Метаболическии статус и состояние системы полаоз у больных острым и хроническим калькулезным пиелонефритом с сопутствующим сахарным диабетом

Актуальность проблемы. Неукл онный рост заболеваемости СД, наблюдаемый за последние десятилетия, сопровождается значительным увеличением числа пациентов с различными осложнениями этой патологии: микро- и макроангиопатии, гиперлипидемия, диабетическая нейропатия, диабетическая нефропатия [1,3,4,13,14,15]. К факторам, приводящим к развитию нефропатии относятся: неудовлетворительная компенсация углеводного обмена, большая длительность заболевания, нарушение внутрипочечной гемодинамики (гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия), гиперлипидемия, неудовлетворительное функционирование системы антиоксидантной защиты организма (АЗО) и др. [10, 12,13,16,17]. Не менее актуальна и важна диагностика метаболического синдрома у больных уратным уролитиазом, в связи с высоким фактором риска рецидива МКБ, раннего развития атеросклероза и тяжелых сосудистых осложнений [2,4,5,6,7, 9,11]. В то же время, развитие МКБ и хронического пиелонефрита у больных СД в свою очередь часто приводит к декомпенсации углеводного обмена и значительным трудностям его коррекции. По данным [8] у 30% пациентов СД развитие диабетической комы обусловлено инфекцией мочевыводящих путей. Таким образом, исходя из вышеизложенного, видно, что у больных МКБ (осложненные формы) с сопутствующим СД наблюдается “синдром взаимного отягощения”, когда одно заболевание ухудшает течение другого с возникновением порочного круга.

Цель исследования. Целью данного исследования является изучение степени и характера изменений в метаболическом статусе и состоянии системы ПОЛ-АОЗ у больных с осложненными формами МКБ с сахарным диабетом.

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах обследования 186 больных с осложненными формами МКБ (острый и хронический каль- кулезный пиелонефрит) с сахарным диабетом. У всех больных метаболический статус оценивался по состоянию липидного, углеводного и пуринового обмена, определяли так же активность ПОЛ по уровню МДА и состояние системы АОЗ по уровню альфа-токоферола.

Результаты и обсуждение. Полученные результаты исследований состояния липидного, углеводного и пуринового обмена для пациентов без ДН, в зависимости от фазы активности воспалительного процесса при пиелонефрите приведены в табл. 1. Как видно из табл. 1, у больных ХКП, при всех фазах активности пиелонефрита и при ОП определялось достоверное повышение среднего уровня ОХС относительно КГ и соответствовало ГХС легкой степени (р‹0.05), за счет увеличения ХС в атерогенных фракциях ХС ЛПНП (р‹0.05) и снижения содержания ХС ЛПВП (р‹0.05). 

Таблица 1 .Показатели липидного и углеводного обмена, функционального состояния печени, системы ПОЛ-АОЗ у больных II гр. с ОП и ХКП (в зависимости от фазы активности пиелонефрита)

Примечание. 1 - р‹0.05 по сравнению с КГ

Анализ частоты встречаемости липидных нарушений показал, что у 14.7% больных ХКП в стадии ремиссии и у 21.3% в латентной фазе уровень ОХС оставался в пределах нормы (рис. 1, левая панель), а у 11.1 % и 14.9% в стадии ремиссии и латентной фазе была выявлена ГХС в тяжелой степени. При активной фазе ХКП наблюдалось некоторое увеличение среднего уровня ОХС, как по отношению к больным в стадии ремиссии (на 10.7%, р‹0.05), так и в латентной фазе (на 9.6%, р‹0.05). При этом число больных с нормальными значениями ОХС составило 11.1%, а число случаев с тяжелой формой ГХС увеличилось до 22.2%. В случае ОП изменение среднего уровеня ОХС (табл. 1) было менее значимым, по сравнению с активной фазой, и соответствовало уровню ремиссии и латентной фазы, а число больных с нормальным значением ОХС составило 8.5% и с тяжелой формой ГХС - 17.0%.

