Клиническая эффективность и послеоперационные осложнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии при коралловидном нефролитиазе

Мочекаменная болезнь (МКБ) остается актуальной проблемой современной медицины, имеет широкое распространение во всем мире и занимает ведущее место в структуре болезней органов мочевыделительной системы [5,9,15]. По данным Н.А.Лопаткина [9], заболеваемость МКБ в мире колеблется от 1,2% до 4%. В Республике Армения с 2000 по 2008гг. впервые диагностированная заболеваемость МКБ увеличилась с 52,2 до 175,6, а общая заболеваемость - с 208,9 до 444,1 на 100 000 населения [11]. Коралловидный нефролитиаз (КНЛ) является наиболее тяжелой формой МКБ и имеет особенный патогенез и клиническую картину. Частота КНЛ в структуре МКБ за последнее десятилетие нарастает и составляет от 3 до 30% [10,12]. Определение подходов к лечению КНЛ и по сей день остается дискутабельным и весьма противоречивым. С внедрением новых технологий в урологии приоритетом стали малоинвазивные вмешательства - перкутанная нефролитотрип- сия (ПНЛТ), дистанционная ударно-волновая лито- трипсия (ДУВЛ), а также комбинированные (“сендвич”- терапия) методы лечения [10,14,15]. С внедрением литотрипторов 2-го и 3-го поколений и разработкой новейших эндоскопических технологий рамки применения ДУВЛ у пациентов с крупными, множественными коралловидными камнями значительно расширились.

Материал и методы

В настоящее исследование включены 70 больных, которым выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) в качестве моноте-рапии. Средний возраст больных КНЛ составлял 41,8±4,5 лет при 95% доверительном интервале (ДИ) от 36,8 до 47,3%. Отмечалось некоторое (недостоверное) превалирование женщин (40 пациентов - 57,1%) по сравнению с мужчинами (30 пациентов; 42,9%). По давности заболевания превалировали больные с анамнезом от 3 до 8 лет (46 пациентов - 65,7%). У 11-и больных (15,7%) отмечался рецидивирующий характер КНЛ. У 68-и (97,1%) из 70 пациентов камни были рентген-позитивными, у остальных 2-х (2,9%) рентген-негативными. По химическому составу преобладали кальций-оксалатные камни (62,8%). При определении показаний к ДУВЛ мы учитывали функциональное состояние почки и считали литотрипсию противопоказанной, если функция пораженной почки была снижена более чем на 50%.

Так, по данным экскреторной урографии, УЗИ и динамической сцинтиграфии, у значительной части больных (50 пациентов - 71,4%) функция почки была в пределах нормы. У 16-и (22,9%) больных дефицит канальцевой секреции составлял 30%, а у 4 (5,7%) - от 30% до 50%. Хронический пиелонефрит диагностирован у 47-и (67,1%) больных 4-ой группы. Из них большинство больных в момент поступления в стационар находились в фазе ремиссии хронического пиелонефрита - 31 пациент (65,9%), а 8 (17,0%) в латентной. Активная фаза хронического пиелонефрита диагностирована у 8 (17,0%) пациентов. ДУВЛ проводилась при помощи израильского литотрипто- ра “NOVA” фирмы DIREX SYSTEMS.

Результаты и обсуждение

Всем больным до проведения ДУВЛ произво-дилось стентирование мочеточника на пораженной стороне. При отсутствии выраженного воспалитель-ного процесса стент устанавливали после 1-го сеанса ДУВЛ. У пациентов же с показателями бактериурии выше 10⁶ степени стентирование производилось за несколько дней до 1-го сеанса ДУВЛ. После завер-шения сеанса ДУВЛ пациент находился в клинике в течение 1-2 часов, а затем выписывался. Пациенты обследовались через 1 неделю и при необходимости проведения повторных сеансов вновь поступали в дневной стационар. При проведении ДУВЛ мы при-держивались щадящих режимов дезинтеграции кам-ней. Среднее количество сеансов ДУВЛ на 1-го паци-ента составило 2,6±0,05 сеанса. Количество ударных импульсов составило 3250,81±24,36. Максимальный энергетический уровень составил 19,02±1,56. Коэф - фициент травматичности составил 4,5. На каждый сеанс ДУВЛ было затрачено в среднем 42,6±4,3 мин. 70-и пациентам всего было произведено 182 сеанса ДУВЛ. Из них 70-и пациентам произведено по 1 се-ансу (38,5% от общего числа сеансов), 62-м - 2 сеанса (34,1%), 38-и - 3 сеанса (20,9%) и 12-и - 4 сеанса (6,6%) ДУВЛ. В таблице 1 приведена общая характе-ристика сеансов у больных с КНЛ.

