Цитокиновый баланс у больных с множественной травмой в отделении Реанимации и интенсивной терапии

В настоящее время во всем мире отмечается постоянный рост травматизма. Так, в США ежегодно от травм умирают 150тыс., становятся инвалидами 380тыс. и получают увечья 10-17млн. человек. Повсеместно, наиболее частой причиной травм становятся дорожно-транспортные происшествия. В России ежегодно происходит около 170тыс. ДТП, в которых гибнут 34тыс. и получают увечья 225тыс. человек. Особенностью травматизма последних лет стало увеличение тяжести повреждений и изменение их структуры. Существенно возрос (до 25-80%) удельный вес множественных и сочетанных политравм [1].

На воздействие травмы организм реагирует изменениями клеточного и гуморального иммунитета, зависящими от индивидуальных особенностей иммунологической толерантности человека. Современные клинические и экспериментальные данные о развитии иммунной недостаточности у пострадавших с множественной травмой свидетельствуют об аномальной выработке различных медиаторов, что приводит к торможению обеих форм иммунного ответа и к развитию в последующем иммунного паралича. Доказано, что у пострадавших с политравмой без септических осложнений, как правило, отмечается сохранение мононуклеарными клетками способности к высокой спонтанной продукции как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов на протяжении 10 суток посттравматического периода [6]. Определяющую роль в пролиферации и дифференцировании клеток иммунной системы играют цитокины [2], которые обеспечивают информационный обмен между клетками, вовлеченными в воспалительный процесс [5]. Поэтому закономерно, что одним из ключевых факторов иммунных дисфункций, наблюдаемых при тяжелых травматических поражениях, является нарушение баланса цитокинов. Известно, что Тh1 цитокины регулируют клеточный иммунитет, Тh2 клетки ответственны за синтез антител, а главными переносчиками развития иммуносупрессии и иммунопаралича в посттравматическом периоде являются противовоспалительные медиаторы, в особенности ИЛ-4. Поэтому, определение основных показателей иммунореактивности (количество Т-лимфоцитов - СD2+, Т-хелперов/индукторов -СD4+, Т-супрессоров/ цитотоксических клеток -СD8+, иммунорегуляторного индекса СD4+/ СБ8+), сывороточных IgG, IgM, IgA и субпопуляции естественных клеток-киллеров (СD56+) у больных с политравмой весьма актуально.

Цель работы: изучение изменения уровня маркеров цитокинового баланса у больных с множественной травмой в динамике.

Материал и методы. Проведены клинико-лабораторные исследования у 76 пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинского центра «Эребуни» г. Еревана, пострадавших в результате дорожно-транспортных происше-ствий (27,6% - женщин и 72,4% мужчин). Средний возраст колебался в пределах 21,7±5,3 (18-49 лет), продолжительность госпитализации в отделении - 32,1±10,4 суток, уровень сознания по GCS-10.6±4.3, тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II - 26,1±1,4 балла. Общая летальность составила 43,9%.

Обследование проводили в динамике: при по-ступлении больных в стационар - 1-3 сутки (фаза индукции иммунного ответа), 5 - 10 день (иммунорегуляторная фаза) и 15 сутки (эффекторная фаза) пост- травматического периода. Иммунологические ана-лизы проводили посредством моноклональных антител (Dynabeads M-450 “Dynal”, Norway), непрямым иммунофлуоресцентным методом (“МедБио- Спектр”, Москва), методом радиальной иммунодиффузии (“Orgenics”) и методом твердофазного ИФА (“Diaclone”, France и ЗАО “Вектор-Бест”). Оценка статистической значимости показателей и достовер-ности различий сравниваемых выборок осуществлялась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже p‹0,05.

Результаты и обсуждение. В результате проведения иммунологических исследований нами были получены следующие результаты.

Динамика изменений показателей иммунитета у пострадавших

Как видно из полученных данных, у больных с политравмой были выявлены нарушения в звеньях иммунологического статуса как на клеточном, так и на гуморальном уровнях. В фазе индукции для на-рушений был характерен гипореактивный тип ответа со свойственными для него лимфопенией, сниже-нием (в основном по всей группе пострадавших) показателей клеточного иммунитета, а также концентрации сывороточных иммуноглобулинов. В динамике, на фоне проводимой в ОРИТ терапии, отмеча-лось продолжение иммунодепрессии на протяжении всей пролиферативной фазы. Способы диагностики и прогнозирования течения множественных и сочетанных травм, известные в травматологии, основаны на динамике параметров клеточного иммунитета: ре-акций Т-, В-, 0-лимфоцитов; изменения активности Т-супрессоров и Т-хелперов, естественных киллеров (А Е К), макрофагов и т.п. А также факторов гуморального иммунитета - изменение уровней иммуноглобулинов А, М, G; комплемента, пропердина, в-лизинов и др. [1]. Доказано, что динамика иммунологических показателей при травме неоднозначна и чаще носит констатирующий характер [9].

