Частота рецидивов диабетическом остеоартропатии и ее зависимость от соблюдения сроков и режима ношения иммобилизационной разгрузочной повязки total contact cast у пациентов с острой и хронической диабетической остеоартропатией

Актуальность проблемы. Диабетическая полинейропатия (ДИН) является одним из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета (СД). Ио данным зарубежной и отечественной медицинской научной литературы распространенность ДИН составляет от 0,1 до 55% у пациентов с СД. Такая вариабельность может быть объяснена отсутствием единых методов и диагностических критериев ДИН в клинической практике [1]. Синдром диабетической стопы (СДС) - является одним из осложнений ДИН, который проявляется образованием нейропатических язвенных дефектов стоп, а также формированием диабетической остеоартропатией (ДОАИ), более известной под названием «стопа Шарко». Рас-пространенность СДС по различным источникам, со-ставляет в среднем 4% до 10% [2], тогда как согласо-ванные данные по частоте выявления ДОАИ отсут-ствуют. Возможно, это связано с особенностями течения данного осложнения - наличием бессимптомных форм поражения, недостаточной информированностью врачей и пациентов о необходимости ранней диагностики. ДОАИ относится к наиболее тяжелой форме синдрома диабетической стопы. Одной из самых важных проблем, является определение точных параметров ранней диагностики стопы Шарко, так как это осложнение ДИН может приводить к выраженным деформациям и утрате опорной функции нижних конечностей, а в ряде случаев может развиться коллапс свода стопы с образованием длительно незаживающих язвенных дефектов. Поскольку в основе осложнения лежит деструкция и разрушение костно-суставного аппарата, существует высокая вероятность ампутации конечности выше уровня голеностопного сустава. Иоэтому своевременное определение острой ДОАИ может снизить риск ранней инвалидизации.

В настоящее время в мировую клиническую практику вводится сочетанное использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ИЭТ), для получения максимально точных данных о поражении стопы. Иоскольку в ИЭТ используется меченная 18-Б-флуородезоксиглюкоза, которая кумулируется в тканях с повышенным внутриклеточным метаболизмом глюкозы (в том числе при наличии инфекции и воспаления), то данный метод диагностики позволяет достичь раннего выявления острой ДОАИ. Однако, по некоторым данным, более эффективной оказалась комбинация ИЭТ и КТ, при которой стало возможно точное выявление локализации метаболических и структурных изменений в тканях стопы [3].

Но исследований об объективности и адекватности использования этих методов диагностики ДОАИ в научной литературе практически нет. Ирогноз этого грозного осложнения СД определяется своевременностью постановки диагноза и назначением адекват-ного лечения. Для определения максимально эффективной тактики лечения необходимо досконально ис-следовать изменение костного метаболизма на уровне стопы, а также определить степень распространения костной резорбции в организме в целом.

Среди методов лечения наиболее важным является иммобилизация конечности, однако сроки им-мобилизации и ее продолжительность не определены. Возможность использования медикаментозного лечения в комплексной терапии ДОАИ является также дискутабельной. Более детальное исследование патогенеза ДОАИ, определение оптимальных сроков консервативной и иммобилизирующей терапии актуально для совершенствования лечебных мероприятий.

Рис. 1. Алгоритм диагностики ДОАП в острой стадии

В настоящее время основой лечения ДОАП в острой стадии является разгрузка (иммобилизация) конечности до исчезновения признаков воспаления (отек, локальная гипертермия). Адекватная разгрузка останавливает остеолизис и обеспечивает консо-лидацию костных отломков [4]. Общепризнано, что она более важна, чем медикаментозное лечение [5]. В отсутствие разгрузки наиболее вероятным является смещение костных отломков и прогрессирующая деформация стопы. С помощью иммобилизирующей разгрузочной повязки из полимерных материалов, по свойствам аналогичными с гипсом (Total Contact Cast), можно начать разгрузку стопы практически сразу после постановки диагноза. Данный метод позволяет за счет нескольких механизмов обеспечить разгрузку стопы [6], а именно:

• сместить часть (30%) нагрузки со стопы на голень,
• увеличить площадь опорной поверхности стопы на 15-24%, и таким образом снизить пиковую нагрузку (до 80%) на опорные точки,
• как последствие снизить активность пациента (в ТСС больной меньше ходит),
• значительно снизить отек конечности, снять застойные явления,
• в ряде модификаций (в случаях, осложненных язвами) используются мягкие пористые материалы в данной области (создание небольшой « впадины» на внутренней поверхности повязки).

Отдельное внимание стоит уделить инивидуальному отношению пациентов к назначенному ле-чению. Очень важно донести до больного все воз-можные осложнения данной патологии при несоблюдении правил ношения повязки ТТС. Учитывая низкую комплаентность пациентов с сахарным диабетом, очень часто ношение ТТС не воспринимается как основополагающий фактор, ведущий к стабилизации костно-суставных структур стопы.

Всё вышеперечисленное привело к формированию цели и задач исследования.

