Качество жизни при эпилепсии. Определение и методы количественной оценки. (Обзор литературы)

Введение 

Развитие современной медицины неизбежно поднимает вопрос не только о результате лечения, но и качестве жизни. Определение качества жизни (КЖ) представляет самостоятельную проблему. По определению A. Bowling - это собрание взаимодействующих объективных и субъективных измерений [19]. Под КЖ можно понимать всеобщее благосостояние и ежедневную активность индивидуума. Как приводит в своем обзоре один из основоположников данного направления современной эпилептологии Gus Baker (2001), существует множество других определений: эмоциональный ответ индивидуума на сложившуюся в его жизни ситуацию, или расхождение между ожиданиями и действительностью, или способность соответствовать персональным требованиям [5]. Неоднозначность проблемы в основном заключается в том, рассматривается ли КЖ в качестве ощущений, связанных с той или иной ситуацией в жизни, или же это есть спектр ожиданий индивидуума. Согласно современным общепринятым представлениям, КЖ - это широкое понятие, включающее в себя 5 основных сфер: экономические факторы, факторы окру-жающей среды, а также физическое, психическое и социальное здоровье.

В медицине широко используется понятие “качества жизни, связанного со здоровьем” (КЖСЗ) (от англ. health-related quality of life, HRQOL), которое включает в себя лишь последние 3 сферы из вышеуказанных пяти: физическое, психическое и социальное здоровье. Хотя эпилепсия и другие хронические заболевания существенно взаимосвязаны с экономическими аспектами и факторами окружающей среды, однако их не принято включать в понятие КЖСЗ. Следует отметить, что вопросы КЖ особенно важны в случае с хроническими заболеваниями, такими как эпилепсия, при которых психические и социальные проблемы выступают далеко за пределы обычного спектра симптомов заболевания [36]. Опыт показывает, что существует частая диссоциация между ожиданиями лечащего врача и пациента. Низкая корреляция между оценкой КЖ врачом и пациентом связаны с различными критериями оценки. Так, при эпилепсии, для врача основными критериями оценки исхода лечения традиционно являются частота приступов и побочные эффекты антиэпилептических препаратов (АЭП), а для пациента - количество факторов значительно больше. Именно здесь важную и дополняющую роль играют средства оценки КЖСЗ.

Исторически интерес влияния заболевания на КЖСЗ пациента возник в конце 1940-х годов после исследований Karnofsky, который впервые применил шкалу оценки КЖ у онкологических больных [58].

В последние десятилетия эта проблема привлекла пристальное внимание практически при всех хронических заболеваниях. Использование шкал оценки качества жизни стало все чаще встречающейся практикой в ходе клинических испытаний АЭП, неэкспериментальных изучений по исходу лечения, анализах полезности затрат и исследованиях по качеству ухода [39,77]. Количественное определение КЖСЗ, несмотря на актуальность самой концепции, все еще остается неполностью разрешенной проблемой. Пункты шкал (так называемых инструментов) КЖСЗ часто включаются исходя из мнения “экспертов-медиков”, в то время как по вопросу “что важнее?”необходимо придавать первостепенное значение мнению самих пациентов [39]. К другим ограничениям исследований по КЖСЗ являются: 1) недостаточно четкое определение понятия КЖСЗ и направленности исследований, 2) неспособность четкого разграничения общего качества жизни от КЖСЗ, 3) оценка чувствительности и информативности предлагаемых (валидация) опросников. Валидация опросников по КЖСЗ является особо важной проблемой, поскольку до сих пор не существует “золотых” стандартов. Часто валидация опросников основывается на медицинском исходе, чего в действительности КЖСЗ стремится избегать. При оценке КЖСЗ можно использовать шкалы оценки двух видов: 1) генерические (применяемые при всех заболеваниях) и 2) болезнеспецифические (применяемые в группе пациентов с конкретной патологией).

1. Генерическими шкалами оценивают ряд вопросов по общему функционированию и благосостоянию и могут быть оценены различные популяции пациентов. К часто используемым генерическим инструментам относятся RAND 36-Item Health Survey (коротко - SF-36), Sickness Impact Profile, и McMaster Health Index Questionnaire [46,16,74]. Генерические инструменты позволяют проводить сравнения между пациентами с различными заболеваниями. Однако они часто бывают недостаточно сенситивными к изменениям в конкретной области или же не могут отразить результаты терапевтических вмешательств. В частности, если генерический инструмент не оценивает некоторые специфические области КЖСЗ, то в случае их изменений по ходу исследований, положительных или отрицательных, перемены не будут зафиксированы.
2. В болезнеспецифические инструменты включаются пункты, необходимые для объяснения путей влияния данного заболевания на КЖСЗ. Подобная информация собирается из расспросов пациентов, из непрофессиональной медицинской литературы, мнений экспертов или комбинации всех указанных источников [39]. Болезнеспецифическими являются инструменты, которыми оцениваются наиболее важные для данной популяции больных области КЖСЗ. Но они также несовершенны, так как охватывают менее важные области и могут пропускать области, важные для других популяций пациентов. К ограничениям, связанным с болезнеспецифическими опросниками, относятся затраты на их создание и ограниченные возможности при сравнении результатов между двумя группами, исследованных с разными заболеваниями.