В проведенных нами исследованиях было опре-делено, что в фазе индукции для состояния иммуно-генеза характерны комбинированная форма вторич-ного иммунодефицита (81%), сочетанное нарушение гуморального и клеточного иммунитета (50%) и не-достаточность только клеточного звена (25%). Де-фекты Т-клеточной системы в основном проявлялись недостаточностью Т-хелперов, реже наблюдалось снижение показателей В-лимфоцитов (23%), в меньшей степени страдала популяция естественных клеток-киллеров (11%). По мнению группы авторов [3,4], с точки зрения адаптивных реакций иммуните-та, политравма сопровождается тяжелыми иммунны-ми дисфункциями. К клеточным элементам, косвен-но отражающим специфическую резистентность к инфекциям, относятся также В-популяции лимфоци-тов. Для оценки иммунологической реактивности организма важна оценка их количества и функциональной активности по концентрации иммуноглобулинов классов А, М и G. В фазе индукции нами было отмечено выраженное уменьшение уровня IgG - главного компонента гуморального иммунитета (605.7± 69.19 mg/dL), а также ^М (53.8 ±3.97 mg/dL). Очевидно, резкое понижение в крови количества В-лимфоцитов связано с их миграцией в регионарные лимфоузлы, где они трансформируются в плазматические клетки - основные продуценты антител [9]. В динамике у пострадавших выявлено приближение данных по-казателей к нижнему уровню нормы в эффекторной фазе посттравматического периода: IgG - 676 mg/dL (N=800-1800 т^Л), ^М - 59 mg/dL (N=60-370mg/dL).

Результаты изучения уровней основных цитокинов в системной циркуляции у пострадавших с множественной травмой свидетельствуют о фор-мировании выраженной регуляторной иммуносу-прессии в результате глубокой анергии мононукле- арных клеток. Эти составляющие общей иммуно-депрессии появляются уже в ранние сроки травматической болезни (на протяжении острого периода и периода относительной стабилизации жизненно важных функций). В поздние сроки после травмы (период максимальной вероятности развития инфекционных осложнений) выраженная регуляторная иммуносупрессия, а также анергия монону- клеарных клеток становятся ведущими механизмами формирования и углубления системной иммуно-депрессии как типового звена патогенеза травмати-ческой болезни [7,8]. Однако указанные параметры клеточного и гуморального иммунитета входят в характеристику общего иммунного статуса организма и подвержены изменениям не только во время таких повреждений, как множественная травма, но и при других нозологиях. Поэтому ведется поиск более достоверных критериев прогнозирования течения тяжелых травм опорно-двигательного аппарата [1].

Многоцентровыми исследованиями описаны популяции T (Tregs) ячеек, которые могут регулиро-вать иммунный ответ. Они не предотвращают начальную активацию, а скорее подавляют длительный иммунный ответ и предотвращают хронические и потенциально разрушительные процессы. Не имея характерных для Th1 или Th2 клеток свойств, они могут подавлять ответы как Th1, так и Th2 цитокинов. Появление Tregs-thymus дает начало CD4/CD25/Foxp3 клеткам, которые функционируют как Tregs. Однако механизм данного явления еще не установлен. Некоторые T клетки индуцируют синтез Tregs на периферии антигеном, или IL-10, или TGF-p. В этой связи CD4+/CD25+/Foxp3 упоминаются как клетки Tr1, ко - торые подавляют иммунные ответы секрецией IL10 и индуцированы TGF. Часть цитокинов CD8+ могут также быть индуцированы антигеном и IL-10, и стать клеткой Treg. Эти клетки - CD8+/Foxp3, подавляют клетки контакт зависимым механизмом или секреци-ей цитокинов. Исследования Tregs ячеек были проведены в лаборатории in vitro. К сожалению их су-ществование в естественных условиях пока не дока-зано [10].

Заключение. Выявленные особенности изменения иммунологического статуса при политравме подтверждают тот факт, что основными компонентами депрессии специфического иммунитета является недостаточность зрелых эффекторных и регуляторных клеток адаптивного иммунитета (Т-лимфоцитов и Т-хелперов) в сочетании со специфичными эффекторными молекулами (IgG и IgM). Резкое снижение показателей Т-системы в фазе индукции иммунного ответа и низкий уровень сывороточных IgG и IgM на первом этапе исследования могут служить маркерами для динамического лабораторного контроля развивающейся гипореактивности иммунной системы. 

Список литературы 

1. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х. и др., Политравма. Септические осложнения. Новосибирск. 2005. 390с.
2. Афонин А.Н. Осложнения тяжелой сочетанной травмы. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2005. N 2. с.1-17.
3. Благовещенский С.В., Винницкий Л.И., Черепахина Н.Е. с соавт. Аллергология и иммунология. 2005, т.6. N 2, с.145.
4. Бунятян К.А., Инвияева Е.В., Винницкий Л.И. Аллергология и иммунология. 2005. т.6. N 2. с.143.
5. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Зотова Н.В., Копалова Ю.А. Интенсивная терапия. 2006. N 1. с.9-13.
6. Козлов В.К. Сепсис - этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. С.-Петербург. 2006. с.304.
7. Козлов В.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения. Под ред. Е.К. Гуманенко и В. К. Козлова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. с.253-312.
8. Малыш И.Р., Козлов В.К., Згржебловская Л.В. Украин. журнал экстремальной медицины. 2005. Т. 6. № 3. с. 66-77.
9. Ягудина Л. А. Клинико-лабораторное обоснование целесообразности применения ксимедона у больных с посттравматическими гнойно-воспалительными осложнениями. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань. 2005.
10. http:// pathmicro.med.sc.edu/bowers/imm-reg-ver2.htm.

Вопросы, ответы, комментарии