Синдром головной боли. Вопросы современной классификации, этиологии, диагностики и лечения

Головные боли считаются одним из наиболее распространенных болевых синдромов, являющихся наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью. В структуре болевых синдромов головные боли занимают третье место после болей в спине и суставных болей. Широкая распространенность и разнообразие головных болей послужило основанием для многочисленных исследований, направленных на изучение распространенности, этиологии, патогенеза, характера головной боли, методов диагностики и терапевтического подхода. Вышесказанное привело к тому, что во многих медицинских учреждениях созданы и успешно функционируют специализированные центры головной боли. До 1988 года, имелись большие “пробелы” относительно эпидемиологии головных болей. Основной проблемой в изучении эпидемиологии головных болей являлось отсутствие четких лабораторных кор - релянтов и других обьективных маркеров, благодаря которым была бы возможна доказательная диагностика типа или характера боли. Предыдущим классификациям недоставало точности (четкости) и, следовательно, ими было трудно оперировать, что в свою очередь приводило к хаосу как в классификации, так и диагностике [11]. Основополагающим в разрешении этой проблемы стали предложенные в 1988 году классификационным комитетом Международного Общества Головной Боли (МОГБ) диагностические критерии для всех видов головных болей, первое издание Международной Классификации Головных Болей (МКГБ) [36].

Впоследствии МКГБ была пересмотрена и не-сколько изменена в 2003 [26]. В настоящее время МКГБ переведена на многие иностранные языки, в том числе на русский. Согласно МКГБ II различаем: первичные головные боли - мигрень, головные боли напряжения, тригемино-вегетативные цефалалгии, другие виды первичных головных болей, и вторичные головные боли. В случае первичных головных болей головная боль и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и обьединяют- ся в самостоятельную нозологическую форму, в отличие от вторичных головных болей, при которых головная боль явялется лишь одним из многих симптомов другого основного заболевания, выступающих на первый план клинической картины заболевания, вследствие различных очевидных или маскированных патологических процессов.

Из группы первичных головных болей наиболее известным и, в то же время, представляющим большие трудности в лечении заболеванием, является мигрень. Согласно наиболее ранним эпидемиологическим исследованиям, распространенность мигрени колеблется от 3-4% до 35%, в среднем составляя 10-15% [14,53]. Такая большая разница в основном обьясняется отличиями в определeнии и методологии, а также различной степенью распространенности в той или иной популяции. Проведенные в последующем более полные эпидемиологические популяционные исследования в развитых странах (два паневропейских исследования [61,33], два в США [13,68], одно в Канаде [60,25]), показали вполе одинаковую распространенность. Во время этих иссле- дованиий оперировали (использовали) диагностическими критериями МКГБ-I (1988) и, согласно полученным данным, распространенность мигрени составила 10-15%; а соотношение мужчин /женщин колебалось от 2-3 до 5-6, с превалированием женщин. Распространенность голoвныx болей напряжения (ГБН), согласно различным исследованиям, составляет в среднем 30-80%, что также обьясняется отличиями в определении и методологии. Популяционные исследования показали, что почти каждый третий европейский житель страдет ГБН, при этом у 20-30 % ГБ наблюдается больше одного раза в месяц [6,35,53,61,25], соотношение женщин /мужчин - 5:1. Для полного понимания проблемы считаем целесообразным приведение основных представлений о патогенезе мигрени и головных болей напряжения, как наиболее распространенных форм первичных головных болей.