Наконец, генерическое ядро (общее КЖСЗ) может быть скомбинировано с болезнеспецифическими дополнениями, что дает возможность использовать преимущество обоих.

Эпилепсия: хроническое заболевание со специальными вопросами. Эпилепсия - это хроническое заболевание, распространенность которого составляет от 4 до 10 на 1000 населения [27,71]. Основным стремлением пациентов с эпилепсией является не только уменьшение симптомов, но и нормализация жизни (несмотря на проблемы возникающие из-за эпилепсии и ее лечения). Для большинства пациентов эти проблемы решаются достаточно успешно, однако если полностью контролировать симптомы эпилепсии не удается, ограничения ежедневной активности делают нормализацию качества жизни очень трудным или даже неразрешимым вопросом.

Специальные проблемы. Традиционно основными критериями оценки исхода у пациентов с эпилепсией являются частота приступов, их выраженность и последствия (травма вследствие приступа), а также побочные эффекты АЭП (седация, тошнота, тремор и др.). Однако такие клинические факторы, как наличие приступов и прием АЭП оцениваются совершенно неодинаково врачами и пациентами. С точки зрения врача “редкие” или “невыраженные” приступы и “редкие” и “переносимые” побочные эффекты часто расцениваются “приемлемыми”. С точки зрения же пациентов, подобные приступы и побочные эффекты могут быть “опасными” и “неприемлемыми”. Во многих случаях пациенты не могут адекватно выразить свои чувства врачу, или же врачи бывают нечувствительными к предъявляемым жалобам, которые не сходятся с их представлениями (седация на фоне “когнитивно доброкачественных” АЭП). В обоих случаях врач остается неосведомленным от-носительно проблем пациента. У пациентов с эпи-лепсией наблюдается большой процент психосоциальных проблем и психопатологии. С того момента, когда после двух доказанных спонтанных эпилептических приступов у пациента диагностируется эпилепсия, болезнь может вызвать серьезные проблемы с КЖСЗ в межприступном периоде. Длительная терапия, ежедневный и часто многократный прием АЭП и их побочные эффекты, влияющие на ежедневную активность пациента, приводят к огромным психо-логическим и социальным последствиям. Эпилепсия существенно ограничивает и даже меняет социальную активность, возможности получения образования, рабочего места и средств транспорта, которыми пользуется больной (лишение водительских прав). Эти ограничения могут существовать в действительности или восприниматься пациентами как таковые. Часто присоединяются опека со стороны родителей и общества, что приводит к снижению самооценки и появлению зависимости, стигме, дискриминации и ограничениям. Все это свидетельствует о том, что эпилепсию следует рассматривать со всех указанных позиций, исследуя социальные, психологические и поведенческие проблемы наравне с соматическими.

Физическое здоровье. Известно, что эпилепти-ческие приступы повышают риск получения травм - ушибов, ран, переломов и дислокаций костей, ожогов, утопления и смерти [51]. Поэтому вопрос медикаментозной профилактики приступов требует ежедневного приема АЭП. С другой стороны, это часто приводит к физическим (гиперплазия десен, седация, тошнота, диплопия, тремор, атаксия и гирсутизм) и психическим (нарушение памяти) побочным эффектам. Некоторые из перечисленных выражены незна-чительно, но присутствуют хронически [66].

Психологическое здоровье. Среди пациентов с эпилепсией наблюдается высокая распространенность определенных психических нарушений, например, депрессии и тревоги, а также когнитивных проблем - нарушения краткосрочной памяти и ам- нестической дисфазии. Потеря контроля над собой, внезапность наступления и возможность отрицательных последствий приступов, боязнь их возникновения на публике приводят к разнообразным психологическим нарушениям.

Социальное здоровье. Социальное клеймо (стигма) эпилепсии может быть парализующим. Пациенты чувствуют себя изолированными от общества, от своего обычного круга и занятий. Появляется ощущение, что они “другие”; возникает необходимость диспансеризации; есть вероятность отказа в работе или отторжения со стороны коллег. Некоторые боятся назначать свидания, избегают женитьбы (приступы во время близости, возможное понижение фертильности из-за АЭП), беременности (вероятность осложнений и врожденных дефектов) и материнства (опасность развития приступа, когда ребенок на руках). Среди взрослых больных эпилепсией высок процент безработных, что в свою очередь ограничивает финансовые и страховые возможности.

