Тактика диагностики и лечения инфекции верхних и нижних дыхательных путеи у новорожденных в отделении интенсивной терапии

Актуальность темы. Болезни органов дыхания — одна из наиболее актуальных постнатальных проблем в педиатрии. К сожалению, распространенность бронхолегочной патологии у детей, не только не уменьшается, но, наоборот, увеличивается, осо-бенно в постнатальном периоде [3]. Наиболее частыми формами инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных, по литературным данным, являются: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевых путей, а также кожи и глаз [4,8,9]. Так, в исследовании [4] частота инфекции кровотока составила 52,6%, инфекции нижних дыхательных путей - 12,9%, инфекции уха, горла и носа -8,6% и инфекции мочевыделительной системы -8,6%. В исследовании Mireya U.A. et al.[7], наиболее частой формой клинической манифестации ВБИ были бактериемия (59%) и конъюнктивит (20%). Следует отметить, что в последнее десятилетие особенно участились случаи заболевания пневмонией у новорожденных, а также наблюдается рост числа нагноительных форм воспалительных заболеваний лег-ких [2,3]. Такое утяжеление течения бронхолегочной патологии можно связать с целым рядом сопутствующих проблем, в том числе с имеющимися очагами инфекции в других, в частности, в ЛОР-органах. По данным различных авторов, неспецифические заболевания легких (НЗЛ) в 49-71% случаев сопровождаются ЛОР-патологией [1,2]. Немаловажное значение в возникновении очагов инфекции в легких и при-даточных пазухах носа имеет возросшая резистент-ность микроорганизмов к антибиотикам, увеличение числа случаев микст-инфекции, а также неблагоприятная экологическая обстановка [6].

Вряд ли можно предполагать, что вышеперечисленные факторы воздействуют только на состояние нижнего отдела дыхательных путей, а верхняя часть респираторного тракта, то есть ЛОР-органы, остается незатронутой. Хотя довольно часто встречаются изолированные поражения бронхолегочного тракта, но, как правило, поражение легких у новорожденных (в частности пневмония) сопровождаются в большей или меньшей степени выраженными изменениями со стороны верхних дыхательных путей (ВДП). По данным некоторых авторов, в большинстве случаев в ЛОР-патологии и пневмонии в ОРИТ новорожденных имеют полимикробную этиологию. Возбудителями наиболее часто являются аэробные Gr(-), такие как, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa и Gr(+) кокки (Staphylococcus aureus) [5,9].

Целью данного исследования является изучение микробного фона инфекций верхних и нижних дыхательных путей, определение спектра их чувствительности к антимикробным препаратам и разработка тактики диагностики и лечения этих инфекций.

Материал и методы исследования

Нами былы обследованы 740 новорожденных в возрасте от 0 до 35 дней, последовательно посту-пивших в ОРИТ новорожденных центра реанимации новорожденных Университетской клинической боль-ницы N3 за период с декабря 2004 по май 2008 гг. Возраст новорожденных колебался в пределах от 0 до 35 дней и в среднем составлял 3,9 дней (стандартное отклонение (СО) 5,9). Из обследованных новорож-денных 64,7% (n = 479) были мужского пола, 35,3% (n = 261) - женского. Забор материала из передних отделов носовой полости осуществляли одним стерильным ватным тампоном из обеих половин носа. Для первичного посева предпочтение отдавалось ЖСА. Забор проб из зева проводили с помощью су-хого стерильного тампона, а для посева использовали кровяной агар, среду Сабуро и ЖСА. Посев мокроты, взятой от больных, высеивался на кровяной, шоколадный агар, среду Сабуро и ЖСА. Для выделения стафилококков посев производился непосредственно на чашку Петри с желточно - солевым агаром (ЖСА). Для выявления бактерий группы кишечных палочек и синегнойной палочки производили посев на среду обогащения, для чего тампон погружали в 10-20% желчный бульон или среду Кесслера. Через сутки инкубирования при 37^oС пересевали на среду Эндо. Исследования на антибиотикочувствительность проводили диско-диффузионным методом, при котором в качестве носителя антибиотика использовали бумажный диск (фирма ‘’Himedia’’, India и “Abtek”, UK). Результаты учитывали по диаметру зоны задержки роста в мм.