Мигрень

Мигрень (М), одна из распространенных форм головной боли, была известна еще с давних времен. Впервые состояние, аналогичное мигрени, было опи-сано 3500 лет назад как “болезнь головы“ у куртизанки египетского фараона. В своих трудах Гиппократ [34] впервые отмечает, что головная боль является «истинной болезнью», а не «Божьей карой». В тех же работах можно найти описание типичной мигрени с аурой. Описания относительно мигрени мы встречаем у различных авоторов: Areateus (30-90 гг. н.э.) - римский врач, сам страдавший М, дал описание мигрени с аурой, назвав ее гетерокрания (heterocrania) -односторонняя боль с потемнением перед глазами, тошнотой, рвотой, фото- и осмофобией, и дал представление о ее продолжительности. Цельсус (25г. до н.э.-50 г.н.э.) впервые отметил, что мигрень явялется пожизненным заболеванием, не угрожающим жизни и имеющим провоцирующие факторы. О мигрени упоминается также в работах Галена (131-201 гг. н. э.), который впервые употребил термин hemicrania для описания периодических пароксизмов головной боли. Именно от термина hemicrania произошло название мигрени: римляне изменили греческий термин hemicrania на «emigranea», затем на «migranea» и «migrana». В работах проф А.Я. Кожевникова (1910) указывается на наследственный характер мигрени и возможные механизмы ее развития. Также отмечено, что независимо от тяжести и частоты приступов они не приводят к органическим расстройствам и не угрожают жизни больного.

Мигрень является одной из наиболее распространенных форм первичных головных болей. Начало заболевания в основном приходится на юно-шеский и молодой возраст. Мигрень, согласно совре-менным представлениям, рассматривается как забо-левание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией тригемино-васкулярной системы и проявляющееся приступами умеренной или выраженной головной боли. Приступ в основном начинается с пульсирующего характера головной болью, односторонней локализацией (гемикрания) и сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, фото- и фонофобией. Продолжительность приступа в среднем 4-72 часа [5]. Говоря о ми-грени, всегда нужно проводить анализ двух состояний - приступа и межприступного периода.

Во время мигренозного приступа 70% пациентов отмечают снижение работоспособности и треть из них бывают вынуждены прекратить свою обычную деятельность и предпочитают постельный режим. Именно широкая распространенность М у лиц трудоспособного возраста, высокая частота и интен-сивность приступов способствуют выраженной со-циальной дезадаптации и, как следствие, снижению дееспособности. Несмотря на то, что М не является фатальным заболеванием, социально-экономические затраты на диагностику, лечение и потери, в связи с временной нетрудоспособностью, огромны и сравнимы с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].

Наиболее распространенными формами мигрени являются мигрень без ауры (М) (простая мигрень по старой классификации), составляющая 2/3 случаев заболевания и мигрень с аурой (МсА) (классическая, ассоциированная мигрень по старой классификации). Соотношение М / МсА составляет 5:1. Приступ М может начаться в любое время суток, но часто начинается во время ночного сна, под утро или сразу после пробуждения. К развитию приступа могут привести самые разнообразные факторы (стресс, нарушение режима питания, сна, некоторые продукты питания, алкоголь, некоторые лекарственные препараты, физическая нагрузка, период овуляции или менструации, обострение соматических заболеваний, перемена погоды, яркий солнечный свет и т.д). В большинстве случаев ГБ сопровождается тошнотой, иногда рвотой, светобоязнью и звукобоязнью. Клинически во время приступа М выделяется несколько стадиий [5] - продрома, аура, собственно головная боль, стадия разрешения от головной боли, постдрома. Отметим, что в случае мигрени без ауры стадия ауры отсутствует.

Продромальные симптомы развиваются накануне головной боли у 40% лиц страдающих мигренью и проявляются изменением настроения, усталостью, снижением концетрации внимания, замедленным мышлением, чрезмерной активностью, тревогой и т. д.

Аура наблюдается у 10-15 % больных, она пред-ставлена комплексом фокальных неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед головной болью или, в редких случаях, одновременно с ГБ. Может проявляться зрительными, чувствительными, речевыми и реже моторными проявлениями, отметим также, что для каждого пациента характерна “своя” стереотипная аура. Продолжительность ауры составляет в среднем 5-20 мин, редко может длиться до 60 мин, однако отметим, что при наличии нескольких видов ауры длительность может увеличиться. Для мигренозной ауры характерна полная обратимость возникших симптомов и отсутствие изменений на КТ или МРТ. Наиболее распространенной является зрительная аура (встречается у 98-99% лиц страдающих мигренью с аурой), проявляющаяся в виде сверкающих зигзагов, выпадения полей зрения и т.д. Симптомы зрительной ауры по сложности можно разделить на простые и сложные [1], а по характеру - симптомы раздражения - стинцилляции (позитивные) и симптомы выпадения - скотомы (негативные). Наиболее типичная форма сложной зрительной ауры - мерцающая зигзагообразная дуга, которая начинается в центре поля зрения и, по мере развития, передвигается к периферии, это так называемый фортификационый спектр (т.к по форме эта ломаная линия напомианет средневековое укрепление -форт). К простым видам ауры относятся вспышки света, так называемые фосфены, расплывчатые пятна или скотомы. Следующей по частоте является сенсорная аура (31%), отметим, что чувствительные нарушения обычно развиваются после зрительных. В этом случае также различаем симптомы раздражения