Цель - оценить частоту рецидивов ДОАП у па-циентов с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов на фоне иммобилизирующей терапии и полной разгрузки конечности при острой и подострой стадиях ДОАП.

Материал и методы. Всего обследовано 47 па-циентов с СД 1типа (n= 21) и СД 2 типа (n=26), средний возраст пациентов - 49,8±13,8лет. Острая стадия ДОАП (ОДОАП) выявлена у 22 пациентов (ср^o -5,7^o±2,8), подострая стадия ДОАП (ПДОАП) - у 25 (ср^o -4,2±2,1). Время от момента появления клинических симптомов ДОАП до диагностики осложнения составила 10,5±9мес. у пациентов с ОДОАП, 19,7 ± 15,9 мес. у пациентов с ПДОАП. Среднее значение HbAlc у пациентов с ОДОАП на момент первичного обследования составило 9,3 ± 2,4%, у ПДОАП 8,7 ± 1,6. Всем пациентам была назначена иммобилизирующая терапия с применением Total Contact Cast (ТСС) (ОДОАП- 4,9 ± 1,8мес.; ПДОАП- 7,7 ± 3,6 мес).

Всем пациентам проводилась коррекция са-хароснижающей терапии. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам осуществлялось непараметрическим методом, путем анализа таблиц сопряженности с использованием двухстороннего В группе ПДОАП из 25 пациентов - 72% (п=18) следовали рекомендациям по ношению ТСС и разгрузке конечности (рецидив - у 17% пациентов, п=3). Из 28% (п=7) больных, не соблюдавших режим разгрузки, в 71% случаев (п=5) точного критерия Фишера. Длительность наблюдения составила в среднем 24 месяца (табл.1).

Табл.1

Демографические, эндокринные и физикальные параметры пациентов с острой стадией стопы Шарко в начале исследования

Результаты и обсуждение. При контрольном обследовании через 24 месяца среднее значение HbAlc составило у пациентов с ОДОАП - 7,2 ± 1,5, и 6,9 ± 1,9 у пациентов с ПДОАП.

Выявлено, что из 47 пациентов, 68% (n=32) соблюдали правила разгрузки и носили ТТС; у 28% (n=9) наблюдался рецидив остеоартропатии. 31% пациентов ( n=15) прекратили терапию раньше конца срока рекомендуемого лечения; рецидив остеоатропатии наблюдался в 67% случаев (n=10), ремиссия в 23% случаев соответственно, р =0,023.

График 1. Зависимость ремиссий и рецидивов от соблюдения правил ношения ТТС у всех пациентов 

В группе ОДОАП из 22 человек только 63 % (n=14) следовали рекомендациям по ношению ТСС и разгрузке конечности, при этом рецидив ДОАП наблюдался у 43% (n=6), 36% (n=8) пациентов прекратили терапию раньше срока, рецидив выявлен у 62% пациентов (n=5), c p = 0,008.

График 2. Частота ремиссий и обострений остео артро патии в группе 1 за 24 месяца наблюдений терапии методом ТСС

В группе ПДОАП из 25 пациентов - 72% (n=18) следовали рекомендациям по ношению ТСС и разгрузке конечности (рецидив – у 17% пациентов, n=3). Из 28% (n=7) больных, не соблюдавших режим разгрузки, в 71% случаев (n=5) выявлен рецидив остеоартропатии (р =0,037).

График 3. Частота ремиссий и обострений остеоартропатии в группе 2 за 24 месяца наблюдений терапии

Заключение и выводы. Иммобилизирующая разгрузочная повязка (ТСС на сегодняшний день является единственным высокоэффективным методом лечения ДОАП, благодаря которой удается достичь ремиссии в 72% случаев. При этом, основным условием достижения стойкой стабилизации процесса при острой и подострой стадии остеоартропатии, наряду с нормализацией углеводного обмена, является строгое соблюдение сроков и режима ношения ТТС.

При несоблюдении условий иммобилизирующей терапии ремиссия в течение 2-х летнего периода наблюдения составляет всего 23 %.

Список литературы

1. Lavery L.A, Armstrong D.G.,Wunderlich R.P., et al. Diabetic foot sindrome; evaluating the plevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non Hispanic whites from diabetes disease management conhort.Diabetes Care.2003.vol.26. P.593-596.
2. International Conceunsus on the Diabetic Foot, 1999.
3. Uccioli L, Schillaci O, Masala S, Ruotolo V. et al. Methods for Early Diagnosis of Charcot Foot. DFSG meeting.2009. abstract, 08.
4. Удовиченко О.В, Грекова Н.М. «Диабетическая стопа»., 2010.
5. Frykberg R.,Menderson E. Management of the diabetic Charcot foot. Diab.Metab.Res.Rev. 2000. Vol.16. Suppl.1.P. S59-S65.
6. Sinacore D., Mueller M. Total-contact casting in the treatment of neuropatic ulcers. In: The Diabetic foot, 6th ed.J.Bowker, M. Pfeifer (eds.). Mosby. 2001. p.301-320.

Вопросы, ответы, комментарии