Мониторинг КЖСЗ и применяемые опросники (инструменты). При выборе пунктов, включаемых в опросник КЖСЗ, необходимо исходить из преследуемой цели. Так, результаты оценки влияния лечения у пациента с недавно диагностированной эпилепсией могут существенно отличаться от пациентов с хронической эпилепсией или готовящихся к хирургическому лечению. Как было указано, первоочередным критерием оценки эффективности проводимого лечения у больных эпилепсией являлась частота приступов. Поскольку по ходу первичных исследований была установлена большая роль прочих факторов, появилась необходимость более полноценного исследования данного вопроса.

В сообщении Комиссии по оценке исхода заболевания при эпилепсии отмечается, что клинические исследования необходимо проводить адекватно, используя соответствующие и клинически значимые критерии оценки исхода с целью достоверного установления эффективности подходящего вида терапии [6]. Комиссия не рекомендовала использовать частоту приступов в качестве единственного критерия для оценки эффективности лечения, но включить ее в более полный список, включающий тяжесть приступов, КЖ и побочные эффекты АЭП. Влияние частоты приступов и даже вида приступа на КЖСЗ остается неоспоримым фактом, однако имеется ряд свидетельств о не менее важной роли побочных эффектов АЭП [6,13,43]. Результаты исследований выявили, что среди пациентов с эпилепсией наблюдается большая встречаемость побочных эффектов АЭП. Для оценки их влияния было создано несколько специфических шкал: Adverse Event Profile, Hague Seizure Severity Scale и Hague Side Effects Scale, Side Effects and Life Satisfaction (SEALS), Liverpool Seizure Severity Scale и Liverpool Quality of Life Battery [7,25,75,14,23,40].

Давно замечено, что КЖСЗ играет большую роль в успешном лечении эпилепсии. Однако до половины 1990-х в этой области были проведены лишь единичные стандартизованные исследования. В настоящее время существует много инструментов для оценки КЖСЗ, некоторые из которых прошли тщательную оценку. Как уже было сказано выше, КЖСЗ представлено в виде 3-х основных доменов: физического здоровья, психического здоровья и социального здоровья. Эти показатели существенно ухудшаются при хронических заболеваниях, требующих длительного лечения.

1. В понятие физического здоровья входят повседневная активность, общее здоровье, боль, выносливость, а также такие свойственные эпилепсии специфические параметры, как частота приступов, степень их тяжести и побочные эффекты АЭП.
2. Психологическое здоровье подразумевает эмоциональное благополучие, психическое и эмо-циональное здоровье, самооценку и сохранную когнитивную функцию.
3. Социальное здоровье включает аспекты взаимоотношений с друзьями и внутри семьи, занятость и самостоятельность, адаптацию в обществе.

Ранние исследования у пациентов с эпилепсией показали значительное ухудшение КЖ и представлений о себе [26]. A. Jacoby, одна из пионеров в данной области, доказала, что ощущение стигмы может сохраниться даже при достижении хорошего контроля над припадками [56]. В дальнейшем было показано, что пациенты с эпилепсией часто страдают коморбидной психопатологией, в частности депрессивными и тревожными расстройствами [11]. При исследовании КЖ у детей, страдающих эпилепсией, были выявлены низкие показатели КЖСЗ, а также уровень КЖ более низкий, чем у детей страдающих другими хроническими заболеваниями, напр. сахарным диабетом или астмой [3,4,21,24,49]. Имеются сообщения о том, что уровень социальной и психологической дисфункции среди пациентов с эпилепсией связан с выраженностью самой болезни. Пациенты с активной эпилепсией имели худшие показатели КЖ [56]. С целью изучения степени реабилитации пациентов в обществе и оценки исхода хирургических и терапевтических методов лечения, было создано не меньше десятка различных общих и болезнеспецифических инструментов по КЖ при эпилепсии.

Наиболее распространенным опросником по общему КЖСЗ является генерический инструмент RAND SF-36 [82]. Он позволяет оценивать общие для всех популяций больных критерии качества жизни. Это облегчает сравнение показателей качества жизни между группами больных и контрольных участников исследований, а также между группами больных различными заболеваниями. Его чувствительность ограничена при оценке специфических для данной популяции параметров, однако его можно изпользо вать для оценки общих параметров и для сравнительных исследований. Опросник состоит из 8 основных доменов, относящихся к: физической функции, ограничениям из-за физического здоровья, ограничениям из-за эмоционального здоровья, утомляемости, эмоциональному благополучию, социальной активности, ощущению боли и общему здоровью.