-парестезии, покалывания и симптомы выпадения -онемение. Чувствительные нарушения обычно раз-виваются контрлатерально головной боли, возникают в пальцах кисти, постепенно поднимаются вверх по руке и переходят на лицо, реже в процесс вовлекаются половина туловища и нога. Речевые нарушения составляют в среднем 18%, и проявляются в виде различных видов нарушения речи - трудности в под-боре слов, невнятности речи и т.д. Двигательные же расстройства встречаются наиболее редко и составляют 12%. Отметим, что степень двигательных расстройств редко доходит до степени плегии. Наиболее типичным видом моторной ауры является семейная гемиплегическая мигрень. Из всех перечисленных видов только зрительная аура может возникать изолированно, без последующей головной боли - так называемая “обезглавленная М” или ацефалическая М, или же наиболее правильно эквивалент М. Другие типы аур (двигательные, сенсорные, речевые) почти никогда не возникают изолированно (отдельно) от зрительной ауры и сопровождают ее в определенной последовательности, а именно: зрительные симптомы, сенесорные, двигательные, речевые расстройства [1]. Согласно диагностическим критериям МОГБ продолжительность ГБ составляет 4- 72 часа, однако обычно длительность ГБ 12-24 часа. При этом, в случае приступа классической мигрени продолжительность ГБ короче, и составляет в среднем 5-6 часов. В основном ГБ имеет одностороннюю локализацию (откуда и термин гемикрания), особенно в начале приступа, однако не исключается также двусторонняя локализация ГБ. Обычно ГБ локализуется преимущественно на одной стороне, однако возможно и чередование сторон от приступа к приступу. Также возможно изменение стороны ГБ в течении приступа - как результат смены одного приступа другим. Пульсирующий характер головной боли встречается обычно в начале приступа и наблюдается у половины больных; приступ сопровождается выраженной фото и фонофобией, тошнотой, иногда рвотой, приносящей нередко облегчение.

Большинство пациентов старается уединиться в затемненном помещении и заснуть, т.к сон, отно-сящийся к стадии разрешения, наблюдаемой у 50%, может привести к купированию приступа. Для стадии постдромы, в большинстве случаев, характерно чувство усталости, разбитости, мышечной слабости, нарушение концентрации внимания, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Таким образом, типичный приступ мигрени без ауры может быть описан следующим образом - внезапное начало головной боли, которая вначале имеет одностороннюю локализацию, пульсирующий харктер (в 50% случаев), постепенно нарастает по интенсивности и может приобрести двустороннюю локализацию. Отметим, что развитие головной боли может быть спровоцировано воздействием различных факторов (стресс, менструальный цикл, различные запахи, яркий свет, некоторые сорта сыра, шоколад, богатая специями пища, алкоголь (особенно красное вино) и т.д.). В большинстве случаев головная боль сопровождается тошнотой, иногда рвотой, приносящей облегчение. Также достаточно часто встречаются свето- и звукобоязнь. В случае мигрени с аурой, до головной боли, у пациентов возникает очаговый неврологический дефицит, в основном в виде зрительной ауры, которая описывается больными как появление маленького сверкающего пятна в центре поля зрения, которое постепенно увеличивается в размерах и движется на периферию, по форме напоминая букву “С”. Через 5-10 мин. возникает головная боль по вышеописанному паттерну.