Рис. 1. Число больных II гр. с уровнем ОХС в пределах нормы и с тяжелой ГХС (левая панель), ТГ в пределах нормы и с ГТГ (правая панель) в зависимости от фазы активности ХКП и с ОП.

Величина среднего уровня ХС ЛПВП слабо за-висела от фазы активности пиелонефрита и изменялась в пределах 16-19% по отношению к КГ (р‹0.05), в то время как изменение среднего уровня ХС ЛПНП было более существенным и превышало на 25.426.7% (р‹0.05) в стадии ремиссии и латентной фазе уровень КГ и, соответственно, на 42.6% (р‹0.01) в активной фазе и на 30.9% (р‹0.05) при ОП. Отметим, что средний уровень ХС ЛПНП при активной фазе ХКП значимо превышал не только уровни к КГ, но и при ремиссии и в латентной фазе ХКП (на 12.613.8%, р‹0.05) и был на 9.0% выше уровня при ОП (р‹0.1). Полученные результаты свидетельствовали о том, что наиболее выраженные нарушения в липидном обмене наблюдались у больных ХКП в активной фазе. Следует отметить, что средний уровень общего белка в крови у больных ХКП при ремиссии и латентной фазе был в пределах нормы, однако в активной фазе и при ОП он был достоверно снижен до уровня 62-65 г/л. (табл. 1). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных ХКП в актив-ной фазе и при ОП дислипидемические нарушения протекают на фоне развивающейся гипопротеинемии.

Как видно из табл. 1, у больных, вне зависимости от фазы активности ХКП, средний уровень ТГ в крови достоверно превышал уровень ТГ в КГ и имел околонормативные значения. При этом у больных ХКП в активной фазе и при ОП определялось более значимое повышение среднего уровня ТГ относительно верхнего предела нормы (на 27.1 и 25.2 %, соответственно, р‹0.05). При анализе частоты встречаемости нарушений уровня ТГ в крови оказалось, что у 44.1% больных ХКП в стадии ремиссии, у 38.3% в латентной фазе и у 34.0% с ОП уровень ТГ был в пределах нормы, а при активной фазе ХКП у 27.8%.(рис. 1, правая панель). Как видно из того же рисунка у 20.6% больных в стадии ремиссии, у 29.8% - в латентной, 38.9% - с активной фазой и у 31.9% с ОП определялось значительное повышение уровня ТГ относительно нормы.

Рис. 2. Число больных с уровнем базальной глюкозы в крови натощак: 1 - в интервале от 5.5 до 7.2 ммоль/л; 2 - в интервале от 7.2 до 12.5 ммоль/л; 3 - более 12.5 ммоль/л при различных фазах активности ХКП и с ОП

При исследовании состояния углеводного обмена у больных было выявлено, что средний уровень базальной гликемии был значительно повышен по отношению к КГ при всех фазах активности ХКП, но особенно при активной фазе и при ОП (табл. 1). Так в активной фазе ХКП и при ОП средний уровень глю - козы на 54.0 и 63.5% превышал (р‹0.01) этот показатель в стадии ремиссии и в латентной фазе. При анализе частоты встречаемости нарушений базального уровня глюкозы в крови, согласно рекомендации ВОЗ, были выбраны пределы изменения препрон- диальной глюкозы, которым соответствуют разные степени компенсации СД, а именно: 5.5-7.2 ммоль/л - компенсированная стадия; 7.2-12.5 ммоль/л - субкомпенсированная и более 12.5 ммоль/л - деком- пенсированная стадия. Полученные результаты показали (рис. 2), что распределение числа больных по выбранным интервалам уровня препрондиальной глюкозы зависело от фазы активности пиелонефрита. Так в стадии ремиссии и латентной фазе у большинства больных уровень глюкозы натощак был в пределах от 5.5 до 12.5 ммоль/л и только у 6-6.5% пациентов он был выше 12.5 ммоль/л. При активной фазе ХКП примерно половина больных (55.6%) имела уровень глюкозы натощак в пределах 5.5-12.5 ммоль/л, а при ОП у большинства пациентов (63.8%) он был выше 12.5 ммоль/л.

