Применение кожно-мышечного (tram) лоскута при реконструктивновосстановительных операциях груди после мастэктомии

Изменение формы и объема молочных желез субъективно или объективно может восприниматься женщиной как эстетический недостаток, а отсутствие груди - не только как физический недостаток, но и как тяжелая психоэмоциональная травма, приводящая к глубокой инвалидизации (особенно молодого возраста), нарушению их психо-социальной адаптации, чувству неполноценности, страху смерти, депрессии, исчезновению полового влечения, распаду семьи и другим отрицательным последствиям. Тканевой дефицит груди, приводящий к изменениям ее контуров, в большинстве случаев связан с хирургическими вмешательствами по поводу злокачественных новообразований молочной железы (различные виды мастэктомии), посттравматическими и постожоговыми дефицитами, при различных врожденных патологиях (амастия, мономастия, микромастия, синдром Поланда) и т.д. Доминирующими из вышеперечисленных причин отсутствия или частичного тканевого дефицита груди являются различные виды мастэктомии при злокачественных новообразованиях молочной железы, которые среди злокачественных новообразований у женщин занимают первое место по заболеваемости (29% всех случаев) и второе по смертности (первое - в возрасте до 55 лет) [1]. В странах СНГ в 2005 доля злокачественных заболеваний у женщин составила от 17-20% в России, Белорусии, Казахстане, Узбекистане [10]. По данным ОНЦ М3 РА рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди женского населения Армении. В нашей республике удельный вес РМЖ колеблется в пределах 12.013.2%, а в расчете на 100.000 женского населения показатель заболеваемости составляет 35.0-38.0 [2]. В то же время восстановление груди не препятствует проведению адьювантного лечения и динамическому наблюдению за больными с целью выявления рецидива [3,4].

Анализ основных тенденций развития онкологии убедительно показывает практическую потребность в использовании современных технологий пластической хирургии в общей схеме лечения онкологических больных (Саакян А.Б., 2005). В частности, хирургический метод развивается по пути реконструктивно-пластического устранения анатомо-функционального дефекта, возникшего при противо-опухолевом лечении или при других этиологиях. Реконструкция молочной железы стала неотъемлемой частью умения ослабить чувства пациентки к изме-нению физического состояния ее тела [5]. Бесспорна положительная роль реконструктивно-пластических операций в социально - психологической реабилитации женщин. Они решают проблему косметических последствий различной этиологии, значительно повышают качество жизни пациенток (Franchelli S. et al., 1995), позволяют снизить психологический стресс и восстановить имидж. При планировании реконструктивного этапа необходимо решать такие задачи, как: коррекция имеющихся рубцов, компенсация дефицита кожи, восстановление формы молочной железы, сосково-ареолярного комплекса, достижение симметрии молочных желез.

Лучшим пластическим материалом для восстановления тканевого дефекта груди являются кожно-мышечные лоскуты, так как они включают в себя достаточный объем мягких тканей, имеют природную мягкость, а созданная грудь приобретает естественный вид и хорошо эстетически воспринимается. В настоящее время при реконструкции груди с использованием собственных тканей используют в основном следующие виды кожно-мышечных лоскутов: лоскут с основанием на прямой(ых) мышце(ах) живота (TRAM-flap), свободный ректоабдоминальный лоскут (free TRAM-flap), свободный ректоабдоминальный лоскут на перфорантных ар-териях (DIEP-flap), лоскут из широчайшей мышцы спины (ТДЛ); ягодичный лоскут и т.д. При наличии небольшого размера здоровой груди и при тканесберегающей мастэктомии реконструкцию можно осуществлять с использованием торакодорзального ло-скута [11].

Несмотря на значительный прогресс в области пластической-реконструктивной хирургии, задача формирования заново формы и обьема молочной железы, а так же проблема заметных рубцов после реконструкции создают необходимость в дальней-шем совершенствовании подходов к восстановлению груди [6,7]. Сказанное свидетельствует о высокой актуальности темы исследования. В наших наблю-дениях отмечены некоторые аспекты использования собственных васкуляризированных тканей, связанные с выбором метода реконструкции, исходя из вида тканевого дефекта, возможностей аутотканей (донорских зон), операционной техники, постопера-ционных осложнений, удовлетворенности пациентов и т.д. (Блохин С.Н. и соавтр., 1996; Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е., 1996; Оленин В.П., 1996; Бурлаков А.С. и соавт., 1996; Обыденов С. А., Фраучи И.В., 1996; Боровиков А.М., и соавт., 1996; Саакян А.Б., Ягджян Г.В. и соавт., 2005). Существуют различные методики улучшения или увеличения кровоснабжения лоскута, включением дополнительных артериальных или венозных анастомозов из различных бассеинов (Оленин В.П., 1996; Conder M.A. et al., 1995). 