Патогенез мигрени. Несмотря на то, что М. из-вестна человечству более 3000 лет, многое в патогенезе еще остается загадкой. Проведенные в течение последних двух десятилетий клинические и экс-периментальные работы, посвященные изучению мигрени, позволили лучше представить процессы, происходящие во время мигренозного приступа, как в период ауры, так и во время собственно головной боли. Отметим, что несмотря на большую распространенность простой мигрени или мигрени без ауры, классическая мигрень или мигрень с аурой из-учена несколько больше. Несмотря на повышенный интерес к мигрени, вопросы этиологии и механизмы развития мигрени пока еще остаются недостаточно изученными В настоящее время предложен ряд теорий, каждая из которых, с разных позиций обьясняет механизмы развития мигрени. Сущетсвует много теорий развития мигрени. Наиболее распространенными теориями патогенеза мигрени являются:

• сосудистая
• распространяющейся корковой депрессии
• нейроваскулярная
• участия серотонинергических механизмов (систем)
• комплексная (комбинированная),

предложенная Wolff [76] действовала до 1980х годов и связывала развитие мигрени с дисфункцией сосудов. Согласно этой теории, аура является результатом транзиторной ишемии, вызванной ва- зоконстрикцией, а сама головная боль-с последующей вазодилатацией интра и экстракраниальных сосудов, приводящей к активации ноцицепторов расположенных в сосудистой стенке. В пользу этой теории свидетельствует вазоконстрикторный эффект эрготамина и триптанов, положительно действующий на головную боль, а также, необходимо отметить, мощный ингибирующий эффект этих веществ на передачу (трансмиссию) в тригемино-васкулярной системе. Между тем, обьяснить развитие мигрени с точки зрения этой теории весьма трудно, т.к начальная вазоконстрикция и вызванная ею транзиторная ишемия обьясняют лишь мигрень с аурой, в то время как при мигрени без ауры отсутствие неврологического дефицита остается непонятным.

Согласно второй теории сосудистые проявления являются лишь вторичными [20]. Так, в ряде иссле-дований [9] было показано значительное снижение регионального церебрального кровотока в периодах продромы и ауры (как например развитие ишемии в контрлатеральной затылочной коре при зрительной ауре), с последующей вазодилатацией и развитием головной боли. Однако, нейрональная теория также не позволяет полностью обьяснить клинику мигрени.

Развитие мигренозной ауры является результатом распространяющейся корковой депресии Leao [45]. Согласно этой теории, корковая депрессия начинается с нейрональной гиперактивности, приводящей к массивному высвобождению ионов К+ и глу- тамата в экстрацеллюлярное пространство (отметим, что глутамат играет основную роль, что хорошо представлено фактом, что антагонисты NMDA ре-цепторов блокируют распространение корковой де-прессии), за которым очень быстро следует массивный вход воды, ионов Na+ и Ca2+ в нейроны и астро- циты. Последнее приводит к гипофункционированию астроцитов, которые уже не обеспечивают достаточной защиты нейронов от чрезмерного захвата ионов К+ и глутамата из экстрацеллюлярного про-странства, в результате чего и развивается нейро-нальная деполяризация [44]. Таким образом, все вы- шесказонное приводит к возникновению короткой волны возбуждения, за которой следует волна деполяризации, распространяющаяся из затылочной об-ласти к лобной, со скоростью 2-6 мм/мин. На схеме 1схематически представлены механизмы развития распространяющейся корковой депрессии.

Схема 1. Механизмы развития распространяющейся корковой депрессии

Распространяющаяся корковая депрессия (РКД) имеет следующие характеристики [44,45]:

• РКД может быть вызвана множественными стимулами - физическими или химическими, которые приводят к уменьшению ионов Mg²⁺ или наоборот, к увеличению ионов К⁺ Н⁺ или монооксида азота в экстрацеллюлярном пространстве, и, также, посредством стимуляции глутаматергических рецепторов.
• РКД может быть вызвана нейрональной гиперак-тивностью, важной и очень короткой, ответствен-ной за локальную гиперперфузию. Затем нейроны становятся инактивными и не возбуждаются; параллельно уменьшается локальный обьем кро-вотока, приблизительно на 20 -30 %, со скрытой задержкой, по сравнению с подавлением (супрес-сией) нейрональной активности
• РКД медленно прогрессирует по поверхности коры, со скоростью 2-6 мм в минуту, но ее рас-пространение произвольно прерывается извили-нами или бороздами.
• Для развития РКД затылочная кора считается наиболее благоприятной, т.к там наибольшая ней-рональная плотность (в частности, в первичной зрительной коре), нейроны там сгруппированы и богато снабжены КМБЛ рецепторами, там содер-жится меньше астроцитов.