При оценке системы ПОЛ-АОЗ оказалось, что среднее состояние ПОЛ, вы ра жен ное уровнем активности МДА, при всех фазах активности ХКП и ОП было зна чи тель но повышено не только относительно КГ (р‹0.001), но и относительно верхнего уровня нормы: на 52.1 и 73.2% в стадии ремиссии и в латентной фазе и более чем в 2 ра за при активной фазе и у больных с ОП (в 2.07 и 2.16 раз, соответственно).Отметим, средний уровень МДА достоверно зависел от активности ХКП. Так, уровень активности МДА в активной фазе ХКП был на 36.3 и 19.8% больше (р‹0.01-0.05) чем в стадии ремиссии и латентной фазе, а в латентной фазе на 13.8% больше (р‹0.05) чем при ремиссии. При этом в активной фазе ХКП и при ОП раз ница между уровнями МДА была статистически недостоверной и составила всего 4.3%. Как видно из рис. 3 (правая панель) число больных с значениями МДА в пре делах нормы было по ряд ка 20-30% при латентной фазе и в стадии ремиссии и в 2-3 раза меньше в активной фазе ХКП и при ОП.

Как видно из табл. 1 средний уровень α-то кофе рола у больных ХКП в стадии ремиссии и латентной фазе имел околонорма тив ные зна чения и был достоверно снижен (р<0.05) по отношению к нижнему пре де лу нор мы у боль ных ХКП в активной фазе и с ОП. Отметим, что несмотря на то, что средний уро вень α-то ко ферола слабо зависел от фазы активности пиелонефрита, однако значение коэффициента К1, так и ко эф фици ен та К2 были более чувствительны к активности пи ело неф ри та. Так ко эф фи ци ент К1 и К2 имели зна че ние 0.21-0.251 и 1.621-1.543 в стадии ре мис сии и латентной фазе, а при ак тивной фазе и ОП 0.34-0.37 и 1.239-1.250 при уровне нор мы К1‹0.12 и К2› 2.1, соответственно.

Рис. 3. Число больных II гр с уровнем МДА (правая панель) и а-токоферола (левая панель) в крови в пределах нормы и при уровне ≤ 10 мкмоль/л (1) в зависимости от фазы активности ХКП и с ОП. 

Как видно из рис. 3 (левая панель) число больных ХКП с уровнем а-токоферола в пределах нормы уменьшалось от 35.3% в стадии ремиссии до 27.8% в активной фазе и при этом наблюдалось увеличение числа больных со значительным снижением уровня а-токоферола (≤ 10 мкмоль/л): от 32.4 до 44.4%. При ОП эти изменения были более выраженными. Так число больных с уровнем а-токоферола в пределах нормы было 23.4%, а с уровнем а-токоферола ≤ 10 мкмоль/л достигало 51.0%. Мы полагаем, что на основании этих данных можно прийти к выводу, что обострение воспалительного процесса влияет не только на уровень активности МДА у больных II гр., но и приводит к более значительным изменениям уровня а-токоферола. Результаты исследования со-стояния пуринового обмена у больных показали, что средний уровень креатинина у больных ХКП в ста-дии ремиссии и латентной фазе был выше нормы на 15.4 и 18.4%, соответственно (табл. 1).

