Особенности соматического и гинекологического статуса женщин

Любое вмешательство во внутреннее состояние организма, терапевтическое или хирургическое, кроме желаемых результатов, которые явились целью вмешательства, имеет и другие, нежелательные, а иногда и непредвиденные последствия [2]. Доказано, что после гистерэктомии организм женщин претерпевает целый ряд нейро-гуморальных изменений, связанных с нарушением обратных рецепторных связей. Это ведет к развитию постгистерэктомического синдрома (ПГС), который состоит из вегето-невротических, психо- эмоциональных и обменно-эндокринных расстройств [3,5,6].

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей соматического и гинекологического статуса у женщин перименопаузального возраста, перенесших гистерэктомию.

Материал и методы. Для достижения основной цели нами были обследованы 120 женщин. Основную группу составили 90 женщин перименопаузального возраста, обратившихся в Научно-исследовательский центр охраны здоровья матери и ребенка с симптомами различных гинекологических заболеваний, которые явились показанием для проведения гистерэктомии. По ведению в послеоперационном периоде, в первую группу вошли 40 пациенток, которым была проведена экстирпация матки с придатками с пос-ледующей заместительной гормональной терапией (ЗГТ), 50 пациенток после гистерэктомии с придат-ками без ЗГТ составили вторую основную группу. Возраст обследованных женщин основной группы колебался в пределах 45-55 лет, составляя в среднем 48,8±0,3 лет. Группу контроля составили 30 женщин того же возраста с физиологическим течением есте-ственной перименопаузы. В данную группу включены женщины, у которых после последней менстру-ации не прошло 12 месяцев и при дальнейшем на-блюдении ни у одной из них в течение года и больше кровянистых выделений не наблюдалось. С целью определения клинической формы менопаузального синдрома, степени выраженности различных групп симптомов до и после операции, а также контроля эффективности лечения использован метод расчета общепринятого модифицированного менопаузального индекса (ММИ) Куппермана в модификации Е.В. Уваровой [1,4]. Этот метод позволяет получить более полную характеристику нейро-вегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений с четким их разделением, что имеет особое значение для оценки эффекта проводимого лечения.

Результаты и обсуждение. Все группы, вне зависимости от принципа деления, были в целом похожи по ряду показателей. При сравнении возраста, индекса массы тела (ИМТ) не было выявлено достоверной разницы между исследуемыми группами; при этом средний возраст женщин основной группы (48,8±0,3 лет) статистически достоверно не отличался от сред-него возраста контрольной группы (49,2±0,7 лет). ИМТ основной группы составил 26,7±0,5, в контрольной группе соответствующий показатель имел значение 27,6±4,4; сопоставляемые группы отлича-лись лишь по исходным значениям ММИ и его со-ставляющими в баллах (табл.1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток кон-трольной и основной групп

*–֊достоверность различий с контрольной группой (р‹0,001)

По уровню образования, месту жительства женщины исследуемых групп распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2. Уровень образования и место жительства обследуемых женщин

Таким образом, при анализе социально-биологических характеристик не было выявлено до-стоверных различий между исследуемыми группами пациенток.

Менструальная функция. При изучении особенностей менструальной функции у пациенток основной группы выявлены следующие особенности: средний возраст наступления менархе составил 13,7±0,2 года, при этом своевременное менархе (от 11 до 14 лет) в первой основной группе наблюдалось у 33 женщин (82,5%), во второй основной группе - у 45(90,0%), в контрольной группе - у 24 (80,0%) женщин. Позднее менархе (с 15 лет и старше) выявлено в первой основной группе у 7 (17,5%), в то время как во второй основной группе - у 5 (10,0%), а в кон - трольной группе - у 6 (20,0%) обследуемых женщин (табл.3). Нарушения менструальной функции в анамнезе по типу гиперменореи или гиперполименореи в первой основной группе выявлено у 35 (87,5%) женщин, нормальный менструальный ритм отмечали 3 (7,5%) женщины; во второй основной группе нарушение цикла было у 41 (82,0 %), по типу оли-гоменореи у 1 (2,0%), отсутствие нарушений ритма было выявлено у 2 (4,0%).

