Функциональная взаимосвязь системы гипоталамус-гипофиз-яичники- надпочечники и морфофункционального состояния яичников и эндометрия у больных репродуктивного возраста с миомой матки

У женщин репродуктивного возраста, страдаю-щих миомой матки, результаты исследования гормонального фона показали, что происходит существенное увеличение содержания гонадотропинов - ФСГ и ЛГ. Однако, при этом, соотношение ЛГ/ФСГ сни-жается, что свидетельствует об относительной недостаточности ЛГ и доминировании ФСГ. Последнее обстоятельство сопровождается значительным по-вышением содержания Е2 в крови, то есть имеет место выраженная гиперэстрогенемия. Нами не было обнаружено различия в содержании пролактина и тестостерона у больных миомой матки и здоровых фертильных женщин данной возрастной группы. Для определения источника гиперэстрогенемии нами было проведено гистологическое исследование яичников у пациенток, страдающих миомой матки. Результаты этого исследования показали, что в 34,5% случаев имеет место гиперплазия и лютеинизация гранулёзы и/или тека-клеток кистозно-атрезирующихся фолликулов. У 16,5% пациенток выявлялась фолликулярная киста с очаговой лютеинизацией гранулёзы и тека-клеток, очаговый текоматоз и очаговая стромальная гиперплазия - у 39,7% и 32,9%, больных соответственно. Довольно частой находкой оказалась киста жёлтого тела нередко с пролиферацией тека- лютеиновых клеток. И, наконец, у 5,6% пациенток встречалась аденофиброма яичника с функционирующей стромой. Все вышеперечисленные процессы являются активным источником эстрогенов. Следовательно, в основе гиперэстрогенемии у больных с миомой матки лежат как центральные механизмы (преобладание ФСГ и относительная недостаточность ЛГ), так и местные овариальные. Кроме того, известно, что нейро-обменно-эндокринные нарушения, в частности, ожирение, является дополнительным экстраовариальным источником эстрогенов.

В свою очередь, гиперэстрогенемия детерминирует развитие гиперпластических процессов эндометрия (активная и покоящаяся формы железистой гиперплазии эндометрия, гиперпластический смешанный эндометрий, полипы эндометрия). Дока-зательством этому служат наши данные о наличии гиперпластических процессов эндометрия у 44,2% больных репродуктивного возраста, страдающих миомой матки. Следовательно, можно полагать, что именно гиперэстрогенемия является одним из важных факторов риска развития миомы матки. Гипопластический эндометрий, который встречался всего у 12,8% больных, в большей степени обусловлен механическим и в меньшей степени - гормональным фактором. Необходимо отметить также высокую частоту комбинации миомы матки с внутренним эн- дометриозом, который был обнаружен почти у 1/3 больных (30,5%). При этом относительно редкой находкой являлись эндометриоидные гетеротопии в ткани субмукозных миоматозных узлов.

Материал и методы исследования.

Нами приводятся результаты исследования содержания гонадотропных гормонов, эстрадиола, тестостерона и пролактина у 89 женщин с миомой матки. В качестве контроля мы использовали плазму крови 25 здоровых фертильных женщин в воз-расте 20-43 лет. Кровь для исследования брали в лютеиновой фазе менструального цикла. Показате-ли функционального состояния яичников женщин контрольной группы (ректальная температура, КПИ, симптом «зрачка») находились в пределах нормы. У 17% женщин наблюдалось бесплодие (первичное, вторичное). Женщины с вторичным эндокринным бесплодием страдали синдромом выраженных нейро-обменно-эндокринных нарушений (ожирение -11,5%, вирильный синдром - 20%). Гормональный фон больных репродуктивного возраста представлены в таблице1.

Примечание: п - число обследованных лиц; р - коэффициент достоверности.