Применительно к эпилепсии впервые его использовали Wagner и соавторы (1993), которые оценили общее КЖСЗ у 148 пациентов с эпилепсией по шкале SF-36 и получили по 6 из 8 доменов значительно более низкие показатели, чем в сравниваемой группе [81]. Распространению опросника SF-36 способствовала его широкая международная адаптация и валидация. Опросник переведен на множество языков, в том числе на армянский и русский при участии Center for Health Services Research and Development Американского Университета Армении (Copyright 2001) [68]. Благодаря данной адаптации мы имели возможность использовать этот инструмент в предварительных оценках КЖСЗ у больных эпилепсией в Армении. Наши данные также показали низкие общие показатели КЖСЗ, как и низкие практически по всем отдельным доменам. Наиболее выраженное понижение наблюдалось по эмоциональному состоянию, что коррелировало с выраженностью депрессии в исследованной группе (43% умеренно-выраженной депрессии по шкале оценки депрессии Гамильтона) [60]. Это соответствовало нашим прежним данным по применению локального опросника по оценке КЖ Arm-QOLIE-Pro, которые свидетельствовали об ущербности психологической, эмоциональной и социальной сфер здоровья [59].

Тем не менее, для лучшего понимания нару-шений показателей КЖСЗ у конкретной популяции больных (в данном случае больных эпилепсией), рекомендуется использовать болезнеспецифические опросники (Таблица 1).

Таблица1

Специфические инструменты КЖСЗ при эпилепсии

Адаптировано из Privitera et al., 2004 [72]

Наиболее широко применяемыми болезнеспе-цифическими инструментами являются опросники QOLIE (Quality of Life in Epilepsy). Самый объемный из них - QOLIE-89 - был разработан на базе генерического опросника RAND SF-36 (во всех указанных опросниках в названии представлено количество пунктов), к пунктам которого были добавлены вопросы, специфические для данной группы [37]. Более короткая версия данного опросника, QOLIE-31, была разработана путем сохранения только вопро-сов, наиболее важных при эпилепсии, и была успешно валидирована [32]. QOLIE-31 не содержит генерического ядра RAND SF-36, что ограничивает возможность сравнений с нормативными данными или с пациентами, страдающими другими патологиями. Дальнейшей модификацией из данной группы стал опросник QOLIE-10, который является скрининговым инструментом и не используется в клинических исследованиях [33]. Те же разработчики обратились к подростковой популяции, создав инструмент QO- LIE-AD-48 и валидировав его [35,38]. Было также создано несколько инструментов по КЖСЗ у детей с эпилепсией: Impact of Childhood illness scale, Children’s QOL in Epilepsy Survey, Child Epilepsy Questionnaire и Quality of Life in Pediatric Epilepsy Scale [2,50,73,83].

Ливерпульская группа, которую возглавляет пионер исследований в данной области Gus Baker с начала 1990-х параллельно разрабатывала опросники по КЖСЗ при эпилепсии [14]. Созданная ими Ливерпульская батарея опросников по КЖСЗ оценивает практически все области данной проблемы. В нее входят The Life Fulfillment Scale, оценивающая аспекты КЖ, связанные с удовлетворенностью жизнью, а также опросник NEWQOL - специально разработанный для оценки КЖСЗ у новодиагностированных пациентов с эпилепсией [1,12]. Одним из самых первых опросников в этой области стал инструмент The Epilepsy Surgery Inventory (ESI-55), разработанный B.Vickrey и соавторами (1992), и который включал генерическое ядро RAND SF-36, а также дополнительные пункты, оценивающие болезнеспецифические параметры при эпилепсии. Данный инструмент был специально создан для использования среди больных эпилепсией, прошедших хирургическое лечение [80]. В группе постхирургических пациентов с эпилепсией доказал свою эффективность все тот же опросник QOLIE-89. Согласно данным S. Spencer и соавторов (2007) в группе из 396 пациентов с эпилепсией КЖСЗ значительно улучшилось после резекционного хирургического лечения эпилепсии в течение 6 мес после операции и независимо от перемен в частоте приступов, а в дальнейшем показатели КЖСЗ коррелировали со свободным от клинических приступов состоянием [76].

Одним из полезных применений опросников КЖСЗ стали клинические испытания новых АЭП [9]. В последних клинических испытаниях АЭП стали чаще использовать болезнеспецифические инструменты для оценки КЖСЗ и их побочных эффектов. В частности, QOLIE-89 был использован при исследовании эффективности тиагабина у пациентов с рефрактерной эпилепсией [28,22]. QOLIE-31 и QOLIE- 10 были использованы при исследовании влияния леветирацетама на показатели КЖСЗ [30,34].