Таблица 3. Характеристика менструальной функции обследованных женщин

По нашему мнению, такая частота нарушений была обусловлена основным заболеванием, по поводу которого женщины и обратились в клинику, тогда как ни одна пациентка контрольной группы не отмечала нарушения менструального цикла.

Репродуктивный анамнез. Изучение репро-дуктивной функции пациенток в I группе наблюдения выявило наличие беременности в анамнезе у 39 (97,5%) женщин, у 37 (92,5%) - имели место роды; во II основной группе соответствующие показатели составили 46 (92,0%) и 45 (90,0%) обследуемых женщин (табл. 4).

Аборты имели 30 (75,0%) женщин I группы и у 37 (74,0%) пациенток II группы, отсутствие беремен-ности в первой группе наблюдалось у 1 (2,5%) жен-щины и у 4 (8,0%) - во второй группе, соответственно. На I и II бесплодие в первой группе жаловались по 2 женщины (5,0%), а во второй группе на I бесплодие отмечено всего у 1 (2,0%) женщины. В контрольной группе у 29 (96,7%) женщин в анамнезе имелись беременности и роды; искусственное прерывание беременности было у 21 (70,0%) обследуемых, отсутствие - у 1 (3,3%) женщины. Таким образом, при анализе менструальной и детородной функций, а также социального статуса пациенток достоверных различий между группами исследуемых не было выявлено.

Гинекологический анамнез. Установлено, что у женщин основной группы с индуцированной ме-нопаузой достоверно чаще встречались такие гине-кологические заболевания, как миома матки (у 82 - 91,1%), эндометриоз (у 21 - 23,3%), опухоли яични-ков (у 9 - 10,0%), гиперпластические процессы эндометрия (у 76 - 84,4%), что было закономерным, так как именно эти патологические состояния явились основными причинами оперативного вмешательства у данной категории женщин (табл. 5).

Таблица 4. Репродуктивная функция обследованных женщин

Таблица 5. Ранее перенесенные гинекологические заболевания

Данные онкоцитологического исследования ше-ечных мазков в I основной группе исследуемых выявили изменения по типу H-SIL у 31 (77,5%) и L-SIL у 9 (22,5%) пациенток; во II основной группе отмечено у 41 (82,0%) по типу H-SIL, у 6 (12,0%) по типу L-SIL, а в 3 (6,0%) случаях онкоцитологическое ис-следование отсутствует, так как больные были virgo intacta и по их настоятельному требованию данное исследование не проводилось.

В результате проведенных ультразвуковых ис-следований молочных желез у пациенток до опе-рации были выявлены кистозные и диффузно-очаговые изменения разной степени выраженности: у 4 (10,0%) пациенток I основной группы наблюдалась диффузно-фиброзная мелкокистозная мастопатия, у 9 (22,5%) - диффузно-фиброзные изменения

умеренной и слабой степени выраженности, а также по одному случаю (2,5%) дуктэктазии, фиброадено-мы и кальцификата молочной железы. У 6 (12,0%) пациенток II основной группы диагностирована диффузно-фиброзная мелкокистозная мастопатия, у 16 (32,0%) - диффузно-фиброзные изменения уме-ренной и слабой степени выраженности. После ги-стерэктомии наблюдение в обеих группах не выяви-ло особых изменений, лишь у 10,0% пациенток пер-вой группы наблюдалась тенденция к улучшению эхографической картины. Результаты УЗИ гениталий исследуемых I группы показали, что в основном размеры матки соответствуют 8-11 нед. беременности у 10 (25,0%), 12-15 нед. беременности - у 17 (42,5%) пациенток, 16-19 нед. беременности - у 10 (25,0%); с меньшей частотой соответствовали размеры 20-25 нед. беременности - лишь у 2 (5,0%) пациенток. У 16 (40,0%) диагностирована многоузловая миома матки, у остальных 60,0% матка была либо миоматозно-измененная, либо обнаруживался один миоматозный узел. По характеру расположения ми- оматозных узлов у пациенток I группы матка с ин-терстициальным узлом была у 13 (32,5%), с субсе- розным - у 19 (47,5%), с субмукозным - у 9 (22,5%). Картина ультразвукового исследования гениталий во II основной группе показала, что и в этой выборке размеры матки в основном соответствуют 8-11 нед. беременности у 11 (22,0%) женщин, 12-15 нед. беременности - у 23 (46,0%) пациенток, 16-19 нед. бере-менности - у 9 (18,0%) женщин, а у 5 (10,0%) жен-щин размеры соответствовали 20-25 нед. беременно-сти. Среди них у 18 (36,0%) диагностирована много-узловая миома матки, у остальных 64% матка, как и в первой группе, была либо миоматозно-измененная, либо обнаруживался один миоматозный узел. По характеру расположения миоматозных узлов матка была с интерстициальным расположением узла у 16 (32,0%), с субсерозным - у 23 (46,0%) и с субмукоз-ным - у 7 (14,0%) пациенток II группы.

