clostridium spp., Bacteroides spp., Fuzobacterium, spp., Peptococc spp., Peptostreptococc, spp., Eubacterium spp.), а также дрожжеподобные грибы рода Candida. Ведущими в этиологии НО были Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Staphylococcus aureus и дрож-жеподобные грибы рода Candida. Все остальные микроорганизмы составили около 10,9% в общей струк-туре возбудителей гнойно-воспалительных процессов.

В России основными грамотрицательными возбудителями нозокомиальных инфекций в ОРИТ [3] являются Pseudomonas aeruginosa (34,6%), Acineto- bacter baumannii (15,1%) и предствители семейства Enterobacteriaceae (45,2%), прежде всего — Klebsiella pneumoniae (13,8%) и Esherichia coli (12,8%). Этиологическая картина НО в ОРИТ “Эребуни” по годам исследования была следующей (рис. 1). В разные годы ведущими возбудителями НО в отделении были следующие микроорганизмы: Pseudomonas spp.-максимальный уровень идентификации характерен для 2005г. (4,36%); Escherichia coli - 2004г. (2,4%); Enterobacter spp. - 2003г. (3,00%); Staphylococcus au-reus - 2002г. (1,83%) и дрожжеподобные грибы рода Candida - 2002г. (5,86%).

Puc. 1. Спектр раапределения оановных возбудителей инфекционных оеложнений в ОРИТ

В нашем исследовании изоляты Candida spp. были ведущими возбудителями НО в течение всего периода исследования, с пиком диагностирования в 5,86% (2002г.) В динамике с 2001 до 2009гг. определена общая тенденция к повышению значения грамнегативных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceaе: Escherichia coli - от 1,45% (2001г.) до 1,66% (2009г.) и Enterobacter spp. - от 1,04% (2001г.) до 2,91% (2009г.), на фоне постепенного понижения концентрации Candida spp. - 3,20% (2001г.) и 2,95% (2009г.). Данные возбудители, особенно при выделении из стерильных локусов (кровь, моча, цереброспинальная жидкость), создавали все условия риска развития сепсиса.

Так называемыми “проблемными микроорганизмами” для отделения считаются бактерии, широко распространенные в окружающей среде, устойчивые к действию дезинфекционных средств и быстро приобретающие резистентность к АМП. Уровень идентификации одного из таких штаммов (Pseudomonas spp.) постоянно варьировал от 2,20% (2001г.) с тенденцией к повышению в 4,36% (2005г.) и последующим резким снижением до 2,62% (2008г.) и 2,87% (2009г.). Другим представителем «проблемных микроорганизмов» являлся Staphylococcus aureus, достигающий значения 1,20% в 2001г. с уменьшением в дальнейшем до 0,70% в 2009г.

При сравнении с результатами последнего анализа ведущих проектов в области исследования ан-

Таблица 1. Ведущие возбудители НО

тибиотикорезистентности NPRS, «РЕЗОРТ» и «РЕ-ВАНШ» [3,4,6], отмечается относительное возрастание роли Pseudomonas aeruginosa в последние де-сятилетия - 35%. По данным международных исследований и рекомендаций российских сообществ, ре-гулярный мониторинг НО способствует снижению заболеваемости и уменьшению резистентности микроорганизмов - возбудителей НО к используемым АМП [7]. Проведенная нами работа выявила явные изменения уровней диагностики ведущих возбуди-телей гнойно-воспалительных процессов в период с 2001по 2009гг. (табл. 1).

Если, начиная с 2006г., наблюдалось некоторое выравнивание в процентном соотношении идентифицированных изолятов, то к 2009г. были определе-ны почти равнозначные концентрации Enterobacter spp. (2,91%), Pseudomonas spp. (2,87%) и Candida spp. (2,95%). На этом фоне надо отметить уменьшение этиологического значения Staphylo^^m aureus (0,70%) и Escherichia coli (1,66%). Причину сложив-шейся ситуации мы видим в характере и режимах на-значаемой эмпирической АБТ, основанной на рези-стентности идентифицированных возбудителей к антибиотикам.

В отделении деэскалационную эмпирическую АБТ проводили препаратами широкого спектра дей-ствия, до момента идентификации возбудителя и спектра его антибактериальной чувствительности. Решение о продолжении, ограничении или отмене назначенной терапии принимали с учетом клинической картины заболевания, результатов бактериологических посевов и соответствия критериям эффективности АБТ [1]. На протяжении всего периода исследования (2001-2009гг.) применяли следующие режимы эмпирической АБТ (табл. 2).

В 2001-2002гг. I режим был представлен амоксициллин/клавулонатом; II режим - цефало- споринами - 1,2,3 поколения +метронидазол. 2007-2008гг.: I режим - амоксициллин/клавулонат, моксифлоксацин; II режим - цефалоспорины - 3,4 поколения + метронидазол. В 2004г. перечень назначаемых препаратов I режима был расширен за счет ампициллина/сульбактама, а в 2005г. в протокол IIрежима был введен цефалоспорин 4 поколения (цефепим). В 2003 и в 2006гг. к I режиму был добавлен ципрофлоксацин, а ко II - цефалоспорины - 3 поколения (цефтриаксон, цефоперазон).