У этих же больных среднее значение оСКФ было на уровне 50 мл/мин/1.73 м², а средний уровень протеинурии - на уровне 0.5÷0.6 г/сут., что свидетельствовало, о достоверном снижении скорости клубочковой фильтрации с признаками развития ХПН. У больных ХКП в активной фазе и у больных с ОП отмечалось дальнейшее увеличение среднего уровня креатинина. Так у больных в активной фазе ХКП средний уровень креатинина был выше нормы на 40.5% и достоверно (р‹0.05÷0.01) отличались от аналогичных показателей не только в КГ, но и у больных ХКП при различных фазах активности воспалительного процесса. Как видно из табл. 1 у больных в активной фазе ХКП и ОП определялось снижение среднего значения оСКФ до 40.5 и 33.8 мл/мин/1.73 м², соответственно, при более выраженной протеинурии (0.7±0.12 и 0.95±0.11 г/ сут). При этом, если в стадии ремиссии и латентной фазе ХКП примерно у половины больных определялся уровень креатинина в пределах нормы (рис. 4, левая панель) и только у 17.0-19.0% было выявлено выраженное снижение оСКФ (ниже уровня 30 мл/мин/1.73 м2), то у больных в активной фазе этот показатель был в пределах нормы у 38.9% больных и до 33.3%, вырос ло число больных с выраженным нарушением оСКФ. У больных с ОП эти показатели были соответственно равны 34.0 и 36.2% и при этом, по сравнению с больными ХКП, уменьшилось число пациентов (до 31.0%)с уровнем мочевины в пределах нормы (рис. 4, правая панель), что свидетельствует о возрастании вероятности обострения ХПН при ОП.

Рис. 4. Число больных II гр с уровнем креатинина (левая панель) и мочевины в крови пределах нормы (правая панель) при различных фазах активности ХКП и с ОП. На рис: 1 — число больных с уровнем креатинина более 180 (женщины) и 200 (мужчины) мкмоль/л (оСКФ ≤ 30 мл/мин/1.73 м²). 

Результаты корреляционного анализа показали, что определяется значимая положительная корреляционная связь между уровнем глюкозы и показателями липидного обмена (ОХС и ТГ), креа- тинином и МДА. Из приведенных результатов кор-реляционного анализа обращает внимание значи-тельное усиление корреляционных связей базального уровня глюкозы с нарушением липидного обмена, а именно с повышенным уровнем ОХС и ТГ. Определялась также тесная связь уровня глюкозы и ТГ со снижением уровня ХС ЛПВП. При этом, если связь между глюкозой и ХС ЛПВП слабо зависела от стадии активности ХКП (г=-0.54 при ремиссии и -0.67, в активной фазе), то на связь между уровнем ТГ и ХС ЛПВП оказывало непосредственное влияние активизация воспалительного процесса при ие- лонефрите. Так при ремиссии и латентной фазе г = -0.42-0.45, при активной фазе г = -0.74 и при ОП г = -0.63. Наряду с тем, что определялась сильная взаи-мосвязь между показателями углеводного и липид-ного обмена, однако величина коэффициента парной корреляции слабо зависела от фазы активности ХКП или наличия ОП. Эти результаты позволяют предположить, что у больных ХКП и ОП с сопутствующим СД, выявленные метаболические нарушения определяются, в основном, выраженностью МС, а не обострением течения пиелонефрита.

Результаты исследования частных коэффи-циентов корреляции показали, что на взаимосвязь между углеводами-липидами-ПОЛ для случая: глюкоза-ОХС -МДА (Гл *ОХС -МДА) одинаковое влияние оказывает как изменение уровня глюкозы, так и ОХС, а в случае: глюкоза-ТГ-МДА (Гл *ТГ-МДА) изменение уровня ТГ. Отметим, что и взаимосвязь между системой углеводы-липиды- ПОЛ слабо зависит от обострения активности пи-елонефрита. Эти результаты еще раз подтверждают наше предположение о значительном влиянии МС на взаимосвязь между состоянием углеводного и липидного обмена. Значительная роль ТГ ока-зываемая на взаимосвязь между глюкозой-ТГ-МДА (Гл*ТГ-МДА) можно по всей видимости также объяснить влиянием МС, так как известно, что МС сопровождается развитием инсулинорезистентности, а высокий уровень ТГ является одним из па-раметров, характеризирующих возникшую инсулинорезистентность.