Перенесенные экстрагенитальные заболевания. Анализ соматического статуса обследуемых пациен-ток выявил следующую картину экстрагенитальной патологии (табл. 6).

Таблица 6. Экстрагенитальные заболевания у обследованных женщин перименопаузального возраста

Исходя из полученных данных можно заключить, что наиболее часто встречалось ожирение - у 34 (37,8%) пациенток, патология желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит) отмечена у 9 (10 %) женщин. Случаев нарушения сердечно-сосудистой системы, в частности, гипертонической болезни, в обследуемой подборке выявлено у 5 (5,5%) пациенток. У женщин основной группы чаще наблюдались мастопатия (42,2%) и патология щитовидной железы (10,0%). В целом, достоверных раз-личий по анализируемым признакам между группа-ми не выявлено.

Таким образом, исследуемые группы по основ-ным показателям (возраст, соматический и гинеко-логический статус) были практически одинаковыми. Обнаружены лишь различия в гинекологическом анамнезе, которые выражались в достоверном увели-чении числа некоторых гинекологических заболева-ний в основной группе наблюдения по сравнению с контрольной, что явилось спецификой данного ис-следования. Анализ данных основной группы уже до гистерэктомии выявил значительные изменения в гинекологическом статусе, в частности, увеличениемменструальной кровопотери, сопрово-ждающееся низким уровнем гемоглобина, болевым синдромом, что часто приводило к ограничению ра-ботоспособности, нарушению функций некоторых органов и систем. Все эти изменения, несомненно, сказываются на состоянии здоровья и качестве жизни больных еще до оперативного лечения. Для вы-явления частоты и степени тяжести ПГС проведена оценка модифицированного менопаузального индек-са у женщин перименопаузального возраста, под-вергшихся гистерэктомии с придатками, с симпто-мами патологических изменений на фоне и без за-местительной гормональной терапии. Показаниями для хирургического вмешательства явились: миома матки у 82 (91,1 %), эндометриоз - у 21 (23,3%), ги- перпластические процессы - у 76 (84,4%) и опухоли яичника - у 9 (10%) обследованных. У большинства из них (81 женщины - 88,9%) имело место сочетание нескольких гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения. Следует отме-тить, что при опросе модифицированным менопаузальным опросником до хирургического вмешатель-ства некоторые женщины отмечали различные нару-шения психо-эмоциальной и вегето-невротической сферы, которые были расценены как климактериче-ские расстройства перименопаузального периода. В дооперационном периоде 32 (64%) женщины отме-чали нейро-вегетативные нарушения, а 13 (26%) па-циенток - различные психо-эмоциальные расстройства. После гистерэктомии первые проявления ПГС отмечали около 1/3 исследуемых женщин (32,2% - 29 женщин) уже в раннем послеоперационном пери-оде (с 4-е по 10-е сутки). Через 6 месяцев на фоне ЗГТ препаратом “Фемостон 1/10” у женщин первой группы наблюдалась выраженная тенденция перехо-да из средней степени тяжести в легкую. Значения ММИ до операции при легкой и средней степени тя-жести ПГС составили 20,2±0,9 и 37,3±0,6, в то время как после операции через 6 и 12 месяцев значения ММИ при легкой степени составили 18,2±0,9 (65%) и 14,7±1,5 (17,5%), соответственно, а средняя и тяже-лая степень здесь уже не регистрировалась (рис.1).

Рис.1. Распределение пациенток I группы по степени тяжести ПГС до и после гистерэктомии.