Материал и методы

За последние годы (с 1996г) в нашем центре (центр пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии) при Университетской клинической больнице 1, было произведено 28 реконструктивно-восстановительных операций по поводу различных тканевых дефицитов груди. В большинстве из случаев были пациенты с постмастэктомическими тка-невыми дефицитами. С целью замещения тканевого дефекта были использованы собственные ткани в виде различных лоскутов - TRAM (transverse rectus abdominis тшск)-лоскут в различных его модификациях (свободная аутотрансплантация; на питающей мышечной ножке; на перфорантных сосудах), лоскут из широчайшей мышцы спины (ТДЛ), ягодичный лоскут и т.д. Если кожно-жировой лоскут на ножке из широчайшей мышцы спины используется для частичного возмещения объема молочной железы по-сле органосохраняющей операции, при подкожной мастэктомии, постожоговых, посттравматических и некоторых врожденных мягкотканных дефицитах передне-боковой стенки груди (синдром Поланда), то TRAM лоскут в различных вариантах (на одной ножке, на двух ножках, деэпителизированный ло-скут, свободная пересадка, с дополнительным ми- крососудистым анастамозом) успешно используется не только в вышеперечисленных случаях, но и при их осложненных формах, при реконструкции полно-стью удаленной молочной железы, а так же при дву-сторонней реконструкции. Каждому виду аутотран-сплантации ТРАМ лоскута характерны свои преиму-щества и недостатки. Однако свободная пересадка, с наложением артериального и венозного анастомоза с сосудами бассеина подлопаточной артерии, исходя из нашего опыта и данных международной литературы ,на сегодняшний день можно считать наиболее благоприятным с точки зрения сохранения объема лоскута (минимализация краевых некрозов). Тем не менее и этот метод имеет свои недостатки. В этом направлении нами продолжаются исследования на основании имеющегося материала (рис.1,2).

Заключение

Перспективное направление реконструкции груди - улучшение результатов хирургического вос-становления груди с использованием собственных тканей после мастэктомии и при других тканевых де-фицитах с целью достижения эстетически благопри-ятного результата. Исходя из нашего опыта и данных международной литературы, TRAM лоскут в различ-ных вариантах успешно используется как в случаях с тканевым дефицитом малых обьемов, так и в осложненных формах, при реконструкции полностью удаленной молочной железы, а так же при двусторонней реконструкции. Большой объем мягких тканей хвата-ет и для заполнения подключичной и подмышечной массы. На современном этапе при тканевых дефици-тах больших объемов предпочтение следует отдать реконструкции груди TRAM лоскутами: в реципиентную зону переносится значительное количество тканей, что позволяет создать грудь в наибольшей степени соответствующей по форме и объему контрлатеральной, без применения эндопротезов. 

до	после

Рис.1 Реконструкция груди пересадкой свободного ТЯАМлоскута, с микрососудистым анастомозом

до	после

  Рис. 2 Реконструкция груди после мастэктомии транспозицией TRAM лоскута на питающей мышечной ножке

Список литературы

1. Б. Бокс, К. Рассел. Онкология молочной железы. 2008, с. 332-353.
2. Галстян А.М., ОванесбековаТ.Г., Костанян М.Д. Ж. Вестник Хирургии Армении, 2, 2004, с. 83-86.
3. Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П., Коптяе- ва И.В. В сб. “The First International Simpozium Plastik and Reconstructive Surgery in Oncology”, Moscow, 1997, с.135.
4. Бурлаков А.С., Грошев И.А. I межд. симпозиум «Пластическая реконструктивная хирургия в онкологии», Москва, 1997, с.153.
5. Mackay G.J., Bostwick J. Breast reconstruction. In Diseases of the Breast (Harris J.R. et al.). Lippinkott-Raven, Philadelphia, 1996, pp. 601-619.
6. Shiplay R.H., O`Donnel J.M., Bader K.F. Plast. Reconstr.Surg. 1997. Vol . 60 (3), P. 369.
7. Howrigan PJ. Reduction and augmentation mammoplasty.Obstet. Gynecol. Clin. North. Am.1994. 3. P. 539-549.
8. Саакян А.Б. Онкопластический подход в современной онкологии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 4, 2005, с. 83-84.
9. Franchelli S., Leone M.S., Berrino P. Plastic and Reconstructive Surgery, 95, 7, 1995), pp. 1213-1218.
10. Рагозина М.Р., Самойленко В.М, Федун А.А., Ходыревб С.А., Егоров Ю.С. Анналы пласт. реконс. и эстетич хирургии. с. 97-105, 2009.
11. Кузанов И.Е. Дзагнидзе Г., Кузанов А.И., Кузанов Е.И., Иоселиани Г.О. Межд. конгресс по пластической реконструктивной эстетической хирургии. Ереван, 2009, с.32. 

Вопросы, ответы, комментарии