Метаболический статус и состояние системы Пол-Аоз у больных острым и хроническим калькулезным пиелонефритом

Актуальность. Степень тяжести течения мочекаменной болезни (МКБ) связана не столько с самим фактом наличия конкремента, сколько с теми осложнениями к которым она приводит. Ведущее место среди осложнений МКБ занимает воспалительный процесс в почечной ткани и чашечно-лоханочной системе [1,6,9]. Присоединение и длительное течение инфекции мочевых путей у больных МКБ не только отягощает протекание основного заболевания, но и приводит к усугублению имеющихся метаболических нарушений [2,7,8]. Согласно данным литературы [5,11,12], у больных МКБ, осложненной пиелонефритом, наблюдается раннее развитие атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. В последние годы в развитии вышеуказанных осложнений важное значение придается так же процессам активации реакции пе- рекисного окисления липидов (ПОЛ) [3,4,10]. В то же время комплексных исследований по изучении метаболического статуса, состояния антиоксидантной защиты организма (АОС), активности ПОЛ у больных МКБ, в особенности с ее осложненными формами недостаточно, а опубликованные данные противоречивы.

Цель исследования. Целью данного исследования является изучение степени и характера изменений в метаболическом статусе и состоянии системы ПОЛ-АОЗ у больных с осложненными формами МКБ.

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах обследования 207 больных с осложненными формами МКБ (острый и хронический каль- кулезный пиелонефрит). У всех больных метаболический статус оценивался по состоянию липидного, углеводного и пуринового обмена, определяли так же активность ПОЛ и состояние системы АОЗ.

Результаты и обсуждение. Как видно из табл. 1 у больных хроническим калькулезным пиелонефритом (ХКП), во всех фазах активности пиелонефрита и при остром пиелонефрите (ОП) определялось достоверное повышение среднего уровня ОХС относительно контрольной группы (КГ). О частоте встречаемости липидных нарушений (рис. 1): у 44.6% больных ХКП в стадии ремиссии и у 33.8% в латентной фазе уровень ОХС оставался в пределах нормы, а у 9.2% и 10.8% пациентов соответственно была выявлена ГХС в тяжелой степени; при активной фазе ХКП наблюдалось дальнейшее увеличение среднего уровня ОХС, как по отношению к больным в стадии ремиссии, так и в латентной фазе; число больных с нормальными значениями ОХС уменьшилось до 7.7%, сувеличением числа случаев с тяжелой формой ГХС до 20.5%. Число больных с нормальными значениями ОХС составило 6.9%, а с тяжелой формой ГХС достигло 34.5%. Следует отметить, что если средний уровень ОХС у больных с ОП и ХКП в активной фазе отличались незначительно, то средний уровень общего белка в крови у этих больных был снижен до уровня 59.1 г/л. Эти данные свидетельствуют о том, что у них дислипидемические нарушения протекают на фоне развивающейся гипопро- теинемии. Средний уровень ТГ, хотя и достоверно отличался от среднего значения ТГ в КГ, однако, в основном, изменялся в пределах нормы и только у больных ХКП в активной фазе определялось незначительное повышение его среднего уровня относительно нормы. При анализе частоты встречаемости нарушений уровня ТГ в крови оказалось, что у 78.5% больных ХКП в стадии ре-миссии, у 64.9% в латентной фазе и у 65.5% с ОП уровень ТГ был в пределах нормы, а при активной фазе ХКП только у 46.2%. 

Табл. 1. Показатели метаболического статуса, функционального состояния печени, активности ПОЛ и состояния АОЗ у больных I гр. с ОП и ХКП (в зависимости от фазы активности воспалительного процесса)

Примечание. 1 - р‹0.05 по сравнению с КГ

Рис. 1. Число больныхI гр. суровнем ОХС в пределах нормы и с тяжелой ГХС (левая панель), ТГв пределах нормы и с ГТГ (правая панель) в зависимости от фазы активности ХКП и с ОП.

При исследовании состояния углеводного обмена у больных было выявлено, что средний уровень базальной гликемии имел околонормативные значения при всех фазах активности ХКП и при ОП и был достоверно выше чем в КГ. При этом анализ частоты встречаемости нарушений базального уровня глюкозы в крови показал (рис. 2.), что почти у половины больных он был в пределах нормы, а у 18.9-33.3% пациентов, в зависимости от степени активности ХКП или наличия ОП, уровень глюкозы натощак определялся в пределах 6.1-7.0 ммоль/л, и только у 7.712.2% больных он был выше 7.0 ммоль/л. Как видно из рис. 2. число больных с выделенными уровнями глюкозы (норма, риск развития НТТГ и СД) было примерно одинаково распределено по группам с различными фазами активности ХКП и при ОП. Эти результаты позволили предположить, что нарушение уровня базальной гликемии у больных мочекаменной болезнью (МКБ) нельзя однозначно связать с активностью ХКП или развитием ОП.

