Особенности применения низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении гнойных ран у детей первого года жизни

Введение

Лечение гнойных ран и профилактика осложнений относятся к числу актуальных проблем как общей, так и детской хирургии. Широко применяемая антибактериальная терапия часто оказывается неэффективной, так как широкое и бесконтрольное применение антибиотиков привело к увеличению количества антибиотикоустойчивых штаммов патогенных микробов. С другой стороны, ухудшение экологической обстановки и распространенный гиповита-миноз приводят к снижению сопротивляемости организма, вызывая гнойно-воспалительные заболевания, обусловленные условно-патогенными микробами. В общем комплексе лечебных мероприятий немаловажная роль отводится местному лечению гнойной раны. Это чрезвычайно сложная и многогранная проблема. До сих пор остаются нерешенными вопросы выбора оптимальной тактики местного лечения, которое проводится с учетом фазы раневого процесса.

В настоящее время в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний используют низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Сочетанное применение различных по характеру ме-тодов (хирургических, физических, биологических) потенцирует действие каждого из них и позволяет активнее воздействовать на течение гнойного процесса с лечебной целью, тем самым укорачивая период выздоровления ребенка и уменьшая вероятность побочных проявлений традиционного, общепринятого лечения. Местное же применение неинвазивных методов лазерного воздействия перспективно и логично, особенно если учесть высокую проникающую способность лазерного излучения в биологические ткани и простоту проведения таких процедур. Не менее важно отсутствие каких-либо субъективных ощущений у больного ребенка во время подобных сеансов лазеротерапии. Активное применение красного излу-чения квантовых генераторов низких энергий (длина волны 632,8нм) в лечении гнойных ран связано с тем, что адекватные дозы НИЛИ, оказывая местное стимулирующее действие, безвредны для организма в целом.

В экспериментах на животных, проведенных в нашей стране и за рубежом, выявлено отсутствие при использовании НИЛИ деструктивных изменений со стороны кожи, генетического аппарата клеток и показателей крови. По мнению Т.И.Кару и соавт. [3], лазерное излучение, в отличие от других мутагенов, действует в течение очень незначительного времени, недостаточного для появления таких изме-нений [2]. Фотобиологическая активация в наибольшей степени проявляется в условиях воспаления, что обусловило широкое применение когерентного света для стимуляции процессов регенерации кожи и заживления гнойных ран [1,3,4]. Особое внимание уделялось изучению ранних фаз заживления, посколь-ку фаза воспаления представляет защитную физиологическую реакцию, определяющую весь дальнейший ход заживления. Эксперименты на белых кры-сах, проведенные нами, подтвердили мнение других авторов [4,5] о том, что воздействие НИЛИ вызывает более раннюю миграцию клеток воспаления в рану, их более выраженную функциональную активность. Пролиферативная фаза заживления также протекает более интенсивно: раньше формируются грануляци-онная ткань, сосуды, производные эпидермиса.

Как было сказано выше, проведенные многочисленные клинические и экспериментальные исследо-вания доказывают высокую эффективность применения НИЛИ в комплексном лечении гнойных ран, при условии адекватности дозы лазерного облучения. Однако низкоинтенсивное лазерное облучение имеет одно коварное свойство: узкий диапазон благоприятно влияющей дозы. Существующие в настоящее время рекомендации по дозировке лазерного воздействия в педиатрии основываются на весе и возрасте больного ребенка, не учитывая индивидуальной чувствительности организма к лазерному облучению. И как следствие вышеуказанного подхода, у 17% больных в нашей клинике мы не получили ожидаемых хороших результатов от проводимой лазеротерапии. По данным же литературы, количество неудовлетвори-тельных результатов достигает 30%.

В связи с этим мы попытались исправить ситуацию, контролируя адекватность лазерного облучения путем цитологического изучения экссудата гнойных ран пациентов. Анализ сроков появления отдельных элементов цитограммы и их количественные соотно-шения достаточно точно характеризуют ход процесса заживления. Информативность метода обусловлена возможностью в динамике количественно оценивать состав клеточных элементов в ране, тем самым определять эффективность проводимого лечения. Адекватность лечения можно оценивать на ранних стадиях процесса заживления, когда еще не на-ступили клинические проявления. Несомненно, цитологические изменения в ране опережают ее клиническую картину, что является весьма ценным качеством этого простого и доступного исследования. Нами было выявлено, что наиболее ранние цитологические изменения происходят на 4-ые сутки после моделирования гнойной раны, т.е. после двухкратно-го лазерного облучения. Оказалось, что ранними, доклиническими достоверными цитологическими признаками адекватной лазерной терапии, а также ее экспозиционных отклонений являются: изменение количества полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), их дегенеративных форм и лимфоцитов в экссудате, которые впоследствии подсчитывались в клинических исследованиях.