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия (2001-2009гг.)

CFP-цефалоспорины; AG-аминогликозиды; ZP-защищенные пенициллины; FH-фторхинолоны; MNZ-метро- нидазол. Ms-амикацин/сульфат; Ac-амоксициллин/ клавулонат; As-ампициллин/сульбактам; С/-ципрофлок- сацин; Ы/'-моксифлоксацин; Lf-левофлоксацин; At-азитромицин.

Максимально широкий выбор АБП при про-ведении двух режимов эмпирической АБТ отмечен в 2003г. (I режим - амоксициллин/клаву- лонат, ципрофлоксацин, азитромицин; II режим -цефалоспорины-3 поколения: цефтриаксон или цефоперазон+метронидазол) и в 2009г. (I режим - амоксициллин/клавулонат, моксифлоксацин, левоф- локсацин, ампициллин/сульфат, азитромицин; II ре-жим - цефалоспорины - 3 поколения: цефтриаксон или цефотаксим+метронидазол). Расширение спектра назначаемых антибиотиков в эти годы привело к выравниванию уровня распределения возбудителей НО. Позитивным считаем уменьшение селекции конкретных изолятов в ОРИТ, и, одновременно, понижение развития резистентности, что может оказать существенную помощь при решении вопроса выбора препаратов для назначения адекватной и эффективной АБТ инфекционных осложнений в отделении.

Так, выявленные периодические изменения диа-гностического значения Candida spp. были следстви-ем введения с середины 2001г. в протокол эмпири-ческой АБТ противогрибкового препарата флуконазола. Его максимально широкое назначение в 2004г. способствовало резкому повышению этиологической роли Candida spp. в этот период (8,60%). Поэтому с 2006г. мы полностью отказались от этой тактики, ввиду чего произошло полное нивелирование ди-агностирования данного микроорганизма. Уменьше-ние этиологической роли Pseudomonas spp. было характерно для 2005, 2006, 2007 и 2008гг. (по 0,50% со-ответственно), когда в режиме протокола эмпирической АБТ был максимально охвачен спектр антибиотиков, активных в отношении синегнойной палочки: цефоперазон, цефепим, ципрофлоксацин, моксифлоксацин. Зарегистрированный высокий показатель идентификации Pseudomonas spp. в 2009г. (4,30%), по-видимому, можно объяснить сменой режима АБТ:I-режим - амоксициллин/клавулонат, моксифлокса- цин, левофлоксацин, ампициллин/сульфат, азитромицин; II-режим - цефалоспорины - 3 поколения (цефтриаксон или цефотаксим). Среди представленных АМП, в результате селекции резистентных штаммов эффективными в отношении к Pseudomonas spp., были только моксифлоксацин, левофлоксацин и азитромицин.

Таким образом, назначение препаратов широкого спектра действия неизбежно приводило к избирательноой селекции конкретных возбудителей гнойно-воспалительных процессов больных ОРИТ.

Выводы. Динамика селекции основных возбудителей НО, определяющих этиологическую структуру ОРИТ, находится в непосредственной зависимости от назначаемых препаратов в режиме деэскалационной эмпирической АБТ. 

Список литературы 

1. Лечение тяжелого сепсиса в и септического шока. Перевод с англ. Г.Р. Акопян, Р.В. Акопян. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, кафедра хирургических болезней 1 ЕГМУ им. М. Гераци. 2006.
2. Приказ МЗ СССР №535 для выявления и идентифи-кации факультативно-анаэробных, облигатно анаэробных и микроаэрофильных микроорганизмов/ 22.04. 1985.
3. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Кречикова О.И. с соавт. Клин микробиол. антимикроб. химиотер. 2008. 10 (1).
4. Семина Н.А., Страчунский Л.С., Козлов Р.С. с соавт. Информационное письмо. Available from: http://www. antibiotic.ru/iacmac/ru/pub/letters/argrmnoz/.
5. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. В кн. Практиче-ское руководство по антиинфекционной химиоте-рапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М. 2002. 32-39.
6. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Рябкова Е.Л. с со- авт. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2002. 4. 379-90.
7. Фокин А.А., Галкин Д.В., Мищенко В.М., Муравьев А. А., Козлов Р.С.. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2008. 10(1):4-14.
8. Яковлев С.В., Белобородов В.Б., Сидоренко С.В. и др. Клин.фармак. и терапия. Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов. Академия Антибактериальной Терапии. Москва. 2006.15(2). с.1-8.
9. Lemaire F. Techniques en reanimation . Revue Journal Title. 1990 [Note(s) : XIII , 386 p., ] (bibl.: dissem.) ISBN 2-225-81759-6
10. Roder B.L., Nielson S.L., Mangussen P., et al. J.Antimicrob. Chemother.1993. 32. 633-642.
11. Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M., et al. JAMA 1995. 274. 639-44. 

Вопросы, ответы, комментарии