Таблица 1. Число сеансов ДУВЛ согласно кратности у больных с КНЛ

Таким образом, проведение неоднократных се-ансов ДУВЛ потребовалось у 62 (88,6%) пациентов. Представлял интерес вопрос о том, какова клиниче-ская эффективность каждого сеанса ДУВЛ, расчитанная от числа пациентов, которым потребовалось проведение искомых повторных сеансов. Результаты анализа представлены на рис.1.

Рис. 1. Клиническая эффективность сеансов ДУВЛ у больных 4-ой группы (в абсолютных показателях)

Как видно из рисунка 1, клиническая эффек-тивность при выполнении одного первичного сеанса ДУВЛ составила 11,4%, второго сеанса - 38,7%, тре-тьего сеанса - 52,6%, четвертого - 50,0% (проценты расчитаны от исходного числа пациентов, которым потребовалось проведение означенных повторных сеансов - 70, 62, 38 и 12), и можно отметить, что клиническая эффективность ДУВЛ повышается по мере увеличения кратности сеансов. Таким образом, клиническая эффективность ДУВЛ-монотерапии КНЛ в нашем исследовании составила в целом 82,9%.

У 18-и пациентов проведение ДУВЛ после 3-х сеансов оказалось неэффективным. Из них 12-и пациентам потребовалось проведение 4-х сеансов ДУВЛ, а 6-и, по определившимся в ходе лечения по-казаниям произведена перкутанная нефролитотрип- сия (ПНЛТ), увенчавшаяся полным освобождением от камня. У 6-и из 12-и пациентов, которым было проведено 4 сеанса ДУВЛ, данный метод лечения оказался неэффективным, и 1-му из них была про-ведена “открытая” операция, что привело к полному освобождению от камня. 5 пациентов от проведения дополнительных вмешательств отказались и, по дан-ным катамнеза, клинических симптомов, ухудшаю-щих качество жизни, у них не отмечалось. В итоге, общая клиническая эффективность комбинированного лечения (ДУВЛ-монотерапия, ДУВЛ+ПНЛТ и ДУВЛ+“открытые” операции) составила 92,9% (65 пациентов из 70).

По данным литературы, показатель Stone free при проведении ДУВЛ в качестве монотерапии ва-рьирует от 40 до 90%% [5,7,10,16]. Полученные нами результаты клинической эффективности ДУВЛ ниже показателей В.В. Дутова [5] и М.А. Цинае- ва [14], которые приводят данные о том, что ДУВЛ- монотерапия КНЛ при определенном отборе боль-ных позволяла осуществить разрушение конкремен-тов в 86,9% и 84,2% случаев соответственно, и гораз-до выше показателей Р.Я. Аюкаева и Ю.М. Захматова [2]- 42,9%. Многократное воздействие ударной вол-ны при проведении ДУВЛ оказывает деструктивный эффект на канальцевый эпителий, паренхиму и око- лопочечную клетчатку, что в свою очередь является фактором риска развития ряда интра- и послеоперационных осложнений [1,3,4,6,8,13,17]. Летальности и интраоперационных осложнений у больных после ДУВЛ не отмечалось.

У 30-и (42,9%) больных отмечалось неослож-ненное течение периода после ДУВЛ. У 40-а (57,1%) больных имелись те или иные осложнения. Наиболее частым осложнением во время проведения ДУВЛ является гематурия. Поскольку преходящая гематурия наблюдается в 100% случаев после ДУВЛ и, как правило, не носит угрожающего характера, мы при вторичном анализе исключили эпизоды преходящей гематурии из общего и раздельного (интра- и послеоперационные) числа осложнений. Из 70-и больных у 40 (57,1%) после проведения ДУВЛ образовалась “каменная дорожка” (КД). Вероятность образования КД повышалась по мере увеличения числа сеансов ДУВЛ - от 52,6% после 1-го сеанса, до 66,76% после трех сеансов. Обострение хронического пиелонефрита после ДУВЛ развилось в 17-и случаях (24,3%). Отмечалось 11 случаев (15,7%) развития околопо- чечной гематомы. У 7-и (10%) больных отмечалось развитие почечной колики. Миграция стента произошла у 5-и (7,1%) пациентов. Отмечался один (1,4%) эпизод гематурии, потребовавший применения кро-везаменителей и гемостатиков. Общее число ослож-нений у больных 4-ой группы составило 81.