У больных также определялась сильная поло-жительная корреляционная связь между уровнем креатинина и МДА. При исследовании корреляций между углеводами (глюкоза)–пуринами(креатинин) и ПОЛ(МДА), как и между липидами (ОХС, ТГ) - пуринами (креатинин) и ПОЛ (МДА) оказалось, что связь между МДА и креатинином на всех фазах активности пиелонефрита слабо зависит от из-менения как уровня глюкозы, так и уровня липидов. Эти результаты подтверждают раннее высказанное наше предположение, что генезис взаимосвязи между пуринами и ПОЛ слабо зависит от нарушений в метаболическом статусе, а определяется выраженностью воспалительных процессов и изменениями функционального состояния почки при развитии пиелонефрита. При этом изменение уровня креатинина и активности МДА оказывают непосредственное влияние на взаимосвязь как между углеводами (липидами) и пуринами, так и между углеводами (липидами) и ПОЛ.

Таким образом, у больных с осложненными формами МКБ, с сопутствующим СД, проведенными комплексными исследованиями удалось выявить достоверные сдвиги в состоянии углеводного и липидного обмена, активности ПОЛ, системы АОЗ и функциональном состоянии печени, связанных как с развитием патологического процесса воспалительного генеза в почках (ХКП или ОП), так и выраженностью МС. Выявлен широкий спектр достоверных корреляционных связей у больных II гр., что позволяет считать, что основную роль в нарушении метаболического статуса у этих больных 

принадлежит МС. Результаты исследования также подтвердили, что выявленная строгая взаимосвязь между уровнем креатинина и активностью ПОЛ не случайна, а характерна именно для больных пиелонефритом, а МС у больных СД лишь усиливает эту связь. Полученные результаты также показали, что при оптимизации методов корригирующей терапии, по всей видимости, необходимо больше внимания уделять коррекции МС для повышения эффективности проводимого лечения. 

Список литературы 

1. Балаболкин М.И., Клебанва Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. М., 2005.
2. Бугаева Н.В. Диагностика уратной нефропатии с син-дромом артериальной гипертензии. Дисс. к. м. н. М. 1996.
3. Бокарев И.Н., Беликов В.К., Шубина О.И. Сахарный диабет. МИА. 2006; С. 400.
4. Дедов И.И., Шестакова М.А. Сахарный диабет. М., 2003, С. 455.
5. Дашков А.С, Балкаров И.М, Форина З.М. Тер архив. 1999. 6. С.53-56.
6. Донское А. С., Балкаров И.М., Федина З.М. и др. Тер. архив. 1999. 6. С. 53-56.
7. Ниткин Д.М., Гресь А.А. Здравоохранение; научно-практический ежемесячный журналРеспуб-лики Беларусь. 2005. №5. С. 2-4.
8. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Капланова В.В.Медлайн-Экспресс. 2008. № 2. С. 8.
9. Пытель Ю.А. Золотарев И.М. Уратный нефролитиаз. М., 1995.
10. Шестакова М.В. Тер. арх. 1998. №6. С.70-73.
11. Чичков В.Ю., Мирошников В.М. Клинические аспекты гиперурикемии в урологии. Астрахань. 2006. 120 с.
12. Barnas U., Schmidt A., I1lievich A. Diabetologia. 1997. Vol.40. P. 327-331.
13. Bonora E., Kiechi S., Willet J. et al. Diabetes. 1998. Vol.47. 1643 -1648.
14. Borch-Johnsen K., Deckert T. John Wiley Sons Ltd. 1997. Vol.2. P. 1283-1291.
15. Duchateau P.N., Movsesyan I., Yamashita Sh., et al. Lipid Research. 2000 Vol.41. P .1231-1236.
16. Hanfeld M., Leohardt w. Das Metabolische Syndrom. Dresden. 1996.
17. Mathiesen E.R., Ronn B., StOml B. et al. Diabetic Med. 1999. Vol. 12.P.482-487.

Вопросы, ответы, комментарии