Процесс практического применения инструментов КЖСЗ в клинических испытаниях все еще развивается медленно. Большим стимулом послужило сообщение Комиссии по оценке исхода заболевания Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE), в котором ведущий специалист, Joyce Cramer, привел систематизированные рекомендации по разработке и внедрению в практику инструментов КЖСЗ [29]. В частности, Cramer вводит ограничения на их функции: “Инструменты КЖСЗ не являются диагностическими шкалами или шкалами оценки выраженности самого заболевания или его симптомов. Шкалы, которые оценивают только производительность, дезабилитацию, тревогу, депрессию, утомляемость, боль или другие симптомы не являются шкалами КЖСЗ”. Указывается, что использование батареи инструментов (Ливерпульской батареи КЖСЗ) привносит больше проблем, главная из которых - отсутствие общего подсчета баллов для всех опросников, включаемых в батарею. Также отмечается их объем, и необходимость в проведении большого количества статистических обработок. Оценка отдельных инструментов батареи не равнозначна валидации батареи, как единого целого. Обращаясь к свойствам инструментов, Cramer акцентирует важность четкой и достоверной информации по: 1) подсчету баллов, 2) достоверности опросников (используется коэффициент Крон- баха для описания корреляций между пунктами), 3) валидности опросника (определение того, что инструмент действительно оценивает то, что он должен оценивать) и наконец 4) реактивности и чувствительности к изменениям (способности инструмента выявлять перемены во времени или между группами).

Считается, что болезнеспецифические опросники более чувствительны к изменениям в конкретной популяции, чем общие, однако в этом вопросе до сих пор имеются противоречия, т.к. существенных сравнительных исследований между опросниками с целью выявления “золотого стандарта” не проводилось [18]. С осознанием важности адекватной оценки КЖСЗ, в последние годы было проведено и опубликовано несколько систематических обзоров и сравнительных исследований по проблеме использования опросников для оценки КЖСЗ при эпилепсии. M. Leone с соавторами (2005) провел детальный анализ используемых в данной области шкал для выявления наиболее достоверных инструментов. Они классифицировали опросники по валидности, спектру применения и специфичности доменов. Согласно их данным, первостепенной достоверности и следовательно инструментами первого выбора в исследованиях при эпилепсии являются те, которые соответствуют всем трем аспектам (ESI-55, QOLIE-89,QOLIE-31, Q0LIE-10 и Ливерпульская батарея). Однако, опросники соответствующие двум аспектам также могут применятся в определенных ситуациях (SF-36, SEALS и др.) [64]. Langfitt и соавторы (2006) показали явное превосходство болезнеспецифического опросника QOLIE-89, в сравнении с генерическими шкалами оценки [62].

Другим важным аспектом данной “технологии” является перевод, адаптация и валидация основных опросников по КЖСЗ на другие языки, т.н. межкуль- туральные адаптации. Все основные опросники, представленные выше, прошли этот процесс (QO- LIE-89, QOLIE-31 и др.) и с успехом применяются в неанглоязычных странах [15,69,78]. Однако, и здесь есть свои трудности. Прямой перевод на другой язык может привести к значительным искажениям, что может кардинально изменить смысл оригинала и сделать переведенный опросник несостоятельным. Решением этой проблемы стала процедура двойного прямого и обратного перевода опросника.

Определяющие факторы КЖСЗ при эпилепсии. Поскольку эпилепсия является хроническим заболеванием, характеризуемым повторяющимися, непредсказуемо возникающими приступами, можно предположить, что частота приступов и есть важнейший фактор, определяющий КЖСЗ. Пациенты с более частыми приступами должны иметь худшие показатели КЖСЗ. Некоторые ранние исследования подтвердили данное предположение [8]. Однако они не учитывали другие факторы, способные повлиять на показатели КЖСЗ: побочные эффекты АЭП и психопатологию. Другими исследованиями выявили, что только 100-процентная ликвидация эпилептических приступов (отсутствие каких-либо судорожных проявлений) улучшает показатели КЖСЗ. Более поздние исследования показали, что средняя месячная частота приступов не является достоверным действующим фактором по общему КЖСЗ [17,63].

Интересным оказалось, что существуют эпидемиологические различия. Так, российская группа по исследованию КЖСЗ при эпилепсии, во главе с проф. А.Б. Гехт, в исследованиях с использованием инструмента QOLIE-31 показала, что наиболее значимыми факторами, повлиявшими на КЖСЗ среди российских пациентов являлись частота приступов (достоверная связь) и длительность болезни (слабая связь) [45]. Если в общей популяции больных с эпилепсией данная ситуация недостаточно ясна, то в популяции пациентов с рефрактерной эпилепсией данные более достоверны. У пациентов с рефрактерной эпилепсией депрессия и побочные эффекты АЭП достоверно коррелируют с ухудшением по КЖСЗ, в то время как частота приступов не влияет. Следовательно, инте- риктальное (межприступное) состояние у пациентов с эпилепсией определяет уровень КЖСЗ больше, чем иктальное (приступное) состояние [20,44].