Результаты исследования

Основными факторами риска, наиболее часто упоминающимися в различных публикациях, являются низкий вес при рождении, малый гестационный возраст, проведение механической вентиляции, использование антибиотиков, кортикостероидов. Средний вес обследованных новорожденных составлял 2407 ± 800г. Процент новорожденных с массой тела менее 1000г. при рождении составлял 3,5%, от 1001г. до 1500г. - 13,2%, от 1501г. до 2000г. - 19,8%, от 2001г. до 2500г. - 18% и с массой тела более 2501г. при рождении - 45,5%. Средний гестационный возраст ново-рожденных составлял 35,8 ± 3,9 недель. Процент но-ворожденных, родившихся в возрасте гестации менее 28 недель, составлял 5%, в возрасте гестации от 29 до 32 недель - 17,8%, в возрасте гестации от 33 до 37 недель - 33,2% и в возрасте гестации более 37 недель -44%. У 68,1% обследованных новорожденных диа-гноз при поступлении включал ту или иную инфек-ционную нозологию. С внутриутробной инфекцией поступили 58,9% новорожденных, с пневмонией - 6,5%, с ЛОР патологией - 5,3%, с инфекцией кожных покровов - 0,1%, с гнойным омфалитом - 0,3%, с конъюнктивитом - 0,4%. У 0,4% новорожденных при поступлении был констатирован менингит, у 0,9% - сепсис и у 2,3% - септический шок. С внутриутробной гипоксией были госпитализированы в стационар 0,9% новорожденных, с внутриутробной асфиксией -3,1%, с апноэ - 6,6%. У 6,8% обследованных детей были выявлены врожденные пороки развития, у 7,7% -врожденные пороки сердца. Дыхательная недоста-точность различной степени выраженности при по-ступлении в ОРИТ была констатирована у 75,9% но-ворожденных. Гипоксическое поражение ЦНС было диагностировано у 35,4% поступивших в стационар новорожденных, родовая травма - 1,8%. Гемолитической болезнью страдали 6,5%, полицитемией -0,3%, острой почечной недостаточностью - 0,3% детей. В состоянии геморрагического шока в стационар поступили 0,1% новорожденных, в состоянии гиповолемического шока -1,9%.

У 346 новорожденных с ВБИ были взяты 1022 посевов, из которых положительный ответ был по-лучен в 61,4% (n = 627) случаев, отрицательный - в 38,6% (n = 395), при этом однократно посев был взят у всех пациентов с НИ, два посева у 96,8% (n = 335) пациентов, три посева - у 66,5% (n = 230), четыре по-сева - у 18,8% (n = 65), пять посевов - у 8,4% (n = 29), шесть посевов - у 3,5% (n = 12) и семь посевов всего лишь у 1,4% (n = 5). Наиболее часто из бронхов высевались различные виды грамположительных кокков, в основном стрептококков (негемолитический, гемолитический, зеленящий пневмококк), реже- непатогенные нейсерии, в единичных случаях - стафилококки, что в основном соотносится с данными различных отечественных и зарубежных исследователей. Та же флора обнаруживалась при микробиологическом исследовании отделяемого из полости носа.

При инфекции ЛОР органов и пневмонии, также наиболее часто высеивалась смешанная микрофлора 47,4% (n = 36). Вторым по частоте встречаемости микроорганизмом при НИ ЛОР органов и нижних дыхательных путей оказалась Pseudomonas, которая была изолирована из мокроты в 18,4% (n = 14) случаев. Далее, по частоте высеиваемости, были энтеробактерии, которые были изолированы в 9,2% (n = 7) случаев, Escherichia coli - в 10,5% (n = 8), Streptococcus - в 7,9% (n = 6), КЗНС - в 5,3% (n = 4), Staphylococcus aureus - в 1,3% (n = 1). Proteus Mirabilis и Candida не высеивались у пациентов с пневмонией. Полученные данные микробиологического исследования свидетельствуют о большой вероятности взаимного инфицирования верхних и нижних дыхательных путей при наличии хронического очага инфекции в легких или ЛОР-органах. Среди изолированных микроорганизмов наиболее часто высеянными патогенами оказались энтеробактерии, КЗНС, Pseudomonas, Escherichia coli и Staphylococcus aureus.