В последующие месяцы наблюдения число женщин со средней и тяжелой степенью ПГС увеличивалось во второй группе (рис.2).

Рис.2. Распределение пациенток II группы по степени тяжести ПГС через 6 мес. после гистерэктомии.

Через 6 месяцев после оперативного вмеша-тельства в этой группе легкая степень ПГС по срав-нению с дооперационным наблюдалась у 76% жен-щин, средняя - у 22% и тяжелая - у 2%, при этом ММИ составил 25,8±0,6, 41,0±1,4 и 58,0±0, против дооперационных 17,1±0,5 и 38,6±2,3, соответственно. Спустя год после операции тенденция к ухудшению клинических проявлений ПГС продолжалась, и пациентки II группы без ЗГТ распределились следующим образом: легкая степень наблюдалась у 16 женщин (32%), средняя - у 31 (62%) и тяжелая - у 3(6%), при этом баллы ММИ составили 29,2±0,8, 38,9±0,7, 59,3±1,3, соответственно, по сравнению с дооперационными значениями. Таким образом, в течение 12 месяцев у женщин второй основной груп-пы наблюдалось уменьшение частоты ПГС легкой степени и увеличение частоты ПГС средней и тяже-лой степени, при этом наблюдаемое различие было статистически достоверным (рис. 3).

Выявленная нами частота возникновения ПГС несколько превышает литературные данные (Ю.Э.Доброхотова), полученные при обследовании женщин репродуктивного возраста. Можно предпо-ложить, что компенсаторные реакции, сохраняющие гормональный гомеостаз организма в перименопа- узальном периоде имеют значительно более низкие резервные возможности, чем в репродуктивном, о чем свидетельствует выявленная частота развития и

Рис. 3. Распределение пациенток II группы по степени тя-жести ПГС через 12 мес. после гистерэктомии.

степень тяжести ПГС. Фактором снижения таковых могло послужить общесамотическое здоровье обследуемых женщин, так как в перименопаузальном периоде частота экстрагенитальных заболеваний зна-чительно выше, чем в репродуктивном периоде. Анализ частоты и степени тяжести ПГС в зависи-мости от соматического статуса пациенток показал, что у страдающих гипертонической болезнью, фиброзно-кистозной болезнью, ожирением, патологией желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы более часто встречались тяжелые и средние формы постгистерэктомического синдрома, чем у пациенток имеющих другую экстрагенитальную патологию. Кроме того, ПГС развивался чаще и имел более тя-желую картину у женщин, имеющих сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний. Значительная часть пациенток с ПГС наиболее часто отмечали такие жалобы, как приливы различной интенсивности, в зависимости от степени тяжести синдрома, по-вышенная потливость, сердцебиение, раздражительность, плаксивость, депрессия. Было установлено, что средняя и тяжелая степень чаще (46,0%-23) наблюдались у пациенток, страдающими гипертони-ческой болезнью, фиброзно-кистозной мастопатией, ожирением, патологией желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы. Выявлено также, что ПГС чаще (4%) развивался и имел более тяжелую картину у женщин, имеющих сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний.

Таким образом, частота возникновения и степень тяжести ПГС у женщин перименопаузально- го периода имеет прямую корреляционную зависимость от общесоматического статуса (наличие двух и более экстрагенитальных заболеваний, в том числе эндокриннозависимой патологии), а также от про-шедшего времени и проводимого лечения после гистерэктомии.

Список литературы

1. Абусуева З. А., Стрижова Н.В., Коробейников А.П. Матер. XII Росс. нац. конгресса. М., 2005.
2. Аккер Л.В., Гальченко А.И. Постовариоэктомический синдром. Барнаул: “Азбука”, 2002. 198 с.
3. Доброхотова Ю.Э. Гинекол. 2003. Т. 5. № 2. С. 62-66.
4. Шостак Н.А., Аничков Д.А. РМЖ. 2002. Т. 10. № 27.С. 1255-1257.
5. Dennerstein, L., Lehert, P., Guthrie, J., Burger, H.GA. stet. Gynecol. 2000. Vol. 96, № 3. P. 351-358.
6. Utian W.H., Archer D.F., Gallagher J.C. Menopause. 2004. Vol.11. P 589-600.

Вопросы, ответы, комментарии