Клиническая характеристика кандидоза полости рта у больных, пользующихся зубными протезами из различных конструктивных материалов

Состояние протеза, характеристика конструктивных и фиксирующих материалов имеет большое значение для оценки состояния слизистой оболочки полости рта, формирования микробиоценоза и развития кандидоза полости рта [2,3,4,7,8,19]. Доказано, что при протезном стоматите происходит колонизация грибами поверхностей конструктивных материалов протеза [10,16,20]. Проведен ряд исследований in vitro и in vivo, в которых оценивались степень адгезии и колонизации грибами рода Candida металли-ческих и неметаллических различных эластических материалов, применяющихся в последние годы в ортопедической стоматологии [1,2,5,11].

Одним из главных факторов, способствующих развитию протезного стоматита, являются изношенность протезов и недостаточно высокое качество обработки конструктивных материалов, при которых выражена шероховатость их поверхности [12,22]. Та-кая поверхность является своеобразным субстратом для микроорганизмов, в том числе для дрожжеподобных грибов [20,21]. Прикрепление грибов Candida к пластическим конструкционным материалам зависит не только от характеристики этих материалов, но и от биохимических и биофизических свойств слюны [6,14]. Входящие в ее состав макромолекулы осаждаются на поверхности протеза, образуя своеобразную матрицу для колонизации микроорганизмов и могут влиять на скорость и форму роста грибов [14]. Число исследований, посвященных взаимодействию Candida albicans с другими дрожжеподобными грибами и прочих микроорганизмов, как в пределах микробиоценоза полости рта, так и организма в целом, незначительна [9,15]. Микробиоценоз полости рта включает разнообразную микрофлору, в том числе, бактерии, грибы, простейшие вирусы, между которыми постоянно происходит сложное взаимодействие, основанное на конструктивных, антагонистических или синергических взаимоотношениях [9,13,17,18]. Литературные данные, посвященные исследованию состава клинической микрофлоры и орального кандидоза, вызванные ношением различными конструкциями зубных протезов, мы не встречали. Хотя данный вопрос представляется весьма важным как для понимания природы заболевание, так и для предупреждения его развития. В этой связи возникают вопросы изучения взаимосвязи течения кандидоза полости рта, сочетающегося с дисбактериозом кишечника и конструктивных материалов зубных протезов, имеющихся у пациентов.

Материал и методы исследований

Для решения поставленных задач были выделены 4 основные группы и группа сравнения. Отбор больных в основные группы проводили по сопостав-лению следующих признаков: а) наличие или отсутствие зубных протезов; б) наличие или отсутствие кандидоза полости рта; в) наличие или отсутствие дисбактериоза толстого кишечника:

• Iгруппа (55 больных) - а) наличие зубных протезов; б) наличие кандидоза полости рта; в) наличие дисбактериоза толстого кишечника.
• IIгруппа (28 больных) - а) наличие зубных протезов; б) наличие кандидоза полости рта; в) отсутствие дисбактериоза толстого кишечника.
• IIIгруппа (21 больных) - а) наличие зубных протезов; б) отсутствие кандидоза полости
• рта; в) наличие дисбактериоза толстого кишеч-ника.
• IVгруппа (20 больных) - а) отсутствие зубных протезов; б) отсутствие кандидоза полости рта; в) наличие дисбактериоза толстого кишечника.

Клинические группы обследованных больных представлены в табл. 1.

Распределение больных в исследуемых группах.. Таблица 1

Для соблюдения принципа независимого (то есть, случайного, рандомизированного) распределе-ния больных, отвечавших необходимым критериям, их включали в основные группы, согласно последо-вательности обращения в одну и ту же клинику. При анализе групп было выявлено их сходство по возрасту и полу (табл. 2-3). В период обследования у пациентов не отмечалось острых заболеваний, обострений хронических соматических заболеваний или деком- пенсированной соматической патологии. Избранный нами принцип распределения пациентов в основные группы позволил провести анализ всех возможных проявлений кандидоза полости рта, в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов дисбактериоза и зубных протезов, что было необходимо для решения поставленных в работе задач.