В связи с этим мы попытались изучить чувствительность этих микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам - цефтриаксону (роцефину), цефтазидиму и аугментину. Как пока-зали результаты исследования к цефтазидиму были чувствительны 59,4% (n = 193) микроорганизмов, из которых Staphylococcus aureus - в 68,8% (n = 11) случаев, КЗНС - в 60,4% (n = 84) случаев, Escherichia coli -в 58,3% (n = 28), Pseudomonas - в 54,8% (n = 23) и энтеробактерии - в 58,8% (n = 47). К роцефину были чувствительны 25,8% (n = 84) микроорганизмов, из которых Staphylococcus aureus - в 37,5% (n = 6) случаев, КЗНС - в 25,2% (n = 35), Escherichia coli - в 29,2% (n = 14), Pseudomonas - в 33,3% (n = 14) и энтеробактерии - в 18,8% (n = 15) случаев. И наконец, к аугментину были чувствительны 23,7% (n = 77) микроорганизмов, из которых Staphylococcus aureus - в 31,3% (n = 5) случаев, КЗНС - в 36,7% (n = 51), Escherichia coli - в 20,8% (n = 10), Pseudomonas - в 7,1% (n = 3) и энтеробактерии - в 10% (n = 8) случаев. Широкое распространение возбудителей инфекционных заболеваний, устойчивых к действию различных лекарственных препаратов, вследствие неупорядоченного использования антимикробных средств, приводит к неэффективному антибактериальному лечению больных с сочетанным поражением верхних и нижних духательных путей.

Таким образом результаты исследования позволяют рекомендовать:

• обязательное обследование всех новорожденных с НЗЛ ЛОР-врачом, независимо от наличия жалоб, с применением специальных оторино- ларингологических исследований (фобро-рино-фаринго-ларингоскопия, отоскопия, импедансная аудиометрия определение транспортной функции носа, при необходимости рентгенография придаточных пазух носа).
• использование антибиотиков второго поколения цефалоспоринового ряда в качестве препаратов антимикробной профилактики и терапии в ЛОР патологии и хронической пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. 

Список литературы

1. Баймуратова М.А. Микробиологическая диагностика и изучение некоторых вопросов морфогенеза неспецифических заболеваний легких. Авт.дис. канд.мед.наук. Алма-ата 1991,24с
2. Гарджимирзаев Г.А. Очаги инфекции верхних дыхательных путей и острая пневмония у детей. Вест. Оторинолар.1980.1.с. 16-20
3. Новиков В.И. Разработка системы диагностики и этапного лечения локализованных форм хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей. Авт. дис. канд. мед. наук. Пермь, 1991. 21с.
4. Bizzarro M.J., Raskind C., Baltimore R.S., Gallagher P.G.Seventy-Five Years of Neonatal Sepsis at Yale: 1928–2003, Pediatrics. 2005. 116. P. 595–602.
5. Craven D.E., Steger K.A. Nosocomial pneumonia in the intubated patient: new concepts on pathogenesis and prevention.Infect Dis Clin North Am.1989. 3. P.843–866.
6. Macfarlane J., Prewett J., Rose D., Gard P., Guion A., Cunningham R., Myint S. A prospective, case control study of the aetiologt of community acquired lower respiratory tract infections in adults who fail to improve sith initial ntibiotics. BMJ. 1997. Vol.315. .1206-1210.
7. Mireya U.A., Mart’ P.O., Xavier K.V., et al. Nosocomial infections in paediatric and neonatal intensive care units.Journal of Infection. 2007. 54. P. 212-220.
8. Nagata ., Brito A.S.J., Matsuo T. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit: Incidence and risk factors.Infect Control. 2002. 30. P. 26-31.
9. Pickering L.K., Cleary T.G., Guerrant R.L. Microorganisms responsible for neonatal diarrhea Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 5th edition Philadelphia:WB Saunders. 2001. P. 1249-1326.

Вопросы, ответы, комментарии