Влияние депрессии на КЖ больных эпилепсией. Известно, что именно депрессия является наиболее часто встречающимся (~30-50%) психическим нарушением при эпилепсии, и у больных эпилепсией встречается чаще, чем в общей популяции [47,48]. По нашим предварительным данным, полученным в результате опроса пациентов с эпилепсией, обращающихся в Армянский Републиканский Эпилептологический Центр, умеренная и выраженная депрессия по шкале Гамильтона выявлена у 35% пациентов [61]. В исследовании O’Donoghue (1999) показано, что у больных с неконтролируемой (рефрактерной) эпилепсией депрессия более выражена (33%), чем у больных с контролируемой эпилепсией (6%) [67].

Таким образом, учитывая большую распространенность депрессии среди больных эпилепсией необходимо было выявить ее роль и влияние на КЖСЗ.

В исследовании Perrine (1995) показано, что у 257 исследованных больных фактор настроения в наибольшей степени коррелировал с показателями качества жизни по шкалам QOLIE-89 и являлся наиболее сильным предиктором качества жизни после регрессионного анализа [70]. Gilliam с соавторами (1997) также показал, что статус настроения является наиболее сильным предиктором оценки пациентом состояния своего здоровья в группе 125 больных более года после операции на височной доле [41]. В другом исследовании Gilliam (2002) изучил основные показатели, ответственные за плохое качество жизни по опроснику QOLIE-89 у 194 взрослых пациентов с рефрактерной парциальной эпилепсией. Хотя частота приступов в среднем составляла в данной группе 9,7 приступов в месяц, автор не обнаружил какой-либо корреляции между видом или частотой приступов и общими баллами шкалы QOLIE-89. Единственными независимыми переменными, достоверно связанными с низкими показателями качества жизни по QO- LIE-89, оказались высокие показатели депрессии и нейротоксичность антиэпилептических препаратов (АЭП) [43].

В исследовании Cramer и соавторов (2003) также использовался опросник QOLIE-89 и несколько других шкал оценивавших психососциальные аспекты. Было установлено, что наибольшим влиянием на КЖСЗ обладает депрессивная симптоматика и опасение очередного приступа [31]. К подобным же выво-дам пришли Loring с соавторами (2004) [65]. Данная информация подтверждается и в недавнем исследовании Boylan и соавторов (2004), которые, используя опросник QOLIE-31 для оценки КЖ и шкалу Бека для оценки депрессии (Beck Depression Inventory - BDI) у пациентов с рефрактерной эпилепсией показали, что с плохими показателями КЖ коррелирует не частота приступов, а выраженность депрессии [20]. Самое последнее исследование по этому вопросу, известное нам, принадлежит Tracy и соавторам (2007). Их данные также подтверждают, что фактор настроения (в частности депрессия) серьезно влияет на общие и специфические аспекты КЖСЗ. При этом контроль над частотой припадков играет более ограниченную роль [79].

Стигма и КЖСЗ при эпилепсии. Еще одним важным вопросом при изучении КЖСЗ при эпилепсии является стигматизация из-за болезни. “Нежелательное отличие от окружающих” - такое простое и в то же время точное определение понятия стигмы приводит в своем недавнем обзоре Jacoby (2005) [55]. Степень негативного влияния стигмы на КЖ пациентов с эпилепсией задокументирована во многих исследованиях и в основном связана с контролем над припадками [10,53]. Так, Jakoby и соавторы (1996) показали линейную взаимосвязь между стигмой и КЖ у пациентов с эпилепсией, у которых приступы сохранялись в течение последних 2-х лет перед опросом [53].

Та же группа исследовала степень переживаемой стигмы у пациентов в начале заболевания и у пациентов в состоянии ремиссии [54,56,57]. Из недавно диагностированных пациентов примерно четверть сообщила об ощущениях стигматизации. Через два года наблюдения лишь десятая часть пациентов, у которых в дальнейшем приступов не наблюдалось, отмечала ощущение стигматизации, а у пациентов с продолжавшимися приступами она составила 45%. В противоположность этому, в группе пациентов с ремиссией, в течение последних двух лет только 14% сообщили о стигматизации, что было подтверждено минимальным ухудшением показателей КЖ в данной группе. Вышеуказанное свидетельствует, что стигматизация также является серьезным фактором, влияющим на КЖСЗ больных эпилепсией.

Заключение

КЖ, наряду с частотой приступов и побочными эффектами используемых АЭП, является одним из самых главных критериев оценки эффективности лечения при эпилепсии.

Среди факторов, серьезно влияющих на КЖСЗ, депрессия играет одну из ведущих ролей. Она может серьезно ухудшать показатели КЖ, несмотря на бла- гоприяную ситуацию по другим параметрам.

С целью количественной оценки КЖСЗ создано и валидировано много опросников, некоторые из которых могут служить достоверным средством оценки показателей КЖСЗ при эпилепсии. С созданием болезнеспецифических опросников по КЖСЗ у пациентов с эпилепсией стали лучше выявляться нежелательные физические и психосоциальные эффекты этого заболевания. Современная эпилептология широко использует существующие инструменты в практике.