Группу сравнения составили 21 практически здоровых лиц, не пользующихся зубными протезами, без клинических признаков кандидоза полости рта и дисбактериоза толстой кишки. Данные, полученные при обследовании лиц этой группы, использовались нами в качестве условной нормы. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2. Возрастной состав обследованных больных 

Как видно из представленных в таблице данных, большинство пациентов (70,9%) имели возраст от 50 до 70 лет. Пациентов в возрасте моложе 50 лет было 14,4%, старше 70 лет - 14,4%.

Таблица 3. Распределение пациентов по полу

Как видно из представленных в таблице данных, распределение по половому признаку в отдельных группах достоверных различий не имело. Объем клинических исследований представлен в таблице 4.

Таблица 4. Клинические методы и объем исследования

Стоматологический и аллергологический анамнез

При опросе пациентов выявляли основные жалобы, среди которых особое внимание уделяли тем, которые способствовали диагностике кандидоза: су-хость слизистой оболочки полости рта, жжение языка, наличие зуда, болезненные ощущения в области языка и неба, наличие налета на слизистой оболочке полости рта (в особенности языка). Уточняли наличие в анамнезе факторов, способствовавших развитию кандидоза: прием антибактериальных, цитостатических и кортикостероидных препаратов, а также вредные привычки (курение и др.). Устанавливали последовательность развития симптомов, в зависи-мости от сроков пользования протезами. Поскольку важную патогенетическую роль в развитии канди- доза играет дисбактериоз кишечника, особое внима-ние при сборе анамнеза нами уделялось выявлению следующих клинических признаков: тяжесть, дискомфорт, боли в эпигастральной и/или подвздошной области, тошнота, нарушения стула, повышенное газообразование (метеоризм). Уточняли наличие в анамнезе дисбактериоза, сахарного диабета и факто-ров, которые могли привести к иммунодефицитному состоянию: токсических и радиационных воздей-ствий, неблагоприятных экологических воздействий (производственных вредностей).

При сборе аллергологического анамнеза выяс-няли признаки, свидетельствующие о предрасполо-женности к аллергической природе заболевания: на-личие грибковой или других видов аллергии, аллергических заболеваний у членов семьи, выявляемой ранее эозинофилии, повышение уровня IgЕ в сыворотке крови, положительные скарификационные или уколочные аллергологические пробы с грибковыми аллергенами и др. Старались выявить другие заболевания и состояния, способствующие сенсибилизации организма (наличие грибковой экземы, хронических инфекций в полости рта - кариозных зубов, гранулирующих процессов, заболеваний пародонта и т.д.).

Внешний осмотр

Хотя кандидоз полости рта, связанный с наличием зубных протезов, развивается независимо от размеров нижнего отдела лица, мы фиксировали эти показатели, так как снижение высоты лица могло иметь значение при дифференциальной диагностике этого заболевания с глоссалгией. Обращали также внимание на состояние кожных покровов, поскольку возможны кожные проявления кандидоза.

Осмотр полости рта

При осмотре слизистой оболочки полости рта обращали внимание на ее цвет, влажность, гипере-мию, отечность, явления атрофии. Фиксировали на-личие травматических повреждений, новообразова-ний (папиллом, папилломатоза, дольчатой фибромы), воспалительных заболеваний (гингивита, пародонтита), пытались выявить их связь с наличием зубных протезов. Определяли характер и площадь воспаления тканей. Отмечали отечность языка (по отпечаткам зубов на его боковой поверхности), признаки атрофии или гипертрофии сосочков языка («волосатый» язык), «складчатый» язык, наличие, характер и цвет налета. Выявляли наличие гиперсаливации или гипосаливации, увеличенных лимфатических фолликулов, наличие запаха и его характер (гнилостный, кислый и т.д.). При осмотре устанавливали характер дефектов зубных рядов, наличие патологической стираемости зубов, заболеваний пародонта и др.