Рис. 2. Число больных с уровнем базальной глюкозы в крови натощак: 1 - в пределах нормы; 2 - в интервале от 6.1 до 7.0 ммоль/л; 3 - более 7.0 ммоль/л при различных фазах активности ХКП и с ОП токоферол

При оценке системы ПОЛ-АОЗ оказалось (рис. 3), что среднее состояние ПОЛ у больных ХКП в фазах ре-миссии и латентного воспаления находилось на физиологическом уровне. Интенсификация ПОЛ, выраженная повышенным содержанием среднего уровня малонового диальдегида (МДА) на 22.1 и 44.2% выше нормы определялась у пациентов с ХКП в активной фазе и у больных с ОП, соответственно. При этом, как видно из рис. 3, число больных с значениями МДА в пределах нормы уменьшилось от 56.9% в стадии ремиссии до 41.0% в активной фазе ХКП.

Рис. 3. Число больных I гр с уровнем МДА (правая панель) и а-токоферола (левая панель) в крови в пределах нормы и при уровне а-токоферола ≤ 10 мкмоль/л (1) в зависимости от фазы активности ХКП и с ОП.

В случае ОП только у 31.0% больных определялись значения МДА в пределах нормы. Средний уровень а-токоферола у больных ХКП в стадии ремиссии и латентной фазе имел околонормативные значения и был достоверно снижен у больных ХКП в активной фазе и с ОП, что свидетельствовало о недостаточности системы АОЗ у этих больных.

Состояние пуринового обмена оценивалось по уровню креатинина и мочевины в крови. Результаты обследования показали, что средний уровень креатинина у больных ХКП в стадии ремиссии и латентной фазе имел околонормативные значения и был выше нормы на 6.3 и 12.1%, соответственно. У этих же больных среднее значение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) определялось в интервале 55^60 мл/мин/1.73 м2, а средний уровень протеинурии - на уровне 0.32^0.45 г/сут., что свидетельствовало, о незначительном снижении СКФ, без выраженных признаков развития ХПН. У больных ХКП в активной фазе и у больных с ОП отмечались более значительные изменения среднего уровня креатинина и мочевины. Так у больных в активной фазе ХКП средний уровень креатинина был выше нормы на 24.4%, что достоверно превышал, как уровень КГ, так и у больных ХКП в стадии ремиссии. Средний уровень мочевины у этих больных был также достоверно выше нормы. У больных с ОП как средний уровень креатинина, так и мочевины на 55.0 и 46.5%, соответственно, были выше нормы и достоверно отличались от аналогичных показателей не только в КГ, но и у больных ХКП при всех фазах активности.

Как видно из табл. 1 у больных в активной фазе ХКП и ОП определялось снижение среднего значения СКФ до 49.2 и 38.2 мл/мин/1.73 м2, соответственно, на фоне более выраженной протеинурии. При этом, если в стадии ремиссии и латентной фазе ХКП у более чем половины больных определялся уровень креатинина в пределах нормы (рис. 5) и только у 13-16% было выявлено выраженное снижение СКФ, то у больных в активной фазе этот показатель был в пределах нормы у 43.6% больных и до 25.6%, выросло число больных с выраженным нарушением СКФ. У больных с ОП эти показатели были соответственно равны 31.0 и 34.5% и при этом, по сравнению с больными ХКП, резко уменьшилось число пациентов с уровнем мочевины в пределах нормы.

Рис. 5. Число больных I гр с уровнем креатинина (левая панель) и мочевины в крови пределах нормы (правая панель) при различных фазах активности ХКП и с ОП. На рис: 1 - число больных с уровнем креатинина более 180 (женщины) и 200 (мужчины) мкмоль/л (оСКФ ≤ 30 мл/мин/1.73 м²). 

С целью выявления возможных взаимосвязей между показателями углеводного, липидного,пуринового обмена и системы ПОЛ-АОЗ, а также оценки влияния на них активности пиелонефрита был проведен корреляционный анализ данных, который включал в себя определение коэффициента парной корелляции между показателями углеводного, липидного и пуринового обмена и системы ПОЛ-АОЗ и частного коэффициента корреляции. Результаты проведенного кор-реляционного анализа показали, что: имеется значимая положительная корреляционная связь между уровнем глюкозы и показателями ОХС и ТГ, креатинином и МДА; наблюдается тенденция к усилению связи между этими показателями с активностью пиелонефрита; связь между глюкозой с креатинином или МДА слабо зависела от активности пиелонефрита; такая же закономерность определялась и для корреляционных связей ОХС с ТГ, креатинином и МДА; коэффициент корреляции между ОХС и ТГ зависел от тяжести пиелонефрита, а величина связи ОХС с креатинином и МДА оставалась малоизмененной; наиболее сильная положительная связь была выявлена между уровнем креатинина и МДА.

