Результаты обследования и лечения больных, страдающих гиперплазией и полипами эндометрия

Маточные рецидивирующие кровотечения (меноррагии и метроррагии) на почве гиперплазии и полипов эндометрия, приводящие к анемии, часто становятся показанием к удалению матки. Гормональная терапия не всегда дает положительный эффект, а некоторым женщинам она противопоказана. В течение многих лет мы искали различные методы лечения маточных кровотече ний, чтобы избежать гистерэктомии и остановились на эндохирургических вмешательствах при внутриматочных патологиях.

Материал и методы исследования.

Нами были обследованы и подверглись опера-тивным методом лечения 149 больных с маточными кровотечениями на почве гиперплазии и полипов эндометрия. У 83 больных основной группы проведено эндохирур гическое лечение гистероскопическим доступом. Остальные 66 больных подверглись выскабливанию или медикаментозному лечению, а также гистерэктомии. По возрасту больные обеих групп были распределены следующим образом. 30-35лет- 19 (12,75%), 36-40лет-51 (34,22%), 41-45лет-45 (30,20%) и остальные 34 (22,81%)-46-51 года. Основная жалоба у всех больных - маточное кровотечение. Подавляющее большинство обследуемых женщин - 136 (91,27%) с различной патологией эндометрия на момент оперативного лечения находились в репродуктивном возрасте и имели отягощенный общесоматический и гинекологический анамнез.

Все обследованные больные имели различные нарушения менструального цикла по типу гипер-, поли- и пройо-менореи, а также менометроррагии. По типу патологического процесса эндометрия больные были разделены на следующие группы: в первую группу вошли 73 больных с субмукозной миомой матки (результаты обследования и лечения; во вторую клиническую группу вошли 78 больных с гиперплазией слизистой оболочки тела матки; в третью -71 больная с рецидивирующими полипами эндометрия на фоне гиперплазии. Эндохирургическому вмешательству (аблация и полипэктомия) подверглись 83 больных основных групп. Основной жалобой при обращении в стационар у женщин второй группы было нарушение менструального цикла по типу меноррагии, у женщин третьей группы - ациклические кровотечения. Из сопутствующей гинекологической патологии в группе рецидивирующих полипов чаще встречались хронические воспалительные заболева-ния матки и придатков, а в группе с гиперплазией эндометрия миома и аденомиоз матки. В целях коррекции нарушений менструальной функции и воздействия на гиперпластические процессы эндометрия 38 (25,50%) больных получали в анамнезе различные гормональные препараты. Число курсов гормональной терапии у каждой конкретной пациентки колебалось от 2 до 8. Все пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия и полипами подвергались до этого эндохирургическому лечению, выскабливанию полости матки. При этом отмечена многократность (в среднем до пяти раз) выполнения этих процедур. При изучении анамнеза больных с рецидивирующими полипами и гиперплазией эндометрия было ус-тановлено, что рецидивы возникали в период от 6 месяцев до 3 лет от момента первичного удаления очага патологии при помощи выскабливания поло-сти матки. На основании клинико-лабораторного обследования у каждой шестой больной была выявлена вторичная железодефицитная анемия с понижением уровня гемоглобина до 110 г/л и менее.

Биохимические показатели функции печени на момент обследования были в пределах нормы у всех пациенток. Уровень глюкозы крови был повышен у каждой десятой больной. Избыточная масса и ожирение были выявлены у каждой шестой обследованной (индекс массы тела превышал 26,5 кг/м). При осмотре шейки матки патологические изменения в виде гипертрофии, рубцовой деформации, ретенционных кист и эрозии обнаружены у каждой десятой пациентки. По данным кольпоскопии и цитологического исследования мазков с эндо- и экзоцервикса выявлены реактивные изменения, ASCUS, предраковые со-стояние по типы LSIL/CIN1 - у 12 (8.05%) женщин. Размеры тела матки по данным бимануального исследования пациенток не превышали 8 недель беременности. Ультразвуковое исследование при гиперплазии и полипах эндометрия является скрининговым методом. В нашем исследовании всем 149 пациенткам УЗИ выполнялось неоднократно. При ультразвуковой диагностике состояния эндометрия ведущим эхографическим признаком служит увеличение передне-заднего размера М-эхо и его эхогенности по сравнению с нормативными для данной возрастной категории больных. Ультразвуковым критерием полипов эндометрия считали наличие в полости матки образования округлой или овоидной формы с ровными контурами и повышением эхогенности. В наших исследованиях величина М-эха колебалась от щелевидного до 25 мм. При толщине срединного М-эха более 15-16 мм во вторую фазу менструального цик-ла у женщин с сохраненным ритмом менструаций и М-эха более 5 мм в период постменопаузы был запо-дозрен гиперпластический процесс эндометрия.

Результаты исследования.