Таблица 1. Содержание гонадотропинов, эстрадиола,  тестостерона,  пролактина у бпльных с миомой матки репродуктивного возраста (лютеиновая фаза) 

У женщин данной группы отмечалось повышение концентрации ФСГ и эстрадиола. При этом со-держание эстрадиола более чем в 3 раза превышало концентрацию последнего у здоровых женщин. Как видно из таблицы 1, отношение ЛГ/ФСГ у женщин с миомой матки составило 0,7 (в контрольной группе - 1,9), что свидетельствует о преимущественном повышении концентрации ФСГ и относительной не-достаточности ЛГ, на фоне усиления секреции обоих гонадотропинов. Именно усиленная стимуляция функции яичников посредством ФСГ сопровождается достоверным повышением концентрации эстрадиола в плазме крови. Клинически эти явления проявляются неполноценной овуляцией с недостаточностью жёлтого тела в виде неполноценной секреции, что, в свою очередь, не может не отразиться на состоянии эндометрия. Анализируя данные таблицы 1,можно увидеть, что концентрация тестостерона и пролактина существенно не отличаются от данных контрольной группы.

В литературе имеются относительно немного-численные и к тому же противоречивые сведения о состоянии яичников при миоме матки. В частности, отмечается весьма широкий диапазон частоты выявления мелкокистозных изменений яичников -от 11% до 100%. К сожалению, мы не встретили детальной систематизации гистологических изменений яичников при миоме матки. В этой связи нами был проведен анализ результатов гистологического исследования яичников, удаленных при ампутации или экстирпации матки по поводу миомы у 220 пациенток репродуктивного возраста (табл. 2).

Таблица 2. Гистоструктурные изменения яичников пациенток репродуктивного возраста при миоме матки

Как видно из данных, приведённых в таблице 2,у 34,5% больных наблюдалась гиперплазия и лютеинизация гранулезы и/или тека-клеток кистозно- атрезирующихся фолликулов (рис.1А). На этом фоне весьма часто (у 39,7% пациенток) развивался очаговый текоматоз (рис.1Б,В). Кроме того, в 32,9% случаев наблюдалась также очаговая стромальная

А                                                    Б 

В                                          Г

Д                                      Е

Рис.1. А. Гиперплазия лютеинизация гранулезы и/ или тека-клеток кистозно-атрезирующихся фолликулов; Б. Очаговый текоматоз с лютеинизацией; В. Накопление липидов в тека-лютеиновых клетках; Г. Очаговая стромальная гиперплазия; Д. Кисты жёлтого тела; Е. Пролиферация тека-лютеиновых клеток жёлтого тела в репродуктивном возрасте.

Рис.2 А. Аденофиброма с функционирующей стромои; Б. Аденофиброма с нефункционирующей стромой.

гиперплазия (рис.1Г). Частой находкой оказались кисты жёлтого тела (38,2%), а также пролиферация тека-лютеиновых клеток жёлтого тела (рис.1Д,Е).

Следовательно, имеющаяся картина анатомической перестройки яичников и представляет собой тот морфологический субстрат, который является ответственным за усиленную секрецию эстрогенов и прогестерона. Опухоли и опухолеподобные процес-сы (серозная цистаденома, аденофиброма и эндометриоз) яичников в репродуктивном возрасте встреча-лись редко. Из числа указанных опухолей яичников, гормонально-активной является аденофиброма с функционирующей стромой (рис.2).

Результаты и обсуждение.

Таким образом, при миоме матки у 100% паци-енток репродуктивного возраста наблюдается пере-стройка яичников, свидетельствующая об их повышенной гормональной активности. Это обстоятель-ство подтверждается результатами исследования гормонального фона у пациенток данной возрастной группы, страдающих миомой матки. Повышенная гормональная активность яичников, в частности, эстроген-продуцирующая функция, нашла своё отражение и в результатах исследования морфофункционального состояния эндометрия (табл. 3).