Для достижения нового качественного уровня в исследованиях в данной области необходимо выработать “золотой стандарт”, применять опросники не столько с целью одномоментной оценки КЖ у пациентов, сколько для широкого внедрения в рутинную врачебную практику и применения в исследованиях эффективности и исхода различных видов лечения. 

Список литературы

1. Abetz L, Jacoby A, Baker GA, McNulty P. Epilepsia 2000;41:1119-28.
2. Arunkumar G, Wyllie E, Kotagal P, Ong HT, Gilliam F.Epilepsia 2000;41:1474-84.
3. Austin JK, Huster GA, Dunn DW, Risinger MW. Epilepsia 1996;37:1228-38.
4. Austin JK, Smith MS, Risinger MW, McNelis AM. Epilepsia 1994;35:608-15.
5. Baker G. Epilepsia 2001;42(Suppl.3):66-69
6. Baker GA, Camfield C, Camfield P, et al.Epilepsia 1998;39:213-31.
7. Baker GA, Frances P, Middleton E.+Epilepsia 1994;35:80.
8. Baker GA, Gagnon D, McNulty P. Epilepsy Res 1998;30:231-40.
9. Baker GA, Hesdon B, Marson AG. Epilepsia 2000;41:1357-63.
10. Baker GA, Jacoby A, Buck D, et al. Epilepsia 1997; 38:353-62.
11. Baker GA, Jacoby A, Chadwick DW. Epilepsy Res 1996;25:29-39.
12. Baker GA, Jacoby A, Smith DF, Dewey ME, Chadwick DW. Epilepsia 1994;35:591-6.
13. Baker GA, Nashef L, van Hout BA. Epilepsia 1997;38 (Suppl. 1):S1-8.
14. Baker GA, Smith DF, Dewey M, Jacoby A, Chadwick DW. Epilepsy Res 1993;16:65-81.
15. Beghi E, Niero M, Roncalto M. Seizure 2005;14:452- 458.
16. Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. Med Care 1981;19:787-805
17. Birbeck GL, Hays RD, Cui X, Vickrey BG. Epilepsia 2002;43:535-8.
18. Birbeck GL, Kim S, Hays RD, Vickrey BG. Neurology 2000;54:1822-7.
19. Bowling A. Quality of Life. 2003 BMJ Books
20. Boylan LS, Flint LA, Labovitz DL, Jackson SC, Starner K, Devinsky O. Neurology 2004;62:258-61.
21. Boyle CA, Decoufle P, Yeargin-Allsopp M. Pediatrics 1994;93:399-403.
22. Breier JI, Fuchs KL, Brookshire BL, et al. Arch Neurol 1998;55:660-5.
23. Brown SW, Tomlinson L. Br J Clin Pract Symp Suppl 1982;18:147-9.
24. Brown SW. Seizure 1994;3(Suppl. A):11-5.
25. Carpay JA, Vermuelen J, Stroink H, et al. Epilepsia 1997;38:346-52.
26. Collings JA. Epilepsia 1990;31:418-26.
27. Cowan LD, Leviton A, Bodensteiner JB, Doherty L. Pea- diatr Perinat Epidemiol 1989;3:386-401.
28. Cramer J, Ryan J, Chang J, Sommerville K. Epilepsia 2001;42(Suppl. 3):70-5.
29. Cramer J. ILAE Report. Epilepsia 2002;43(9):1084- 1095.
30. Cramer JA, Arrigo C, Van Hammee G, Bromfield EB. Epilepsy Res 2000;41:29-38.
31. Cramer JA, Blum D, Reed M, Fanning K. Epilepsy Behav 2003;4:515-21.
32. Cramer JA, Perrine K, Devinsky O, Bryant-Comstock L, Meador K, Hermann B. Epilepsia 1998;39:81-8.
33. Cramer JA, Perrine K, Devinsky O, Meador K. Epilepsia 1996;37:577-82.
34. Cramer JA, Van Hammee G, for the N132 Study Group. Epilepsy Behav 2003;4:118-23.
35. Cramer JA, Westbrook LE, Devinsky O, Perrine K, Glass- man MB, Camfield C. Epilepsia 1999;40:1114-21.
36. Cramer JA. Neurol Clin 1994;12:1-13
37. Devinsky O, Vickrey BG, Cramer J, et al. Epilepsia 1995;36:1089-104.
38. Devinsky O, Westbrook L, Cramer J, Glassman M, Per- rine K, Camfield C. Epilepsia 1999;40:1715-20.
39. Gill TM, Feinstein AR. JAMA 1994;272:619-626
40. Gillham R, Baker G, Thompson P, et al. Epilepsy Res 1996;24:47-55.
41. Gilliam F, Kuzniecky R, Faught E, et al. Epilepsia 1997;38:233-6.
42. Gilliam F, Kuzniecky R, Meador K, et al. Neurology 1999;53:687-94.