Осмотр зубных протезов

При осмотре зубных протезов обращали внимание на наличие налета на поверхности зубных про-тезов, состояние поверхности протезов. Учитывали протяжённость мостовидных протезов, количество опорных зубов, их уравновешенность с антагониста-ми, вид прикуса, характер окклюзионных контактов (их отсутствие, точечные, плоскостные, блокирующие и др.), фиксацию и стабилизацию зубных протезов. Особое внимание уделяли конструкционным материалам протезов, определяли наличие дефектов, цвет и пористость структуры металла и облицовоч-ных материалов.

Гигиеническая оценка полости рта и протезов

Оценивали гигиеническое состояние полости рта и протезов. Количественную оценку гигиенического состояния проводили по методу Фёдорова- Володкиной: выявляли наличие зубного налёта (ЗН) и зубного камня (ЗК) на щёчной поверхности 16 и 26, язычной поверхности 36 и 46 и губной поверхности 11и 12. Результаты учитывали в баллах: 0 - отсут-ствие ЗН; 1 - ЗН покрывает ›1/3; 2 - ЗН покрывает не › 2/3 поверхности зуба; 3 -› 2/3 поверхности зуба. ИЗН определяли по формуле:

               ИЗН= Сумма показателей х 6 зубов 6

Результаты клинических исследований

При обследовании пациентов учитывали только диагностические значимые признаки, то есть те, которые являлись существенными для клинической характеристики именно кандидоза полости рта, сочетающегося или не сочетающегося с дисбактериозом кишечника. У больных кандидозом, пользующихся зубными протезами, часто отмечались сухость сли-зистой оболочки полости рта и губ: на фоне дис-бактериоза кишечника (I группа) -58,1%; без дис-бактериоза (II группа) -53,6%, боль в области языка, неба, щек, десен, губ (на фоне дисбактериоза (I группа) - 63,6%; без дисбактериоза (II группа) -42,9%. У больных, пользующихся зубными протезами, без кандидоза, но с дисбактериозом кишечника (III группа) доля этих признаков была достоверно ниже и составляла всего 18,2% и 9,1%, так же, как и у больных IVгруппы (13,3% и 0,0%, соответственно). Одним из наиболее характерных признаков кандидоза, особенно, протекающего на фоне дисбактериоза кишечника (I группа), являлось наличие налета на слизистой оболочке языка - 85,5%. У больных, пользующихся зубными протезами, с кандидозом, но без дисбакте-риоза (II группа), этот признак встречался реже - в 57,1% случаев, однако различия не были достоверными.

Само по себе наличие дисбактериоза также могло сопровождаться наличием налета на языке - в 36,4% случаев у больных, пользовавшихся зубными протезами, и 20,0% у пациентов, не пользующихся зубными протезами, однако значения показателей были достоверно ниже, чем у пациентов I и II групп. На поверхности протеза налет также чаще выявляли у больных с кандидозом, практически с одинаковой частотой на фоне дисбактериоза кишечника (67,3%) и без дисбактериоза (67,9%). Следует отметить, что налет практически не наблюдался на поверхности металлокерамических протезов. У больных без кан- дидоза, но с дисбактериозом, налет на поверхности протезов фиксировали достоверно реже, всего в 18,2% случаев. У подавляющего большинства больных кандидозом, пользующихся зубными протезами, отмечали гиперемию слизистой оболочки полости рта (на фоне дисбактериоза кишечника.- 98,2%; без дисбактериоза - 96,4%), отечность десны (на фоне дисбактериоза - 94,5%; без дисбактериоза 89,3%) и языка (на фоне дисбактериоза - 80,0%; без дисбак-териоза - 89,3%), признаки атрофии слизистой обо-лочки языка (на фоне дисбактериоза - 49,1%; без дисбактериоза - 46,4%). Эти признаки у больных без кандидоза, но с дисбактериозом кишечника отмеча-лись достоверно реже - всего в 9,1%, 18,2%, 9,1%, 9,1% случаев, соответственно. Аналогичные данные получены при обследовании пациентов IV группы, при этом ни у одного больного не было зафиксиро-вано признаков атрофии слизистой оболочки языка (0,0%).