Полученные нами результаты несколько отличаются от литературных данных. Однако следует от-метить, что у различных авторов по поводу частоты осложнений после ДУВЛ-монотерапии имеются определенные разногласия. Так, С.М. Каманцева и соавт. [6] отмечают следующее процентное соотношение развившихся осложнений: почечная колика -51%, атака пиелонефрита - 5,5%, субкапсулярная и околопочечная гематома - 0,5%. В.Н Ткачук и соавт. [13] отмечают несколько иные показатели осложнений: почечная колика - 6,9%, обострение хрониче-ского пиелонефрита - 4,3%, паранефральная гемато-ма - 0,01%. По данным Д.А. Бешлиева [3], окклюзия отмечалась в 6,1% случаев, острый пиелонефрит - в 2,6%, бактериотоксический шок - в 0,2%, гематома - в 0,5% случаев.

ДУВЛ больным с КНЛ проводилась в амбулаторном порядке, пациент находился в клинике от 2-х до 3-х часов (1,8±0,6 час= «0,08 суток), но нами были расчитаны средние показатели общей потери трудоспособности у больных КНЛ соответственно виду вмешательства. При этом учитывались амбулаторные сроки удаления дренажей и стентов, интервалы между сеансами ДУВЛ и сроки послеоперационной реабилитации. Последние расчеты показали, что потеря трудоспособности составляла от 25 до 140 дней в зависимости от размеров камня и количества сеансов ДУВЛ (48,6±8,6 суток). Последнее вполне закономерно и объясняется тем обстоятельством, что при проведении многократных сеансов ДУВЛ, в отличие от одномоментных вмешательств, необходимо соблюдение определенных интервалов между сеансами, и соответственно требуется значительно больше времени на реабилитацию больных.

Таким образом, результаты наших исследований позволяют заключить, что ДУВЛ при лечения

КНЛ является эффективным, неинвазивным методом монотерапии КНЛ с минимальным риском послео-перационных осложнений, но затратным вмешатель-ством в аспекте многократности сеансов и общей по-тери трудоспособности. 

Список литературы 

1. Александров В.П., Назаров Т.Н., Гулямов С. А. и со- авт. Сборник тезисов 3-й международной конференции “Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии”. Санкт-Петербург, 2-3 марта. 2006. с.38.
2. Аюкаев Р.Я., Захматов Ю.М. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 2830 апреля 2003). М., 2003. с. 66-67.
3. Бешлиев Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии. Их лечение и профилактика. Дис. д-ра мед. наук. М., 2003. 221 с.
4. Борисова А.Г В сб. “Актуальные вопросы хирурги-ческого лечения заболеваний гепатопанкреатодуоде- нальной зоны”. Белгород. 2000. с.114 -115.
5. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Дис. д-ра мед. наук. Москва, 2000. 386 с.
6. Каманцева С.М., Павлов В.В., Зубенин С.В. и соавт. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003г.). М. 2003. с.157- 158.
7. Камынина С. А. Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Дис. канд. мед. наук. Москва. 2004. 120 с.
8. Канн Я.Д., Гальчиков И.В. Материалы пленума прав-ления Всероссийского о-ва урологов. Екатеринбург,1996.с.13-59.
9. Лопаткин Н. А., Дзеранов Н.К. Пленум правления Российского общества урологов Материалы. М., 2003. с.5-25.
10. Макурин В.В. Применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии при коралловидном нефроли- тиазе. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2005. 24 с.
11. Манукян М.В. Дистанционная литотрипсия и уретеро- реноскопическая контактная литотрипсия при лечении больных мочекаменной болезнью с камнями мочеточников. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Ереван, 2010. 47 с.
12. Нусратуллоев И.Н. Дистанционная литотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза. Дис. канд. мед. наук. Днепропетровск, 1997. 245 с.
13. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Иванов А.О., Радомский Ю. А. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003). М.,2003,стр.303-304.
14. Цинаев М.А. Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения больных коралловидным нефролитиазом. Дис. канд. мед. наук. Санкт- Петербург. 2009. 134 с.
15. Argyropoulos A.N., Tolley D.A. Eur Urol. 2007. Vol.52. P.344-354.
16. Fuchs A., Wolfson В., Fuchs G.J. J. Urol.. 1990. v.l43.n.4.P. 193.
17. Mokhtari G., Salehi M. Br.J.Urol. 2004. Vol.94, Suppl. 2, P.269. 

Вопросы, ответы, комментарии