43. Gilliam F. Neurology 2002;58:S9-S20.
44. Gilliam FG, Fessler AJ, Baker G, Vahle V, Carter J, Attar- ian H. Neurology 2004;62:23-7.
45. Guekht A, Mitrokhina T, Lebedeva A, Dzugaeva F, Mil- chakova L, Lokshina O, Feygina A, Gusev E. Seizure 2007;16:128-133
46. Haiss RD, Sherbourne C, Mazel E. Health Econ 1993;2:217-227
47. Harden CL, Goldstein MA. CNS Drugs 2002; 16:291- 302.
48. Hermann BP, Seidenberg M, Bell B. Epilepsia 2000; 41 (Suppl 2):S31-41.
49. Hoare P, Mann H, Dunn S. Qual Life Res 2000;9:637-44.
50. Hoare P, Russell M. Dev Med Child Neurol 1995;37:689-96.
51. Hoarsley V. Brain surgery. Br Med J 1986;2:670-674.
52. Jacoby A, Baker G, Smith D, Dewey M, Chadwick D. Epilepsy Res 1993;16:83-8.
53. Jacoby A, Baker GA, Steen N, Potts P. Chadwick D. Epi-lepsia 1996; 37: 148-61.
54. Jacoby A, Chadwick D, Doughty J. Epilepsia 2001; 42 (suppl 2): S9.
55. Jacoby A, Snape D, Baker G. Lancet Neurol 2005;4:171- 78
56. Jacoby A. Soc Sci Med 1992;34:657-66.
57. Jacoby A. Soc Sci Med 1994; 38: 269-74.
58. Karnofsky, Abelmann, Craver & Burchenal, 1948
59. Khachatryan S, Darbinyan V. Abstract book, 2nd Young Medics’ International Conference, Yerevan, 2003, 53
60. Khachatryan S, Manukyan T, Melikyan G, Darbinyan V. Abstract book of 2nd International Medical Congress of Armenia, June 28-30, 2007, Yerevan, Armenia, p. 111
61. Khachatryan S. Abstract book of 4th Young Medics’ In-ternational Conference, September 20-23, 2007, Yerevan, Armenia, p. 44
62. Langfitt J, Vickrey B, McDermott M, Messing S, Berg A, Spencer S, Sperling M, Bazil C, Shinnar S. Quality of Life Research 2006;15:899-914
63. Leidy NK, Elixhauser A, Vickrey B, Means E, Willian MK. Neurology 1999;53:162-6.
64. Leone M, Beghi E, Righini C, Apolone G, Mosconi P. Epi-lepsy Research 2005;66:23-44.
65. Loring D, Meador K, Lee G. Epilespy & Behavior 2004;5:976-980.
66. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF, et al. 1985 N Eng J Med 313:145-151
67. O’Donoghue MF, Goodridge DM, Redhead K, et al. Br J Gen Pract 1999;49:211-4.
68. Oksuzyan AK, Demirchyan A, Thompson ME. Abstract book, 2nd Young Medics’ International Conference, Yere-van, 2003, 53
69. Panayides S, Goldstein L, Mouratoglou V, Papacostas S. Epilepsy & Behavior 2004;5:367-379.
70. Perrine K, Hermann BP, Meador KJ, et al. Arch Neurol 1995;52:997-1003.
71. Placencia M, Sander JW, Roman M, et al. J Neurol Neuro- surg Psychiatry 1994;57:320-50.
72. Privitera M., Ficker D. Epilepsy & Behavior, 2004 ;5:841- 846.
73. Sabaz M, Cairns DR, Lawson JA, Nheu N, Bleasel AF, Bye AM. Epilepsia 2000;41:765-74.
74. Sackett DL, Chamber LW, McPherson AS et al. AMJ Public Health 1977;67:423-428
75. Smith DF, Baker GA, Dewey M, Jacoby A, Chadwick DW. Epilepsy Res 1991;9:231-41.
76. Spencer S, Berg A, Vickrey B, Sperling M, Bazil C, Haut J, Langfitt J, Walczak T, Devinsky O. Ann Neurol 2007;62:327-334
77. Spilker B. New York:Raven Press;1990
78. Stavem K, Bjornaes H, Lossius M. Epilepsia 2000;41(1):91-97.
79. Tracy J, Dechant V, Sperling M, Cho R, Glosser D. Neu-rology 2007;68:1101-1107.
80. Vickrey BG, Hays RD, Graber J, Rausch R, Engel Jr J, Brook RH. Med Care 1992;30:299-319.
81. Wagner AK, Bungay KM, Bromfield EB, Ehrenberg BL. Epilepsia 1993;34(Suppl 6):5.
82. Ware JE, Sherbourne CD. Med Care 1992;30:473-83
83. Wildrick D, Parker-Fisher S, Morales A. J Neurosci Nurs 1996;28:192-8. 

Вопросы, ответы, комментарии