Таким образом, теория распространяющейся депрессии Лео позволяет обьяснить развитие ауры, однако она не обьясняет развитие последующей го-ловной боли. Для исследователей остается пока от-крытым вопрос каким образом безболевая аура при-водит к развитию головной боли.

Предполагают, что провоцирующие факторы приводят к активации аксонов тройничного нерва, который, как известно, иннервирует экстра- и интра-краниальные сосуды. Рядом авторов [93] было показано, что стимуляция тройничного нерва приводит к расширению (вазодилатяции) экстракраниальных сосудов и, следовательно, “сосудистая” головная боль является результатом активации тригемино- васкулярной системы. Стимуляция Гассерова узла приводит к увеличению кровотока по экстракрани- альным сосудам, в то время как, перерезка корешка тройничного нерва приводит к “исчезновению” возникшего увеличения кровотока, что свидетельствует о наличии тригемино-васкулярного рефлекса [40,8]. Активация аксонов тройничного нерва приводит к высвобождению нейропептидов (таких как субстанция Р, нейрокинин А, CGRP (calcitonin gene related peptid) из нервных окончаний в околососуди- стое пространство. Субстанция Р, нейрокинин А приводят к вазодилатации и экстравазации протеинов плазмы и жидкости из близлежащих менингеальных сосудов; CGRP является мощным вазодилататором. Таким образом вышеописанные нейропептиды приводят к воспалительному процессу в области иннервируемого сосуда, последнее определяется как стерильное, нейрогенное воспаление периваскулярно- го пространства. Отметим также, что нейропептиды могут привести к сенситизации нервных окончаний, приводя тем самым к активации механизмов, обеспечивающих поддержание головной боли. Согласно нейроваскулярной теории, вазодилатация не является причиной развития приступа мигрени, но она является одним из феноменов, сопровождающих тригеминальную активацию. Несмотря на то, что причина этой активации остается пока неизвестной, она может быть результатом метаболических или ионных нарушений в головном мозге, как таковые связанные с РКД. Также предполагается, что ненормальная активность чувствительных ядер в стволе головного мозга может вызвать антидромную активацию тригеминальных чувствительных путей.

Определенная роль в развитии приступа мигрени придается серотонину, уровень которого в крови больного колеблется во время различных стадий приступа мигрени [43,4]. Серотонин (5-гидрокси- триптамин, 5-НТ) - биологически активное вещество из группы индолилалкиламинов, оказывает на организм многообразное действие, среди которых одним из важнейших является поддержание тонуса сосудов, что имеет определенное значение в патогенезе мигрени. У млекопитающих, в том числе и у человека, основное количество серотонина (около 90%) содержится в энтерохромаффинных клетках слизистой желудочно-кишечного тракта, а остальная часть (около 10%) в тромбоцитах и ЦНС. Серотонинергическая нейрональная система представлена многочисленными нейронами ядер центрального серого вещества, шва ствола, среднего мозга и широкой сетью аксонов, проецирующихся в различные структуры головного и спинного мозга, которые рассматриваются в качестве одного из основных звеньев эндогенной болеутоляющей системы. Также следует отметить, что в стволе головного мозга структурой, наиболее богато снабженной серотониновыми ре-цепторами, является n. raphe dorsalis, которая может быть рассмотрена в качестве возможного “генератора “мигрени.