Таким образом, все вышеуказанные признаки были характерны именно для кандидоза полости рта, независимо от того, протекало ли заболевание на фоне дисбактериоза кишечника или нет, то есть достоверных различий доли этих признаков в про-центном выражении при обследовании пациентов I и II групп выявлено не было. Отмечалась лишь тенденция к снижению доли клинических признаков -«болезненные ощущения» и «наличие налета на слизистой оболочке языка» у пациентов II группы, что можно отнести за счет отсутствия у них дисбактериоза кишечника. Тот факт, что именно наличие зубных протезов способствовало развитию кандидоза полости рта у обследованных больных, подтверждалось связью развития заболевания и ношения зубных протезов. Предварительно полученные данные по изучению кандидоза полости рта и дисбактериоза кишечника, диктуют необходимость уделения особого внимания конструкционным материалам протезов, используемых в стоматологической практике. 

Список литературы 

1. Александрук Г.Ф. Анн. АМН.2002.Т.48.С.163-78.
2.  Арутюнов С.Д.. Ибрагимов Т.И., Царев В.Н., Лебеденко УЮ., Савкина Т.И, Трефилов А.Г., Арутюнов А.С., Климашин Ю.И. Стоматология.2002.Т.81.№3.С.4-8.
3.  Гожая Л.Д., Гожий А.Г., Сагателян Г.Р. Учебно-методическое пособие для врачей- стоматологов.М.:2003.39с.
4. Желудев С.Е., Олешко В.П., Мирсаев Т.Д., Новикова Н.А., Баньков В.И. Урал.стоматол.журн. 2001.№.С.33-
5. 38.
6. Anhoury P., Nathason D., Hughes S.V., Socransky S., Feres M., chou L.L., Angl orthod.2002.V.72.N4.P.338-43. Bauters T.G., Moerman M., Varmeersch H., Nelis H.J., Laryngoscope.2002.V.112.N4.P. 708-12.
7. Brosky M.E., Pesun., I.J, Morrison B., Hodges J.S., Lai J.H., Liljemark W. Clinical evaluation of resilient den-ture liners. Part 2: Candida count and speciation.//J. prosthodont.2003.V.12.N3.P. 162-167.
8. Dar-Odeh N.S., Shahabi A.A. Mycoses.2003. V46.N5-6. P187-191.
9. El-Azizi M.A.,Starks S.E,Khardori N. J. Appl. Microbiol.2004.V.96.N5.P.1067-1073.
10. Ellepola A.N., Samaranayake L.P. Arch.Oral. Biol. 1998.V.43.N12.P.999-1007.
11. Gokadal I., Kalkanci A., Pacal G., Altug Z. Mikrobiyol.Bui. 2002. V.36. N l . P.65-69.
12. Harrison Z., Jolinson A., Douglas C.W. J.Oral. Rehabil. 2004. V.31. N5. P.460-467.
13. Hogan D.A., Kolter R. P Science. 2002. V.296. N5576. P.2229-2232.
14. Imai Y., Tamaki Y.. J. Prosthet. Dent. 1999. V.82. N3. P.348-351.
15. Krzeminska-Jaskowiak E., Michalska W., Cybulski Z., Chylak J. Med. Dosw. Mikrobiol. 2003. V.55. N2. P.189- 195.
16. Kulak Y., Kazazoglu E. J. Oral. Rehabil. 1998. V.25. N2. P.135-138.
17. Linossier A., Vargas A., Villegas R., Chimenos E. Med. Oral. 2002. V.7. N4. P.284-292.
18. Macarthur D.J., Jacques N.A. J.Dent. Res. 2003. V.82. N l 1. P.870-876.
19. Park S.E., Periatliamby A.R., Loza J.C. J. Prosthodont. 2003. V.12. N4. P.249-254.
20. Perezous L.F., Flaitz CM., Goldschmidt M.E., Engclmeier R.L. J. Prosthet. Dent. 2005. V.93. N3. P.288-293.
21. Pesci-Bardon C, Fosse T., Madinier I., Serre D. Lett. Appl. Microbiol. 2004. V.39. N3.P.226-231.
22. Pires F.R., Santos E.B., Bonan P.R., De Almeida O.P., Lopes M.A. J. Oral.Rehabil. -2002.-V.29.-Nil.-P.l 115-111

Вопросы, ответы, комментарии