По данным УЗИ гиперплазия эндометрия была диагностирована в 78 (52.34%) случаях, полипы эндометрия были заподозрены в 71 (47,66%) наблюдении, в сочетании с миомой матки была выявлена в 9 (6,04%) случаях, признаки аденомиоза матки (увеличение передне-заднего размера матки, неоднородная структура миометрия) выявлены у 19 (12,75%) больных. Сочетание УЗИ признаков миомы и аденомиоза матки отмечено у 13 (8,72%) женщин. Оценка размеров и структуры яичников проводилась с учетом возраста пациенток. У больных в постменопаузе яичники выглядели более эхогенными, вплоть до появления гиперэхогенных структур, что объясняется инволютивными процессами, происходящими в постменопаузальном яичнике, для которого характерно наличие гиперплазии стромы, текоматоза и гиалиноза сосудов. У остальных обследуемых размеры яичников не превышали возрастную норму. Средние размеры матки и яичников у больных до оперативного лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1. Средние размеры матки и яичников у больных

до аблации эндометрия

Показатель достоверности (р) рассчитан методом однофакторного дисперсионного анализа, р‹0,05

Для уточнения состояния слизистой оболочки тела матки, характера и локализациипатологического процесса всем больным была произведена гистероскопия с соответствующей эндохирургической манипуляцей. Операцию проводили с помощью гистероскопа по общепринятой методике с учетом имеющихся показаний и противопоказаний. Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия была вариабельна и зависела от характера (обычная или полиповидная гиперплазия) и распространённости патологического процесса (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности. Нами были выявлены общие гистероскопические признаки гиперплазии: эндометрий визуализировался как несоответствующий по виду фазе менструального цикла, утолщенный, бледно-розового цвета, с образованием складок различной высоты.

При диффузной гиперплазии эндометрий был утолщён, образовывал складки различной высоты,бледно-розового цвета, отёчный, просматривалось большое количество протоков желёз (прозрачные точки) (рис. 1).

Рис. 1. Гистероскопическая картина диффузной гиперплазии эндометрия (эндометрий в виде продольных складок)

При очаговой гиперплазии эндометрия с изменением скорости потока жидкости в полость матки отмечалось волнообразное движение эндометрия. У 3 больных гистероскопию проводили при длительных кровянистых выделениях, чаще в дне матки и области устьев маточных труб, определяли бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета. На остальном протяжении эндометрий был тонкий и бледный (рис.2 и 3).

Рис. 2. Гистероскопическая картина диффузной гиперплазии эндометрия

Рис. 3. Гистероскопическая картина очаговой гиперплазии эндометрия

При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всём протяжении состояла из полиповидных разрастаний эндометрия бледно-розового цвета, иногда с пузырьками по поверхности. Выявлялись множественные эндометриальные синехии. Поверхность эндометрия выглядела неровной, с ямками, кистами, бороздками полиповидной формы. Величина их колеблется от 0,1х0,3 до 0,5х1,5 см. Как правило, на дне матки описанные изменения выражены сильнее (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия в виде полиповидных разрастаний

Рис. 5. Гистероскопическая картина полиповидной гиперплазии эндометрия

Так как гистероскопическая картина при раз-личных формах гиперплазии эндометрия напомина-ла нормальную слизистую оболочку в одну из фаз менструального цикла, для постановки диагноза нам часто приходилось сопоставлять характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания и днём менструального цикла. При сопоставлении данных гистероскопии с результатами гистологического исследования соскоба, несмотря на разнообразие гистероскопической картины при гиперплазии эндометрия, точность диагностики при этой форме патологии составляла 97,1%. Аденоматозные изменения эндометрия (атипическая гиперплазия и очаговый аденоматоз) выявлялись во всех возрастных группах женщин (чаще в репродуктив-ном возрасте, реже в период постменопаузы). Наиболее часто эту патологию эндометрия диагностировали у пациенток с поликистозными изменениями в яичниках и диэнцефальным синдромом. При гистологическом исследовании яичников у женщин в период пре- и постменопаузы, оперированных по поводу аденоматозных изменений эндометрия, нередко в ткани яичников находили гормонально-активные структуры (текому, стромальную гиперплазию, текоматоз).

Клинические проявления очагового аденоматоза и атипической гиперплазии включали, как правило, метроррагии и кровянистые выделения в постменопаузе. Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговый аденоматоз не имели характерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжёлой форме атипической гиперплазии нами выявились железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета, чаще пёстрые - желтовато-сероватые с белесоватым налётом. Обычно окончательный диагноз ставят после гистологического исследования (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Гистероскопическая картина очаговой гиперплазии эндометрия

Рис. 7. Гистероскопическая картина полиповидной гиперплазии эндометрия

Заключение. В группе больных с гиперплазией эндометрия различные виды гиперплазии слизистой оболочки тела матки были выявлены у всех обследованных. Наиболее часто встречались железисто-кистозная гиперплазия - у 49 (62,82%) больных, же-лезистая гиперплазия у 18 (23,07%), а у остальных 11 (14,10%) - диффузная гиперплазия эндометрия. 

Список литературы

1. Pejic S, Kasapovic J, Todorovic A, Stojiljkovic V, Pajovic SB. Biol Res. 2006, 39(4), 619-29.5.
2. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Акуш. и гин. 1988. 11. с. 73-77.
3. Мордухович В.И., Туляганова Г.Т. Мат-лы 3-го съезда 6. акушеров-гинекологов Узбекистана, 1990. с. 251-252. 
4. Рыков В.А. Морфология полипов эндометрия. Медицина на рубеже веков. Новокузнецк, 1999. с. 129-131.5
5. Gubbini G, Filoni M, Linsalata I, Stagnozzi R, Stefanetti M, Marabini A. Minerva Ginecol. 1998 Apr; 50(4), 12533.
6. Jensen HH, Hussain SF, Pedersen PH, Andreasson B. Ug- eskr Laeger. 2000 Jan 31,162(5), 666-9.

Вопросы, ответы, комментарии