Результаты проведенного корреляционного анализа, а также данные о среднем уровне исследуемых показателей липидного и углеводного обмена и системы ПОЛ-АОЗ, показывают, что нарушения метаболического статуса не только характерны для больных ХКП, но и коррелируют с активностью пиелонефрита. Для оценки значимости влияния некоторых из исследованных параметров на выявленные корреляционные связи, были рассчитаны коэффициенты корреляции для некоторых систем. Была исследована система: углеводы-липиды- ПОЛ для двух наборов параметров: глюкоза-ОХС-МДА и глюкоза-ТГ-МДА. Полученные результаты позволяют заключить, что на взаимосвязь между углеводами и липидами в стадии ремиссии и в латентной фазе оказывает прямое влияние уровень активности ПОЛ. При по-стоянном уровне МДА, взаимосвязь между изменениями уровней глюкозы и ОХС, а также между уровнями глюкозы и ТГ почти исчезает. При активной фазе и при ОП достаточно сильная корреляционная связь между глюкозой и ОХС и между глюкозой и ТГ при активной фазе или ОП. В то же время на взаимосвязь между липидами и ПОЛ существенное влияние оказывает уровень глюкозы во всех фазах активности ХКП. При исследовании корреляций между углеводами – пуринами и МДА, как и между ОХС, ТГ - пуринами и МДА оказалось, что связь между МДА и креатинином во всех фазах активности пиелонефрита слабо зависит от изменения как уровня глюкозы, так и уровня липидов.

Таким образом, у больных с осложненными формами МКБ, проведенными комплексными исследованиями удалось выявить достоверные сдвиги в состоянии липидного обмена, ПОЛ, системы АОЗ, связанных с развитием патологического процесса воспалительного генеза в почках. Эти результаты по-зволили предположить, что генезис взаимосвязи между пуринами и ПОЛ слабо зависит от нарушений в метаболическом статусе, а определяется выраженностью воспалительных процессов и изменениями функциональной активности почки при длительном течении пиелонефрита. Однако изменение уровней креатинина и МДА оказывают непосредственное влияние на взаимосвязь как между углеводами (липидами) и пуринами, так и с ПОЛ. Следует так же отметить, что у больных МКБ с длительно протекающим ХКП наблюдаются достоверные сдвиги в углеводно-липидном метаболизме, усилисклероза, в связи с чем эти больные должны рассматривающиеся при активизации воспалительного процесса, вается как группа риска в отношении ИБС и артериаль- что может способствовать раннему развитию атероной гипертензии.

Список литературы 

1. Алексеев А.В. Здравоохранение Башкортостана. 2003. № 4. С.89.
2. Длин В. В. и соавт. Дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей: справ, нефролога. Москва: Оверлей, 2005. 2005. 230 с.
3. Голованов С.А., Яненко З.К., Дзеранов Н.К., Дрожже- ва В.В. и соавт. Урология и нефрология. 1998. 2. с. 14-16.
4. Гордюшина И., Савченко Р., Романцов М. Врач. 2003. 3. С. 47-48.
5. Казеко Н.И., Жмуров В.А., Лернер Г. А. и соавт. Научн. М Вести. Тюменск. Мед. акад. -2002. 3. С. 87-88.
6. Калугина Г.В., Клушинцева М. С., Шехат Л.Ф. Хронический пиелонефрит. Медицина. 1999; 187.
7. Ниткин Д.М., Гресь А.А. Здравоохранение Республики Беларусь. 2005. 5. С. 2-4.
8. Рыбина И.Л., Гресь А. А., Вошула В.И., Камышников В.С. Здравоохранение РеспубликиБеларусь. 2005. 8. С. 47-51.
9. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер, 2000. 384с.
10. Armstrong D. Oxidative Stress Biomarkers and Antioxidant Protocols. Methods in molecular biology, Hwnana press, 2002. 322 p.
11. Bourgeois CF. Antio~idant Vitamins and Cardiovascular Desease, Cancer, Cataracts, and Aging. CHAOS, 2003. 310p.
12. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease.11 J Clin Invest. 2005; 115 (10): 2598- 608. 

Вопросы, ответы, комментарии