Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток после Хирургического лечения эндометриоидных кист яичников

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) нередко используется у пациенток с «компрометированными» яичниками, на которых были произведены оперативные вмешательства по поводу тех или иных яичниковых образований [2]. Влияние гинекологической патологии, и тем более оперативных вмешательств по их поводу, на исходы ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) до настоящего времени остаются дискутабельными и требуют дальнейшего изучения. Частота эндометриоза у пациенток с бесплодием колеблется от 20 до 47% и занимает второе место после воспалительных заболеваний матки среди причин бесплодия. Для форм эндометриоза, характеризующихся нарушениями анатомических структур в области малого таза, бесплодие является прямым следствием спаечной деформации труб и яичников, а также прямого повреждения ткани яичников при эндометриоидных кистах [1]. Объем возможных оперативных вмешательств при эндометриоидных кистах -это резекция одного или обоих яичников, односторонняя аднексэктомия, а также аднексэктомия с ре-зекцией второго яичника. Любая из этих операций может резко уменьшить количество оставшихся фолликулов (овариальный резерв), что может оказать неблагоприятное влияние на результаты последующего применения ЭКО и ПЭ [3, 4].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности лечения в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами на яичниках по поводу эндометриоидных кист яичников.

Материал и методы исследования. Были под-готовлены к программе ЭКО и ПЭ 48 пациенток (основная группа), оперированных по поводу эндометриоидных кист. Средний возраст больных составлял 33,2±1,3 лет. Длительность бесплодия коле-балась от 2 до 10 лет, и соответствовала в среднем 5,8±1,6 лет. Контрольную группу составили 30 пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, средний возраст которых был 32,2±1,7 года. Гормональное обследование пациенток проводили им- муноферментным методом стандартными наборами фирмы Syntron (США) для определения ФСГ, ЛГ и фирмы БКО (Германия) для определения эстрадиола. Трансвагинальное динамическое наблюдение за ростом фолликулов осуществляли на аппарате ”Sonoline Adara” (Siemens). Все обследованные основной группы, в зависимости от объема оперативного вмешательства, были разделены на 4 подгруппы:

• А - 12 пациенток после резекции одного яичника,
• Б - 14 пациенток, перенесших резекцию обоих яичников,
• В - 13 пациенток после овариоэктомии (аднексэктомии),
• Г - 9 пациенток, перенесших овариоэктомию (аднексэктомию) с резекцией второго яичника.

Стимуляцию суперовуляции в циклах ЭКО про-водили стандартно, с использованием “длинного” и “короткого” протоколов. При “длинной” схеме еже-дневное введение аналога гонадотропин рилизинггормона (Диферелин 0,1) начинали с 21 дня предще- ствующего стимуляции менструального цикла. Стимуляцию проводили рекомбинантным ФСГ (Гонал-Ф в дозе 150-225 МЕ) со 2-3 дня менструального цикла под контролем УЗИ и гормонального мониторинга. При “короткой” схеме введение Диферелина в дозе 0,1 мг начинали со 2 дня менструального цикла, стимуляцию суперовуляции Гонал-Ф - с 4 дня менструального цикла. При определенных условиях (размер доминантного фолликула 18-20мм, толщина эндометрия- 10 мм, уровень эстрадиола - от 1000 до 2000 пг/мл) как при длинной, так и короткой схемах вводилась овуляторная доза ХГ в дозе 10.000 ЕД в /м. Через 34-36 часов проводилась пункция фолликулов, забор ооцитов и их оплодотворение. Перенос эмбри-онов осуществлялся через 48-72 часа. Поддержка лютеиновой фазы проводилась Утрожестаном в су-точной дозе 800-1000 мг.

Результаты и обсуждение. При исследова-нии гормонального профиля отмечались более вы-сокие показатели фолликулостимулирующего гор-мона (ФСГ) и эстрадиола (Е2) у пациенток основной группы. Как видно из таблицы, самые высокие по-казатели ФСГ оказались в подгруппе больных, пере-несших аднексэктомию с резекцией второго яичника (подгруппа Г). После проведенной десенситизации значения базального ФСГ во всех исследуемых под-группах и в контрольной достоверно снижались по сравнению с данными показателями ФСГ на 3 день цикла, предшествовавшего лечебному. При изучении показателей базального уровня эстрадиола (Е2) выявлено, что во всех подгруппах пациенток значе-ния Е2 были достоверно повышены по сравнению с контрольной группой, причем этот показатель в подгруппе Г был достоверно выше не только по сравнению с контрольной группой, но и по сравнению с другими подгруппами. 

Таблица 1. Показатели овариального резерва у пациенток, оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников

* - достоверность различий с контрольной группой;  ** - достоверность различий подгрупп. 

Однако изучение пикового уровня эстрадиола в день введения ХГ выявило интересную особенность: пиковый уровень эстрадиола достоверно был выше в контрольной группе, по сравнению с другими подгруппами, а наименьшие значения этого показателя отмечались в подгруппе Г. Оценивая показатели фолликулогенеза и раннего эмбриогенеза, необходимо отметить, что у пациенток, оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников количество растущих фолликулов, полученных ооцитов и эмбрионов были достоверно ниже, чем в контрольной груп-пе (табл. 2). При сравнении применяемых протоколов стимуляции количество растущих фолликулов, полученных ооцитов достоверно не различались в обследуемых подгруппах, однако количество полученных эмбрионов при применении I и II протоколов в подгруппе Г достоверно ниже по сравнению с другими подгруппами.

Таблица 2. Показатели фолликулогенеза и эмбриогенеза у обледованных женщин 

* - достоверность различий с контрольной группой; ** - достоверность различий подгрупп.

При исследовании показателей эффективности расчете на ПЭ (ЧНБ на ПЭ) оказалась у пациенток ЭКО в подгруппах больных нами установлено, что подгруппы А, в то время как в подгруппе Г беременсамая высокая частота наступления беременности в ность не наблюдалась (табл. 3).

Таблица 3. Эффективность ЭКО у пациенток, оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников

Таким образом, по данным нашего исследования отмечаются достоверно низкие показатели эффективности ЭКО у больных, оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников, особенно эта закономерность проявлялась у пациенток, перенесших ова- риоэктомию с резекцией второго яичника. При исследовании влияния времени, прошедшего с момента операции, на исходы в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с эндометриомами необходимо отметить, что у пациенток, где промежуток времени после операции был до 2-х лет, результаты ЭКО были более успешными и составили 21,3% по сравнению с пациентка-ми, где длительность после операции была более 2-х лет - 13,8%. Вероятно, произведенные ранее операции лишь ослабляют, но не устраняют заболевание, что указывает на целесообразность применения ЭКО как можно более в ранние сроки после хирургическо-го и медикаментозного лечения. 

Список литературы 

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Руковод-ство для врачей. М: Мед. 2006.
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оператив-ная гинекология - хирургические энергии: Руковод-ство. М: Медицина 2000; 860.
3. Шуляк И.Ю., Курило Л.Ф., Адамян Л.В., Арсланян К.Н. Проблемы репродукции 2008/1, том 14; 73-77.
4. Gerber S., Ferreira D.P. Reprod Biomed 2002; 5:2:162-166. 

Вопросы, ответы, комментарии