Таблица 3. Комбинация миомы матки с иной внутри- маточной патологией невоспалительного генеза у паци-енток репродуктивного возраста

В группу гиперпластических процессов эндометрия нами включены активная и покоящаяся формы железистой гиперплазии эндометрия, а также поли-пы эндометрия - гиперпластические железистые ба-зального типа и железисто-фиброзные. Примерно в половине случаев (44,2%) с миомой матки комбини-ровались гиперпластические процессы эндометрия (включая сочетание с внутренним эндометриозом). Гипопластические изменения эндометрия в данной возрастной группе встречались значительно реже (12,8%), причем они наиболее часто обнаруживались при субмукозной локализации узлов либо при наличии массивных интерстициальных, сильно деформирующих и сдавливающих полость матки. В 30,1% наблюдений миома сочеталась с внутренним эндометриозом разной степени выраженности - от нерезко выраженного (I) до резко выраженного (IV). Преобладающей формой был нерезко и умеренно выраженный внутренний эндометриоз. В ряде случаев отмечалось формирование разного размера эндо- метриоидных кист, расположенных в толще стенки матки. Кроме того, в единичных наблюдениях обна-руживались множественные эндометриоидные гете- ротопии в ткани миоматозных узлов.

Особого внимания заслуживает комбинация миомы матки с хроническими воспалительными за-болеваниями органов таза. При этом, если в литера-туре имеются в основном совпадающие сведения о частоте хронического сальпингита или сальпингоофорита, у данного контингента больных, то в отношении хронического эндометрита данные весьма противоречивые - от его полного исключения при миоме, до высокой частоты хронического эндоме-трита. В этой связи нами было обращено внимание на наличие воспалительных заболеваний органов таза у пациенток репродуктивного возраста, страдающих миомой матки (табл.4).

Таблица 4. Миома матки и хронические воспалительные заболевания органов таза у пациенток репродуктивного

возраста

Как видно из данных, приведенных в таблице, чаще всего миоме матки сопутствует хронический воспалительный процесс в придатках матки с одно- или двусторонней локализацией (73,0%). Весьма частой находкой (52,2%) оказался хронический эндометрит, который был обнаружен как в изолирован-ной форме, так и в сочетании с гиперпластическими процессами и гипопластическим эндометрием. При этом вовсе не обязательным условием являлась суб- мукозная локализация миоматозного узла. В связи с расположением узлов миомы матки и наличием хро-нического воспалительного процесса не прослежи-валось определённой закономерности. Исключение составляли субмукозные узлы, особенно крупных размеров, которые заполняли полость матки, вызывая атрофические (гипопластические) изменения эндометрия.

Заключение.

Наличие миоматозных узлов в результате сдав-ления окружающих тканей нарушает гемодинамику в тканях матки с ухудшением их питания. Это касает-ся, в частности, эндометрия. В результате нарушения питания происходит ослабление барьерных функций эндометрия с последующим развитием в нём воспалительного процесса. Хронический эндометрит, в том числе комбинированный с гиперпластическими процессами эндометрия, гипопластическим эндометрием, внутренним эндометриозом и разными их сочетаниями, нами был обнаружен более чем у половины (52,2%) больных с миомой матки. Кроме того, при миоме в 73% случаев развивается хроническое воспаление придатков - одно- или двусторонний сальпингит, реже сальпингоофорит. Периметрит и спаечный процесс в малом тазу выявлены у 9,2% пациенток, страдающих миомой матки. То есть миома матки тесным образом связана с проблемой хровоспалительных заболеваний органов таза. 

Список литературы

1. Бреусенко В.Г. Гиперпластические процессы эндометрия. Лекции. М., 1991. 62 с.
2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М. Мед. информ.1988. 786 с.
3. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И.
4. Оперативная гинекология. М., 2004. 201 с.
5. Agorastos T, Bontis J, Vakiani A, Vavilis D, Constantinid- is T. Gynecol Oncol. 1997 Apr;65(1):102-14.
6. Dobrotina AF, Sukhova MIu. Sov Med. 1988;(5):16-8. Fox H. Eur. Monopause J. 1995; 2 (4): 10-12. 

Вопросы, ответы, комментарии