Тромбоцитарному же серотонину придается весьма важное значение в развити мигрени. Серотонин образуется из триптофана, поступающего с пищей (печень, молоко, яйца), и подвергается окислительному дезаминированию под влиянием моноами- нооксидазы (МАО) до конечных метаболитов, выводящихся почками. Действие серотонина в организме осуществляется посредством соединения с опре-деленными рецепторами, среди которых различаются несколько подклассов 5-НТ рецепторов. Предпо-лагается, что в основе мигрени лежит нарушение функции этих рецепторов. Известно, что повышение уровня серотонина приводит к вазоконстрикции, а уменьшение – к вазодилатации. Перед приступом мигрени количество серотонина в крови резко воз-растает, что ведет к кратковременному спазму вну- тримозговых сосудов. Причем, кратковременность вазоспазма связана с быстрым метаболизмом 5-НТ в кровотоке. В зависимости от участка мозговой ткани, где возникает спазм, аура включает зрительные, обонятельные, чувствительные или эмоциональные на-рушения. Так как во внутримозговых сосудах болевых рецепторов нет, то и болевые ощущения в этой фазе отсутствуют. На повышенное содержание серотонина в крови организм отвечает усиленным выбросом вещества, его расщепляющего - МАО. Уровень серотонина значительно понижается по сравнению с нормой, тонус сосудов, главным образом внечереп- ных, особенно поверхностной височной артерии, падает и сосуды резко расширяются. Кровоток в таких сосудах замедляется, сосуды, в том числе и мозговых оболочек этой зоны, переполняются кровью. В отличие от внутримозговых, эти сосуды богато снабжены болевыми рецепторами, которые возбуждаются и начинают усиленно генерировать болевые импульсы. Это соответствует фазе боли. После этого, уровень серотонина постепенно возвращается к норме и приступ заканчивается. Тем не менее как и предыдущие теории, серотониновая теория не полностью обьяс- нет развитие мигрени. Так в пользу этой теории сви-детельствует большая эффективность веществ, таких как эрготамин, дигидроэрготамини, триптаны, дей-ствующие на серотониновые рецепторы и приводящие к купированию приступа, однако эта теория не обьясняет развитие мигрени без ауры.

Согласно же другим авторам, что возможно является наиболее вероятной, в патогенезе мигрени, в той или иной степени, задействованы все вышеперечисленные факторы и механизмы.

Мигренозная аура. Благодаря относительно малой встречаемости (у 12-15 % мигренеров) аура стала предметом могочисленных исследовний, посвященных патофизиологии мигрени. Согласно сосудистой теории, аура является результатом вазо- констрикции [76]. Тем не менее, в 1941 году Lashley,анализируя свои собственные симптомы, пришел к заключению, что зрительная аура является результатом единичной и очень атипичной нейрональной дисфункции в гипотезе ишемического механизма: с одной стороны она последовательно состоит из короткой активации (фосфенов) и следующей за ней длительной ингибиции (скотома) и с другой стороны ,она распространяется в зрительной коре со скоростью 3-5мм в минуту [42]. Эти характеристики аналогичны, описаншму в ту же эпоху Лео, экспериментальному корковому феномену, под названием распространяющаяся депрессия (spreading depression). Лео предположил, что мигренозная аура является результатом аналогичного процесса или сравнима с распространяющейся депрессией и, что модификации распространяющейся корковой депрессии, которую она сопровождает, является лишь результатом нейрональной дисфункции. Эта гипотеза была подтверждена при функциональной нейровизуализации. Техника функциональной МРТ позволила из-учить и гемодинамические и метаболические изме-нения во время приступа мигрени. В настоящее время используются три техники МРТ: перфузионная, диффузионная и эффект BOLD. Используемая после внутривенного введения контрастного вещества га- долиниума, который модифицирует релаксацию Т2, перфузионная МРТ особенно чувствительна к изме-нениям микроциркуляции (капилляры и артериолы) и позволяет измерять три гемодинамических параметра: обьем мозгового кровотока (ОМК), относительный обьем мозгового кровотока (ООМК) и среднее время прохождения маркера (ВПМ). Эта техника была использована в исследоваиии 5 приступов у 4-х пациентов со зрительной аурой, обследованных во время или сразу после приступа мигрени с аурой и вне приступа. Аура была связана со снижением ОМК и ОММК и повышением ВПМ в сером веществе коры, соответствующей затылочной доли, в то время как эти параметры были в пределах нормы в коре, таламусе и стволе головного мозга [20]. Эти гемодинамические модификации кажутся специфичными для зрительной ауры. Они не наблюдались во время приступа мигрени без ауры, даже в самом начале и через 1,5 -11 часа после приступа [64].

Вопросы, ответы, комментарии