Материал и методы исследования

С марта 2009г. по апрель 2010г. в клинике дет-ской хирургии Университетского больничного ком-плекса №1 проведены цитологические исследования экссудата из гнойных ран у 60 больных, получающих стационарное и амбулаторное лечение в клинике дет-ской хирургии. Девочек было 24, мальчиков - 36. По возрасту больные распределились следующим обра-зом: до 1 мес - 10 детей, от 1 мес. до 1 года - 7, от 1 года до 3 лет -10, от 3 до 7 лет - 3, и старше 7 лет - 30 детей. Больные были разделены на две группы (по 30 детей в каждой). Первая группа детей, наряду с общепринятым комплексным лечением получала ЛТ. Вторая группа была контрольной и получала только общепринятое лечение. По наиболее важным прогностическим признакам (нозология, возраст, сочета-ние микроб-антибиотик) обе группы были сопоставимы. ЛТ проводилась, начиная со 2-ого дня после вскрытия гнойного очага, каждый день, в количестве 5-и сеансов. Цитологическое исследование проводи-лось на 2-ой день перед началом ЛТ и на 4-ый день после двукратного лазерного воздействия. При цитологическом изучении мазков-отпечатков экссудата из ран больных мы выявили те же самые закономерности количественных изменений клеточных элементов, что и в эксперименте. Анализ количественных изменений вышеперечисленных видов клеток цитограммы на 4-ый день, при обязательном сравнении со 2-ым днем, дает возможность судить об адекватности проводимого лечения.[6]. Количественные изменения клеточного состава в экссудате из ран больных контрольной группы представлены на диаграмме 1.

Изменение клеточного состава цитограмм в контрольной группе

Как видно из диаграммы 1, на 4-ые сутки в экссудате из ран имеется повышение количества полиморфноядерных нейтрофилов и их дегенеративных форм, тогда как количество лимфоцитов снижается незначительно. На фотографиях цитограмм 2-го и 4-го дня отчетливо видна указанная динамика клеточных изменений (рис.1,2).

рис.1. Контрольная группа, 2-ой день	рис.2. Контрольная группа, 4-ой день

У группы детей, получавших ЛТ, мы обнаружили следующие клеточные изменения. В цитограммах основной части больных (25 человек), получающих лазеротерапию, имеются изменения, характерные адекватному лазерному воздействию.

Динамика цитологических изменений у больных, получавших ЛТ

В цитограммах большинства больных, получив-ших ЛТ, выявлено снижение количества полиморфноядерных нейтрофилов и их дегенеративных форм с заметным повышением количества лимфоцитов к 4-ому дню. На фотографиях цитограмм отображены наиболее характерные изменения клеточного состава при адекватных дозах лазеротерапии на 2-ой и 4-ый день (рис 3,4).

рис.3. Адекватная ЛТ, 2-ой день

рис.4. Адекватная ЛТ, 4ый день

Однако в группе больных, получивших ЛТ, на основании цитологических данных, было выявлено 5 случаев неадекватной экспозиции лазерного облучения.

У 4 из них изменения клеточного состава цитограмм на 4-ые сутки соответствовали цитологической картине в экспериментальной группе с передозировкой лазерного воздействия. Ввиду общности биологических процессов у млекопитающих, данные изменения цитограммы были приняты за признаки передозировки лазерного облучения.

В результате коррекции экспозиции с 3-го сеанса лазерного облучения, у этих больных получены удовлетворительные клинические результаты, соот-ветствующие применению ЛТ. На диаграмме 3 при-водится динамика цитологических изменений боль-ных с передозировкой лазерного воздействия (ЛВ).

Диаграмма 3 

Динамика цитологических изменений у больных с передозировкой ЛВ

Видно снижение количества всех исследуемых клеточных элементов на 4-ый день. Эти цитологические изменения являются проявлением угнетающего действия лазерного облучения. На фотографиях цитограмм отображены наиболее характерные изме-нения клеточного состава при передозировке ЛВ на 2-ой и 4-ый день (рис.5,6).

рис.5. Передозировка ЛВ, 2-ой день

рис.6. Передозировка ЛВ, 4-ый день

Важно отметить, что возраст всех 4-х детей с обнаруженной передозировкой ЛВ был до 1 года. Учитывая то, что количество детей до года, получивших лазеротерапию было 9, можно утверждать, что дети до 1 года наиболее подвержены передозировке при проведении ЛТ (44%).

В связи с этим, проводимый цитологический контроль при лазеротерапии оказался весьма полезным мониторингом, позволяющим своевременно обнаруживать и корригировать экспозиционные отклонения лазерного облучения, в зависимости от индивидуальной чувствительности каждого организма и приводящим к улучшению результатов лечения детей с гнойными ранами.

Выводы

1. При проведении сеансов лазеротерапии дети первого года жизни наиболее подвержены передозировке.
2. Применение цитологического исследования экссудата из ран позволяет своевременно выявлять и корригировать передозировку лазерного воздействия.

Список литературы

1. Белопольский А.А. Физико-химические способы коррекции резистентности организма при гнойно-воспалительных заболеваниях. Автореф. дисс. д.м.н.,Москва, 2007.
2. Гаджиев Э.А., Елисеенко В.И. Лазерная медицина,2009,3, стр.35-39.
3. Кару Т.И., Смольянинова Н.К., Андрейчук Т.Н. и др.Лазерная биофизика и новые применения лазеров в медицине. Тарту, 1990;68-83.
4. Козлов В.И. Лазертерапия. М 1992,164.
5. Корепанов В.И. Теория и практика лазерной терапии.М 1993,219.
6. Ростомян М.С. Вопросы теоретической и практической медицины. Ереван, 2010; том 13, 2, с.30.

Вопросы, ответы, комментарии